2. Hipotiroidie – diag de lab si instrum. Diag diferential

Prin hipotiroidie se subînţelege un deficit cronic de HT la nivelul ţe­

suturilor organismului ca urmare a absenţei ori insuficienţei producţiei

acestora de către tiroidă şi care implică scăderea intensităţii proceselor

metabolice şi funcţiilor vitale ale organismului. Mai rar hipotiroidia poa­

e fi consecinţa scăderii fracţiunii libere în urma creşterii proteinelor de

ransport ori creşterii rezistenţei ţesuturilor periferice la HT. Pentru forma

severă de hipotiroidie se foloseşte termenul de mixedem.

Diagnosticul hipotiroidiei primare se stabileşte în baza anamnezei,

semnelor clinice - variate: Nou-născutul poate fi post-matu-

rat (peste 42 săptămâni), supraponderal, hipoterm cu edeme periferice, difi­

cultăţi de alăptare, icter prelungit etc. Ulterior apar constipaţia, hernia ombi­

licală, tegumente hipercarotinemice, vocea răguşită etc. Pe măsura înaintării

în vârstă, apar noi semne care traduc întârzierea în dezvoltarea psihomotorie.

Elementul major este întârzierea creşterii, vârstei osoase, maturării intelectua­

le şi sexuale, se instalează nanismul hipotiroidian dismorfic cu brahischelia

segmentului inferior, însoţit de un deficit intelectual până la idiotism.

Hipotiroidia latentă poate evolua sub diferite aspecte: de la forma sub-

clinică cu manifestări uşoare, practic neobservabile, până la absenţa totală

a oricărui semn clinic, fiind pusă în evidenţă doar prin profilul hormonal

, valorilor crescute ale TSH-lui şi scăzute ale T3 şi T, proba

de stimulare cu TSH negativă. Pentru determinarea cauzei, se face

examen ultrasonografic, dozarea anticorpilor, etc.

Diagnosticul diferenţial. Spre deosebire de hipotiroidia primară, în

cea de origine centrală edemele intracelulare sunt absente sau slab pronun­

ţate, TSH-ul scăzut, testul TSH - pozitiv, iar în cea de origine hipotalamică

este pozitiv testul cu tiroliberină.

în cazul acromegaliei, pielonefritei cronice, insuficienţei renale cro­

nice diagnosticul se confirmă prin dozarea STH-lui, datele radiologice,

explorarea funcţiei renale şi tiroidiene.

3. Sindr adrenogenital –forma virilizanta

Etiopatogenie. Din cauza deficitului parţial de 21 hidroxilază de pe cro­

mozomul 6, are loc blocarea transformării progesteron în DOC şi 17-OH,

progesteron în deoxicortizol.

Sinteza insuficientă de cortizol creşte nivelul de ACTH, provoacă hi-

perplazia corticosuprarenalelor şi hipersecreţie de androgeni cu virilizare.

Sinteza insuficientă de aldosteron condiţionează sindromul pierderii

de sare.

Diagnosticul. Este cea mai uşoară formă şi cea mai frecvent întâlnită

(cea 70%) din formele clinice ale sindroamelor adrenogenitale.

La fetiţe se înregistrează pseudohermafroditism feminin cu clitoris pe-

niform, labiile cu aspect scrotal, sinus urogenital, uter şi vagin rudimenta­

re. Ulterior amenoree, dismenoree, sterilitate, tip constituţional, pilozitate

şi voce de tip masculin.

La băieţi sunt prezente perturbări cu caractere izosexuale: stabilirea

precoce a caracterelor sexuale secundare, uneori cu criptorhidie, testicule

mici, malignizarea lor, sterilitate. Devreme se închid zonele de creştere a

oaselor, talia rămânând joasă.

Forma cu virilizare şi pierdere de sare

Etiopatogenie. Se înregistrează la insuficienţa totală de 21-hidroxilază,

fiind blocată evident şi sinteza de aldosteron.

Frecvenţa deficitului parţial de 21-hidroxilază formă

Diagnosticul. Este o formă severă cu virilizare prenatală a fetiţelor, sin­

drom de pierdere de sare, semne tipice de insuficienţă suprarenală severă

(deshidratare, hiponatriemie, hiperkaliemie, acidoză).

Tratamentul cu corticoizi administrat adecvat, precoce, deseori poate

restabili dezvoltarea fizică, sexuală, fertilitatea, normalizarea tensiunii

arteriale.

