2. Hipotiroidie – manifestările clinice, diagnosticul de laborator şi diferenţial.

Prin hipotiroidie se subînţelege un deficit cronic de HT la nivelul ţe­

suturilor organismului ca urmare a absenţei ori insuficienţei producţiei

acestora de către tiroidă şi care implică scăderea intensităţii proceselor

metabolice şi funcţiilor vitale ale organismului. Mai rar hipotiroidia poa­

e fi consecinţa scăderii fracţiunii libere în urma creşterii proteinelor de

ransport ori creşterii rezistenţei ţesuturilor periferice la HT. Pentru forma

severă de hipotiroidie se foloseşte termenul de mixedem. Tabloul clinic

La cele menţionate mai sus trebuie adăugat habitusul pacientului. Ca

urmare a infiltraţiei mixedematoase, hipotiroidia poate fi însoţită de o creş­

tere a masei ponderale, însă obezitatea nu este un semn caracteristic.

Mixedematosul este palid, cu pleoapele umflate, privirea stupidă, faţa are

aspect de "lună plină" cu pomeţii obrajilor rumeni, aşa-numita "faţă de clovn"

ori "păpuşă fardată", pielea îngroşată, uscată, hipercheratoză, vocea îngroşată,

unghiile fragile, părul uscat, aspru, fragil, modificări osteo-articulare, etc.

în hipotiroidia primară aceste modificări se explică prin acumularea muco-

polizaharidelor intracelular şi reţinerea lichidului realizat de excesul de TSH.

Edemele, fiind de origine intracelulară, nu lasă amprentă la compresiune.

Din partea aparatului cardiovascular se constată bradicardie, mărirea

dimensiunilor cordului, scăderea contractilităţii miocardului, scăderea vi­

tezei circulaţiei sanguine şi volumului de sânge circulant.

Aparatul digestiv prezintă macroglosie, atrofia mucoasei digestive,

hipoaciditate, scăderea motricitatii gastrointestinale, constipaţii, până la

megacolon, urmat de ocluzie intestinală.

Din partea rinichilor se constată scăderea filtraţiei glomerulare, protei-

nurie moderată.

La nivelul sistemului endocrin se înregistrează hipofiză mărită prin hi-

perplazia tireotropă, şaua turcească se poate balona. Creşterea secreţiei de

tiroliberină duce la hiperprolactinemie (la femei - galactoree, dismenoree,

menoragii, sterilitate; la bărbaţi - tulburări ale dinamicii sexuale până la

impotenţă, alterarea spermatogenezei). Se instalează o insuficienţă supra­

renală funcţională şi reversibilă.

Hipotiroidia primară congenitală este cea mai frecventă boală endocrină

la vârsta infantilă. Tabloul clinic este variat. Nou-născutul poate fi post-matu-

rat (peste 42 săptămâni), supraponderal, hipoterm cu edeme periferice, difi­

cultăţi de alăptare, icter prelungit etc. Ulterior apar constipaţia, hernia ombi­

licală, tegumente hipercarotinemice, vocea răguşită etc. Pe măsura înaintării

în vârstă, apar noi semne care traduc întârzierea în dezvoltarea psihomotorie.

Elementul major este întârzierea creşterii, vârstei osoase, maturării intelectua­

le şi sexuale, se instalează nanismul hipotiroidian dismorfic cu brahischelia

segmentului inferior, însoţit de un deficit intelectual până la idiotism.

Hipotiroidia latentă poate evolua sub diferite aspecte: de la forma sub-

clinică cu manifestări uşoare, practic neobservabile, până la absenţa totală

a oricărui semn clinic, fiind pusă în evidenţă doar prin profilul hormonal

(iroidian (T3 şi T4 normali sau uşor scăzuţi, TSH-ul uşor crescut). Aceste

investigaţii se impun obligatoriu tuturor nou-născuţilor, deoarece dezvol-

latrea lor în condiţiile carenţei HT, fie ea cât de uşoară, duce la întârzierea

proceselor de maturare a sistemului nervos central. Reieşind din cele expu­

se, aceşti copii necesită o reabilitare de la o vârstă cât mai fragedă.

Diagnosticul hipotiroidiei primare se stabileşte în baza anamnezei,

semnelor clinice, valorilor crescute ale TSH-lui şi scăzute ale T3 şi T, proba

de stimulare cu TSH negativă. Pentru determinarea cauzei, se face

examen ultrasonografic, dozarea anticorpilor, etc.

Diagnosticul diferenţial. Spre deosebire de hipotiroidia primară, în

cea de origine centrală edemele intracelulare sunt absente sau slab pronun­

ţate, TSH-ul scăzut, testul TSH - pozitiv, iar în cea de origine hipotalamică

este pozitiv testul cu tiroliberină.

în cazul acromegaliei, pielonefritei cronice, insuficienţei renale cro­

nice diagnosticul se confirmă prin dozarea STH-lui, datele radiologice,

explorarea funcţiei renale şi tiroidiene.

Tratamentul

Tratamentul hipotiroidiei, indifirent de forma sa clinică, este substitutiv,

prin administrarea de HT.

Preparatele:

a) l-thyroxina (pastile de 50 şi 100 ixg); ;

b) triiodtironina (pastile 100 ug);

c) tireocomb (T4 70 ug + T, 10 ug + KI 150 ug);

d) tireotom (T4 40 ug + T3 10 ug);

Tratamentul de selecţie este L -thyroxina (convertează în T3). Dozele

vor fi adaptate în funcţie de severitatea deficitului hormonal, vârsta pa­

cientului şi prezenţa complicaţiilor. Iniţial se dau doze zilnice de 25 ug,

care vor fi majorate treptat de 3-5 ori la intervale de 7-14 zile, în funcţie de

vârstă şi severitatea bolii, până la 50, 100, 150 ug, până ce se atinge starea

de eutiroidie. Doza necesară la adult este în medie de 150-200 ug.

Criteriile compensării sunt dispariţia semnelor clinice şi normalizarea

TSH-lui, care se vor instala lent. Drept control pentru modelarea dozei

serveşte frecvenţa pulsului.

Copiii sunt compensaţi până la atingerea eutiroidiei limită cu hiper-

tiroidia moderată, cei adulţi (fără hipertensiune arterială, ateroscleroză

pronunţată) - până la eutiroidie, iar cei vârstnici,- până la eutioidie limită

cu hipotiroidia.

La subiecţii bătrâni şi coronarieni este recomandabilă administrarea

concomitentă de P-blocante, coronarodilatatoare etc. Dozele HT vor fi

administrate în 2-3 prize, ultima nu mai târziu de ora 15.00.

în hipotiroidia secundară, când e necesară compensarea deficitului şi a

altor hormoni tropi hipofizari, tratamentul începe cu glucocorticoizi pentru

compensarea hipocorticismului, apoi se asociază L-thyroxina.