3. Hiperparatiroidismul

Clasificarea hiperparatiroidismului

1. Hiperparatiroidism primar

Etiologie

1. Adenom (e) paratiroidian hipersecretant (frecvent).

2. Hiperplazia paratiroidiană difuză (1%).

3. Carcinomul paratiroidian (5%).

4. Neoplazia endocrină multiplă tip 1 (s-mul Verner).

5. Neoplazia endocrină multiplă tip 11 (s-mul Sippl).

Formele clinice

1. Visceropatică cu afectarea predominantă a rinichilor, aparatului di­

gestiv, sistemului nervos.

2. Osoasă.

3. Mixtă.

II. Hiperparatiroidism secundar

Secreţie excesivă de PTH stimulată de hipocalciemie, care poate

i de origine renală (tubulopatii, rahitismul renal), intestinală sau alte

cauze.

III. Hiperparatiroidism terţiar

Prezintă formarea de adenom(e) paratiroidian ca consecinţă a stimulării

ndelungate a paratiroidelor în hiperparatiroidismul secundar netratat.

IV. Pseudohiperparatiroiodism

Secreţie ectopica tumorală de PTH.

I. Hiperparatiriodismul primar (boala Recklinghausen, osteita

fibrochistică)

Este o afecţiune determinată de secreţia excesivă şi autonomă de

PTH de către una sau mai multe glande paratiroide, caracterizată prin

hipercalciemie, care conduce la modificări patologice în oase şi rinichi.

Boala predomină la femeile de toate vârstele, dar mai frecvent la cele

de 35 de ani.

Patogenie. Funcţionarea autonomă a unui adenom paratiroidian sau al

glandelor hiperplaziate face să se secrete cantităţi mari de PTH indepen­

dent de creşterea calciemiei. Excesul de PTH conduce la demineralizarea

atât a matriţei calcificate, cât şi a celei colagene cu mobilizarea Ca şi P in

sânge. Sărăcirea osului în Ca şi P determină restructurarea lui chistică, în­

locuirea ţesutului osos cu cel fibros, ceea ce duce la înmuierea, deformarea

şi fractura osului. La nivel renal, creşterea PTH inhibă reabsorbţia tubulară

a fosfaţilor şi sporeşte reabsorbţia calciului, care creşte şi mai mult calcie-

mia. Hipercalciemia micşorează excitabilitatea neuromusculară cu dezvol­

tarea hipotoniei musculare, si, depăşind pragul renal pentru Ca, conduce

la hipercalciurie cu inhibiţia efectului vasopresinei la nivelul tubilor renali

distali cu instalarea poliuriei şi polidipsiei. Concentraţia crescută de Ca în

sânge şi urină favorizează instalarea nefrocalculozei şi nefrocalcinozei cu

dezvoltarea patologiei renale severe.

Tabloul clinic. Debutul bolii este insiduos şi devine evident după ani de

evoluţie latentă. Bolnavii acuză astenie, fatigabilitate, depresie psihică şi

scădere în greutate. în perioada de stare, acuzele se accentuează şi pe acest

fundal apar semnele caracteristice bolii:

- osalgii difuze sau localizate mai ales la nivelul segmentelor supuse

presiunii (membrelor inferioare, pelvisului, rahisului);

- se clatină şi cad dinţii aparent sănătoşi;

- apar tumefieri osoase cu dimensiuni de la o alună pană la un pumn care

afectează oasele lungi, maxilarul, oasele late ale pelvisului, craniul;

- fracturi osoase care apar la solicitări minime, nu se manifesta zgomo­

tos pe fundalul unei dureri preexistente, evoluează lent cu calus vicios

şi frecvent cu pseudoartroze;

- bolnavii acuză inapetenţă, greţuri şi vărsături, dureri abdominale, con-

stipaţii, poliurie, polidipsie, scădere ponderală (10-15 kg timp de 3-6

luni), colice renale.