Diagnosticul de laborator al sindroamelor adrenogenitale

- La nou-născuţii cu organe genitale ambigue se determină cromatina

sexuală şi cariotipul.

- 17-KS urinari, hormonii şi metaboliţii lor din "amontele" deficitului

enzimatic crescuţi pot preciza forma etiopatogenică şi clinică a bolii

- Scade nivelul hormonilor şi a metaboliţilor din "aval".

- Ionograma cu dozările de Na, K seric certifică modificările steroido-

genezei pe linia mineralocorticoizilor.

- Proba de inhibiţie cu dexametazon scade excreţia de 17- KS cu peste

50% comparativ cu valoarea iniţial ridicată, minimalizând şi tabloul

clinic.

- Metodele imagistice confirmă hiperplazia suprarenalelor, tumoarea

suprarenală dobândită, hipoplazia aparatului genital, închiderea pre­

coce a cartilajelor de creştere.

- Diagnosticul prenatal include determinarea HLA - BW47 - în forma

cu pierdere de sare CYP 21B.

Investigarea în masă a nou-născuţilor include determinarea 17-OH hi-

droxiprogesteron într-o picătură de sânge din talpa copilului.

Diagnosticul diferenţial se face cu bolile asociate cu hermafroditism,

hirsutism, tulburări de pubertate:

- hermafroditism adevărat sau fals în caz de intersexualitate;

- hirsutism idiopatic (în majoritatea cazurilor);

- hirsutism din cauze ovariene: OPV, tumori androgeni-producătoare;

- hirsutism iatrogen: cu androgeni exogeni, steroizi anabolizanţi;

- pubertate precoce masculină adevărată cu gonade mature pubertar;

- pseudopubertate masculină din tumorile testiculare;

- hipoaldosteronism medicamentos indus de terapia îndelungată cu

heparină, indometacină, P-blocante, spironolacton, elipten, hloditan,

metopiron.

Tratamentul

Obiective şi metode de realizare

Blocarea sintezei crescute de androgeni se obţine prin administrarea

de glucocorticoizi: prednisolon, 5-10 mg/zi

Rehidratarea organismului se realizează prin administrarea de minera-

locorticoizi, în special administraţi copiilor cu sindromul pierderii de sare:

soluţie DOCA de 0,5% - 1 sau 2 ml/zi, i.m. sau fludrocortizon (ftorinef,

cortinej) per os, tablete a câte 0,1 sau 1 mg de 2-3 ori/zi, alimentaţie hi-

persalină.

Stimularea dezvoltării semnelor de maturizare sexuală din pubertate

în cazul deficitului de hormoni gonadali se obţine prin administrarea tera­

piei de substituţie cu androgeni sau estrogeni.

Corecţia chirurgicală a tractuluigenital se recomandă în primii ani de

viaţă, la compensarea bolii, după terapia cu glucocorticoizi timp de peste

un an. Se face mascarea clitorisului, plastia de vagin la fetiţele cu un ori­

ficiu perineal.

Dispensarizarea

Pentru a menţine starea relativ bună a sănătăţii, e nevoie de administra­

rea terapiei cu glucocorticoizi pe viaţă, periodic şi alte medicatii, dirijate

de endocrinolog.

De 2-4 ori/an se va consulta ginecologul, urologul, se va determina

excreţia cu urina a 17-KS, 17-OH progesteron şi alte investigaţii la ne­

cesitate.

Bilet 3

1. Prediabet, factori de risc şi depistarea precoce. Proba de toleranţa la glucoză. Indicaţii. Metodica efectuării şi aprecierea rezultatelor in alterarea glicemiei bazale, alterarea toleranţei la glucoză şi diabetul zaharat manifest.

2. Hipotiroidie – inspecţia gen, modificările organelor interne şi tratamentul.

3. Sindrom adrenogenital – forma cu pierdere de sare.

1. Prediabet, factori de risc si depistare precoce. Proba de toleranta la glucoza. Indicatii, metodica efectuarii si aprecierii rezultatelor in glicemia bazala, alterarea tolerantel la glucoza,si diabetu zaharat manifest.

Metodologia testului de toleranţă la glucoza:

• testul se efectuează dimineaţa (între h.7:30 şi h.10).

• repausul nocturn şi alimentar trebuie să fie de cel puţin 10 ore (se

poate consuma apă).

• cu trei zile înainte de efectuarea testului trebuie asigurat un aport de

hidraţi de carbon de cel puţin 15g.

• se recomandă abţinerea de la fumat înainte şi în timpul testului. • pe durata testului subiectul se va afla în poziţie şezând.

• se administrează 75g glucoza în 300 ml apă, care trebuie consumată

în cel mult 3 minute.

• recoltările de sânge venos se fac înaintea administrării glucozei şi

la 2 ore după (în recipiente cu un inhibitor al glucozei), iar dacă se

foloseşte sângele integral sau plasma venoasă, se va adăuga şi un anti-

coagulant (heparină).

• Valorile glicemiei din sângele venos integral sunt mai mici decât cele

din plasma venoasă, la aceeaşi unitate de volum (deoarece hematiile

conţin o mică cantitate de glucoza), iar glicemia din sângele capilar

este mai mare decât cea din sângele venos (din cauza faptului că la

nivelul capilarelor este extrasă o parte din glucoza).

Interpretarea testului oral de toleranţă la glucoza este bazat pe criterii

adoptate şi revăzute de OMS (1980, 1985, 1998). După aproape 2 decenii

de folosire a TTGO ca metodă de screening în diabet, s-au putut formula

câteva observaţii importante:

• numărul pacienţilor cu diabet zaharat de tip II nediagnosticaţi este, în

general, egal cu cel al celor diagnosticaţi.

• prevalenta scăderii toleranţei la glucoza este de 4-5 ori mai mare în

diabetul de tip I decât în diabetul de tip II şi creşte cu vârsta.

• întrucât metoda este relativ greoaie, costisitoare şi generatoare de

disconfort pentru subiecţi, nu poate fi aplicată pentru screening-ul în

masă (decât în studii epidemiologice).

• aproape 2/3 dintre pacienţii cu scăderea toleranţei la glucoza nu au

ajuns să facă diabet, cel puţin după o observaţie de 15-20 ani.

• TTGO are o reproductibilitate destul de mică şi o variaţie intraindivi-

duală considerabilă (aproximativ 30%).

Ţinând cont de cele expuse mai sus şi de alte date, un grup de experţi

ai Asociaţiei Americane de Diabet (ADA) şi un grup de experţi ai OMS au

propus înlocuirea TTGO, ca metodă de screening, cu glicemia bazală (ă

eun) (The expert Committee of the Diagnosis and Classification ofDia-

betes Mellitus of ADA, 1999); (Alberti K. G., Zimmet P. Z., for the WHO

consultation, WHO, 1998).

Testul de glicemie bazală are cel puţin două avantaje din punctul de

vedere al screening-ului: costuri mai mici şi productivitate mai mare (coe­

ficientul de variaţie intraindividuală este de 6,4%).Au fost propuse şi anumite criterii de interpretare a glicemiei bazale.

Drept indicaţii de examinare pentru diabet la persoane asimptoma-

tice cu ajutorul glicemiei bazale au fost stabilite anumite criterii, care

includ valoarea masei corporale, hipertensiunea arterială, macrosomia

fătului ere.

Indicaţiile screening-idui pentru diabet la persoanele asimptomatice,

cu ajutorul glicemiei bazale (ADA, 1999):

• toţi subiecţii ce au atins vârsta de 45 de ani şi mai în vârstă. Se va

repeta la intervale de 3 ani.

• testarea se va face la vârste sub 45 de ani şi se va repeta la intervale

mai scurte în caz de:

- persoane cu IMC > 27 kg/m2

;

- persoane care au rude ce suferă de diabet.

Screening-ul pentru diabetul gestaţional

• Incidenţa relativ mare a diabetului gestaţional (DG), morbiditatea

maternă infantilă înaltă generată de această boală şi eficienţa in­

tervenţiilor terapeutice instituite la timp constituie argumente în

favoarea screening-ului. în SUA screening-ul pentru DG continuă

încă să fie obligatoriu pentru toate femeile gravide. Conform reco­

mandărilor aceluiaşi grup de experţi ADA, el va deveni, probabil,

mai selectiv.

• La gravidele cu risc crescut de dezvoltare a diabetului zaharat, se re­

comandă să se efectueze TTGO în primul trimestru de sarcină, iar la

cele care au rezultate normale la prima testare, testul se va repeta între

săptămânile 24 şi 28 de sarcină.