Examenul obiectiv. De obicei, nutriţie scăzută. Tegumentele sunt us­

cate, de culoare cenuşiu-pământie. Ca urmare a osteoporozei, la nivelul

coloanei vertebrale şi incurbaţiilor membrelor, se reduce talia, uneori până

la 15 - 20 cm. Mersul devine şchiopătat, apoi balansat, târât şi în final

bolnavul este incapabil să coboare din pat. Se determină cifoze, scolioze,

lordoze, deformaţii ale grilajului costal, tumefieri osoase de diferit volum

şi localizare, căluşuri vicioase, pseudoartroze. în prezenţa de chisturi, la

percuţia craniului se determină un sunet timpanic de "harbuz copt".

La nivelul sistemului cardiovasular: tahicardie sau bradicardie, tul­

burări de ritm, posibil stop cardiac. Hipercalciemia creşte sensibilitatea

miocardului la digitalice. ECG: segment ST scurtat şi consecutiv interval

Q-T redus.

Manifestări digestive: concomitent cu manifestările dispeptice, apar

dureri abdominale difuze, uneori melene prin ulcere gastrice sau duode­

nale, care se asociază frecvent, sunt recidivante şi evoluează cu o aciditate

foarte crescută. Se pot asocia pancreatita, pancreocalculoza şi pancreocal-

cinoza, colecistita calculoasă.

Manifestări renale: apar precoce şi sunt permanente. Dintre acestea

menţionăm poliuria hipostenurică, până la 5 1/24 ore, însoţită de poli­

dipsie; hipercalciemie prelungită care determină litiaza renală (76%

cazuri), uni- sau bilaterală, cu calculi de mărime diferită, mai carac­

teristici fiind cei coraliformi, care recidivează rapid după intervenţia

chirurgicală. Hipercalciemia induce şi leziuni renale ireversibile prin

depunerea de calciu în interstiţiul renal (nefrocalcinoză), care se obser­

vă radiologie la 10% din pacienţi, însă histologic este prezentă la toţi

pacienţii. în stările mai avansate, se dezvoltă insuficienţa renală cronică

cu prognostic nefavorabil.

Manifestări neuropsihice. Slăbiciune şi dureri în muşchii scheletali,

care apar precoce, scăderea reflexelor osteotendinoase. Scăderea memo­

riei, stări depresive, fobii, mai rar excitaţii.

Hiperparatiroidismul cronic poate lua o evoluţie acută cu dezvoltarea

crizei paratiroidiene. Are debut acut cu febră până la 40°, greţuri, vomă

incoercibilă, anorexie, dureri spastice abdominale, hipotonie musculară

severă, poliurie, apoi oligurie, anurie, posibil comă uremică, tromboză re­

nală. Brusc creşte nivelul calciemiei peste 3,49 - 3,99 mmol/1 care se aso­

ciază cu oboseală, letargie, confuzie, delirium, psihoze, stupor, comă.

La o creştere severă a calciemiei (>4,99 mmoli/1), se inhibă SNC cu scăderea

funcţiei centrilor respiratori şi vasomotori şi dezvoltarea şocului ireversi­

bil. Hipercalciemia severă se asociază cu hemoragii gastrointestinale se­

vere, tromboze ale arterelor magistrale, insuficienţa cardiovasculară acută,

edem sau infarct pulmonar.

Prognosticul este nefavorabil, circa 60% din bolnavi decedează.

Diagnostic de laborator

A. Precizarea hiperparatiroidismului:

1. Creşterea calciemiei este definitorie (>3,0 mmoli/1).

2. Creşterea calciuriei (N 200-240 mg/24 ore).

3. Hipofosfatemie evidentă.

4. Hiperfosfaturie.

5. Hidroxiprolina urinară permanent crescută.

6. Fosfatază alcalină crescută la pacienţii cu leziuni osoase semnifi­

cative.

7. Acidoză metabolică (hipercloremie).

8. Dozarea radioimunometrică (cu 2 anticorpi) a PTH este mult mai

informativă şi demonstrează valori anormal crescute pentru calcie-

mie (de 8-12 ori mai mari decât cele normale).

9. ECG: scurtarea intervalului O-T.

10. Analiza generală a urinei: reacţie alcalină, densitatea < 1005.

B. Vizualizarea paratiroidelor (examenul topografic):

1. Radiografia cervico-mediastinală +examen baritat evidenţiază depla­

sarea traheei, modificări esofagiene în caz de adenom cu dimensiuni

de 1-2 cm.

2. Ecografia şi tomografia computerizată localizează un adenom para­

tiroidian în 50% din cazuri. RMN pare a fi metoda cea mai specifică

şi sensibilă.

3. Scintigrafia de substracţie cu Thaliu-Techneţiu şi scintigrafia cu Se-

leniu-metionină au o specificitate mai mare decât CT în detecţia unei

tumori de paratiroidă, dar sunt mai puţin sensibile.

4. Cateterizarea venoasă selectivă cu dozarea PTH.

C. Explorări dinamice. Testul la glucocorticoizi. Se face pentru a

diferenţia hipercalciemia hiperparatiroidiană de hipercalciemiile de altă

origine. Se administreazăprednisolon 30 mg per os 5 zile cu determinarea

Ca plasmatic pană şi după probă. In mod normal, după administrarea glu-

cocorticoizilor calciemia scade. In hiperparatireodism aceasta nu antrenea­

ză nici o modificare.

D. Aspecte radiologice caracteristice:

- resorbţii subperiostale (falange proximale, porţiunea distală a clavi­

culelor);

- subţierea corticalei şi lărgirea canalului medular;

- pierderea laminei dure în jurul dinţilor;

- craniul are aspect fin granulos ca "mâncat de molii", ulterior "sare si

piper";

- pe fundalul osteoporozei apar chisturi unice sau multiple şi "tumori

brune", pot apare în cortexul subperiostal al oaselor lungi, în crestele

iliace;

- calculi unici sau multipli, frecvent coraliformi la nivelul rinichilor,

nefrocalcinoză.

Diagnosticul diferenţial reprezintă diagnosticul etiologic al hipercal-

ciemiei. Dacă PTH este crescut, atunci hiperparatiriodismul primar sau se­

cundar este cel mai probabil diagnostic. Pentru diferenţierea unei secreţii

paraneoplazice de PTH, se face cateterizarea selectivă cu dozare regională

a PTH, evidenţierea tumorii în afara paratiroidelor. Dacă PTH-ul este scă­

zut, diagnosticul de hiperparatiroidism este exclus.

Tratamentul hiperparatiroidismului primar

Obiectivele şi metodele de realizare

Obiective: restabilirea echilibrului fosfocalcic şi îndepărtarea cauzei,

prevenirea fracturilor şi a complicaţiilor cronice.

Metoda terapeutică de bază este cea chirurgicală. Se face explorare

chirurgicală cervicală, cu înlăturarea adenomului paratiroidian sau a 31/2

din a patra paratiroidă, dacă diagnosticul histologic intraoperâtor este de

hiperplazie paratiroidiană. Postoperator poate apărea hipocalciemia tran­

zitorie sau permanentă.

Tratamentul medicamentos este aplicat în hiperparatiroidismul

asimptomatic, în pregătirea preoperatorie, în criza paratiroidiană ca terapie

de urgenţă.

1. Forţarea calciurezei: se administrează ser fiziologic 2 - 3 1 i/v +

furosemid 40 mg i/v 4-6 ori în zi (numai după o hidratare corespunză­

toare), cu scopul de a obţine o diureză de 3 l/zi.

Diureticele tiazidicereţin excreţia de Ca şi deci nu vor fi folosite. Se monitorizează K şi

ECG pentru a evita hipokaliemia şi alte tulburări electrolitice.