• Gravidele care corespund unuia sau mai multor criterii enumerate în

continuare sunt considerate cu risc crescut:

- vârsta >25 ani;

- greutatea mai mare decât cea considerată normală

(luând în considerare vârsta sarcinii);

- grupurile etnice cu risc crescut;

- au rude de gradul 1 cu diabet.

Descriere termen medical:

Testul de toleranta la glucoza pe cale orala (TTGO) - se indica in urmatoarele situatii:

1. Cand laboratorul arata valori ale glicemiei a jeun intre 100 si 125 mg/dl;

2. La persoane cu risc diabetogen crescut, indiferent de valoarea glicemiei a jeun (ereditate diabetica certa, obezitate, femei care au nascut copii cu greutatea peste 4000 g);

3. Pentru diagnosticul DZ (Diabet Zaharat) gestational si in orice alta situatie ce ridica suspiciunea de DZ. TTGO se efectueaza si se interpreteaza dupa criterii OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii): - cu trei zile inainte de testare se indica o alimentatie cu cel putin 150 g de glucide (deci nu post sau cura de slabire). - TTGO se efectueaza dimineata, in repaus, dupa minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn).  - in ziua efectuarii TTGO, se recolteaza sange venos pe anticoagulant pentru dozarea glicemiei a jeun din plasma rezultata; imediat dupa aceasta subiectul va trebui sa ingere o solutie formata din 75 g de glucoza pulvis dizolvata in 300 ml de apa (concentratie 25%) in decurs de 5 minute. Dupa doua ore se repeta prelevarea de sange in acelasi mod. Dozarea glicemiei se face prin metoda enzimatica, cu glucozoxidaza. Interpretarea rezultatelor se face in functie de valoarea glicemiei la 2 ore: - glicemie <140 mg/dl = normal - glicemie 140-199 mg/dl = scaderea tolerantei la glucoza (STG) - glicemie ≥200 mg/dl = DZ. In prezent, se considera ca efectuarea TTGO nu aduce beneficii notabile fata de glicemia a jeun. Totusi, se considera ca este util la: 1. Orice individ in varsta de peste 45 de ani (cu repetare din 3 in 3 ani). 2. Subiecti cu risc crescut pentru DZ: a) persoane cu ereditate sigura la rude de gradul I; b) supraponderali si obezi; c) femei care au nascut copii macrosomi (≥4000 g la termenul de 9 luni) sau au fost diagnosticate cu diabet gestational; d) hipertensivi (≥140/90 mmHg); e) subiecti cu HDL ≤35 mg% si/sau trigliceride ≥250 mg%; f) pacienti cu STG sau MGB (modificarea glicemiei bazale - glicemie a jeun de 110-125 mg/dl) diagnosticati in prealabil. Prediabetul (toleranta alterata la glucoza, TAG) se caracterizeaza prin valori crescute ale zaharului (glicemiei) din sange, dar nu suficient de mari pentru a defini diabetul. La persoanele cu toleranta alterata la glucoza riscul de a evolua spre diabet in urmatorii ani este crescut. Majoritatea bolnavilor cu diabet zaharat de tip 2 prezinta un debut al bolii prin alterarea tolerantei la glucoza.

Cauza:

Prediabetul apare cand organismul raspunde inadecvat la secretia de insulina, neputand mentine nivelul glicemiei sanguine in limite normale. Glicemia este mai mare decat limita superioara admisa dar nu suficient de crescuta pentru a defini diabetul. Alimentele ingerate sunt transportate in sange sub forma de zahar (glucoza) catre toate celulele organismului care o utilizeaza pentru producerea de energie. In mod normal, pancreasul secreta o cantitate suficienta de insulina, care stimuleaza intrarea glucozei in celule. In cazul in care celulele organismului nu raspund la actiunea insulinei, situatie numita rezistenta periferica la actiunea insulinei, glucoza se acumuleaza la nivel sanguin (hiperglicemie). Acumularea glucozei in torentul sanguin determina aparitia starii de prediabet. In absenta tratamentului, toleranta alterata la glucoza se transforma in diabet zaharat de tip 2 (DZ tip 2) sau duce la aparitia unor complicatii grave la nivelul cordului si vaselor mari de sange, la producerea de accidente vasculare cerebrale sau la aparitia complicatiilor neurologice si renale.

Factorii de risc implicati in aparitia TAG sunt aceeasi cu cei ai DZ tip 2. Factorii de risc ce nu pot fi controlati sunt urmatorii: - istoric familial (rude de gradul unu: parinte, frate, sora) cu prediabet sau DZ tip 2 - varsta inaintata creste riscul aparitiei DZ tip 2 sau prediabetului; totusi numarul copiilor cu DZ tip 2 este in crestere, de obicei, acestia fiind obezi, sedentari si cu istoric familial pozitiv de DZ tip 2 - rasa si etnia - afroamericanii, hispanicii, amerindienii, americanii asiatici si populatia din insulele Oceanului Pacific au risc mai mare de a dezvolta DZ tip 2 fata de populatia caucaziana - istoric de DZ gestational sau femeile care au nascut un copil cu greutate mare la nastere (peste 4 kg) au risc crescut de a face prediabet sau DZ tip 2 - greutatea mica la nastere (sub 2,5 kg) predispune la aparitia DZ tip 2.

Factori de risc care pot fi evitati: - obezitatea - riscul de a face prediabet sau DZ tip 2 este direct proportional cu greutatea (indexul masei corporale, IMC). Persoanele cu grasimea abdominala (circumferinta) mai mare de 102 cm la barbati si 88 cm la femeie au risc mare de a face DZ tip 2, chiar daca IMC este in limite normale. In plus, un castig in greutate mai mare de 10 kg dupa varsta de 18 ani la femei si de 18 kg dupa varsta de 21 ani la barbati, creste riscul de aparitie a DZ tip 2 - sedentarismul - efectuarea exercitiilor fizice cu o frecventa mai mica de o data pe saptamana creste riscul de dezvoltare a DZ tip 2 de la 20% la 40%. Un studiu efectuat pe femeile sedentare care stau mult timp in fata televizorului, a aratat ca acestea au un risc mult mai mare de a dezvolta obezitate si DZ tip 2 - hipertensiune arteriala mai mare de 140/90 mmHg reprezinta un factor de risc important pentru prediabet si DZ tip 2 - LDL-colesterolul crescut: valori ale HDL-colesterolului (colesterolul "bun") mai mici decat 35 mm/dL sau nivelul trigliceridelor mai mare de 250 mg/L - dieta necorespunzatoare: bogata in zaharuri si saraca in fibre este un factor de risc pentru prediabet si DZ tip 2. Un studiu clinic realizat pe un lot de barbati care au consumat cantitati crescute de carne rosie, alimente bogate in grasimi, paine si cereale rafinate si dulciuri a arat ca acestia au risc crescut de a face DZ tip 2 comparativ cu cei care au avut o dieta bogata in legume, fructe, peste, carne de pasare si cereale integrale.AAA

Alti factori de risc asociati cu obezitatea si sedentarismul sunt: sindromul ovarelor polichistice (dezechilibrul hormonal care perturba ovulatia fiziologica) - sindromul metabolic (grup de anomalii metabolice). Persoanele diagnosticate cu prediabet trebuie sa isi mentina nivelul colesterolului in limite normale si tensiunea arteriala sub valorile de 140/90 mmHg pentru a preveni aparitia complicatiilor cardio-vasculare.

La indivizii sanatosi, dupa administrarea orala a unei cantitati mari de glucoza raspunsul insulinic apare rapid, atingand un maximum dupa circa 30-60 minute. Atunci cand exista o cantitate suficienta de insulina pentru a metaboliza glucoza administrata la inceputul testului, concentratiile de insulina revin la normal în aproximativ 3 ore. Eliberarea insuficienta de insulina sau rezistenta periferica la actiunile insulinei va determina o crestere semnificativa a glicemiei. Daca se obtin valori modificate pentru glicemia bazala (a jeun) sau postprandiala, acest test poate sustine sau infirma diagnosticul de diabet zaharat. Contraindicatiile testului: - testul nu trebuie efectuat la pacientii cu paralizie hipokaliemica periodica. De asemenea testul nu este indicat in caz de: - hiperglicemie bazala  >140 mg/dL la doua determinari; - valori ale glicemiei bazale constant normale; - valori ale glicemiei  postprandiale >200mg/dL la doua determinari; - diabet zaharat clinic manifest; - diabet secundar (ex. dupa administrare de hormoni). Reactii adverse: Unele persoane pot prezenta greata sau pot avea simptome vaso-vagale in cursul efectuarii testului.