2. Glucocorticoizi: sol. hidrocortizoni 100 mg i/v pe sol. fiziologică

repetat la 4 - 6 ore;

3. Mithramycină, agent antineoplazic ce scade calciemia prin inhibarea

resorbţiei osoase osteoclastice.

4. £DZ4-chelatori de Ca i/v.

5. Calcitonina scade calciemia prin inhibarea resorbţiei osoase, depozi­

tează Ca în os. Se administrează calcitrină 4-8 Ui/kg corp, i/m sau s/c

fiecare 6-12 ore.

Prognosticul depinde de timpul depistării şi tratamentul precoce, pre­

cum şi de forma clinică a maladiei; fiind mai favorabil în forma osoasă

după tratament chirurgical şi nefavorabil în forma visceropatică.

Fără tratament, după 10 ani de evoluţie a bolii bolnavul întră în marasm

fiziologic: nu se poate alimenta şi devine imobilizat din cauza amiotrofiei,

fracturilor, pseudoartrozelor, consolidărilor vicioase ale fracturilor. Exitu-

sul survine prin interesarea unui organ vital - rinichi, cord, sistem digestiv

sau SNC.

BILETUL 15

1. Gusa difuza toxica, tratament medicamentos: indicatii, contraindicatii si reactii adverse

Tratamentul medicamentos (tireoidectomia chimică) se realizează

cu ajutorul ATS, care reprezintă derivaţii imidazolului {mercazolil,

tiamazol, metimazol etc.), inhibă biosinteza hormonilor tiroidieni

la toate etapele, inclusiv şi secreţia lor, drept urmare intervine

edemaţierea foliculilor, distracţia lor şi substituirea cu ţesut con­

junctiv, la etapa finală vindecarea bolii.

Indicaţii

Orice formă de hipertiroidie până la suspendarea tireotoxicozei, inclu­

siv pregătirea pentru strumectomie subtotală sau radioiodterapie;

1. Copii, adolescenţi, persoane sub 40 de ani în cazul când nu este utilă,

posibilă sau dorită tireoidectomia chirurgicală sau izotopică.

2. Hipertiroidie cu guşă mică sau fără guşă.

3. Recidivele de hipertiroidie după strumectomie.

4. Pentru suspendarea tireotoxicozei la gravide (de scurtă durată).

Contraindicaţii

1. Guşă nodulară şi polinodulară.

2. Guşă retrosternală, plonjantă.

3. Tiroidă de gradul III şi mai mare.

4. Boli de sânge : anemie, leucopenie, trombocitopenie.

5. Graviditate (contraindicaţie relativă).

6. Lactaţia.

Inconveniente, reacţii adverse, complicaţii

1. Durata prelungită a tratamentului (18-24 luni).

2. Erupţii cutanate.

3. Tulburări digestive.

4. Leucopenie, agranulocitoză, anemie aplastică, purpură trombocito-

penică.

în tratamentul medicamentos se aplică principiul monoterapiei prin

utilizarea următoarelor grupe de preparate:

1) grupa imidazolului: pentru suspendarea tireotoxicozei, doze de

30-40 mg/zi, în continuare doze de susţinere de 5-10 mg/zi timp de

1,5-2 ani, până la vindecarea bolii;

2)p-blocantele {anaprilil, propranolol etc.) în doze individuale, până la

obţinerea eutiroidiei (suspendarea tireotoxicozei);

3) tranchilizantele, neurolepticele etc, pentru o scurtă durată de timp şi

în cazurile strict necesare;

4) cure de tratament cu glucocorticoizi în cazuri grave;

5) tratament simptomatic în funcţie de complicaţiile GDT.

Criteriile vindecării. Lipsa recidivelor de tireotoxicoză pe parcursul

tratamentului (18 -24 luni), micşorarea tiroidei în volum, normalizarea

radioiodocaptării tiroidiene şi profilului tiroidian T3, T4, TSH, testul de

stimulare cu tireoliberină pozitiv (restabilirea mecanismului feed-back).