3.Hipogonadismul primar feminin.

Tabloul clinic în insuficienţa gonadică depinde de tipul gonadei, vârsta

la care survine, intensitatea şi determinismul insuficienţei.

Ovarul participă activ la procesele de feminizare începând cu perioada

pubertară asigurând menţinerea feminităţii pe parcursul vieţii.

Procesul de masculinizare este determinat de prezenţa testiculelor com­

petente la toate etapele sexualizării postorhigenetice: masculinizarea duetelor

interne, a organelor genitale externe, masculinizarea hormonală pubertară şi

menţinerea comportamentului sexual masculin. După cum s-a menţionat,

factorul patogenic în perioada prenatală va opri dezvoltarea în continuare a

sexului masculin la momentul acţiunii sale: de la feminizare, indiferent de se­

xul genetic în primele 7-8 săptămâni, până la diferite grade de intersexualitate

în continuare, pubertatea va fi absentă sau cu o masculinizare insuficientă, ori

pierderea caracterelor de masculinizare în perioada postpubertară.

întrucât rolul ovarului se limitează doar la feminizarea pubertară şi post­

pubertară, insuficienţa ovariană va afecta doar feminizarea acestor etape.

Intensitatea insuficienţei gonadice depinde de gradul de afectare a go­

nadei (total - agonadism, sau parţial - hipogonadism), de sexul gonadei şi

de vârsta la care apare dereglarea. Anovaria prepubertară anulează feminizarea

pubertară, iar cea postpu­

bertară determină involuţia totală a caracterelor de feminizare. Hipoovaria

prepubertară iniţiază un proces de feminizare pubertar atenuat şi incom­

plet, iar cea postpubertară - involuţia parţială a feminizării dobândite.

Determinismul insuficienţei gonadice constă în faptul că acestui sin­

drom i se pot asocia şi alte semne, proprii cauzei care-1 produc: tulburări

genetice, hipotalamice, endocrine, tumorale, inflamatorii, etc.

Forma cea mai pură (cvasiexperimentală) a insuficienţei gonadice o

constituie sindromul de castrare.

Clasificarea hipogonadismului:

Hipogonadismul primar (hipergonadotrop):

1. Prepubertar:

• congenital;

• dobândit.

2. Postpubertar.

Hipogonadismul secundar (hipogonadotrop):

1. Hipofizar (secundar).

2. Hipotalamic (terţiar).

Etiopatogenia hipogonadismului

Cele mai frecvente cauze comune pentru ambele variante de hipogo-

nadism primar congenital (feminin şi masculin) sunt disgeneziile gona­

dice. Specific pentru forma feminină este faptul că în absenţa unuia din

cromozomi gonada (ovarul) se dezvoltă, dar involuiază prenatal, trans-

formându-se într-un rudiment fibros, farăfoliculi {streak gonadă). Dintre

cauzele comune pentru hipogonadismul masculin şi feminin fac parte:

infecţiile intrauterine (tricomonaza, gonoreea, luesul, tbc etc), afec­

ţiunile virotice, parotita epidemică, în special la băieţi, traumatismele,

tratamentul hormonal, radiaţia, factorul autoimun, dereglarea biosintezei

hormonilor sexuali etc.

Cât priveşte varianta feminină, ţinând cont de

faptul că ovarul se afirmă funcţional abia în perioada prepubertară, depista­

rea se va face anume la adolescenţă prin lipsa sau atenuarea pubertăţii.

Specific pentru ambele variante este saltul statural pubertar exagerat

(circa 1 cm pe lună) şi instalarea proporţiilor constituţionale eunucoidiene:

talie înaltă, cap relativ mic, înfipt pe un gât lung subţire, umeri înguşti,

musculatură slab dezvoltată, brâu înalt, cutie toracică îngustă, scurtă,

trunchi scurt şi extremităţi exagerat de lungi. Această disproporţie apare

din cauza carenţei ori lipsei totale de hormoni sexuali care în perioada pu­

bertară stimulează avansul statural, iar pe măsura maturizării somatice şi

sexuale închid zonele de creştere, servind drept frână pentru acest proces.

In cazul lipsei tratamentului ori depistării întârziate, pubertatea nu se va

instala nicicând, zonele de creştere vor rămâne încă mulţi ani deschise, deşi

creşterea în continuare încetineşte, ne mai vorbind de infertilitate şi lipsa

comportamentului sexual.

In hipogonadismul primar postpubertar constituţia este proporţională,

zonele de creştere închise, intervine doar involuţia semnelor sexuale do­

bândite la pubertate.

Diagnosticul pozitiv se pune în baza datelor clinice (anamneză, date

obiective) şi paraclinice care vor fi în funcţie de sexul genetic, tipul gona­

dei, cauza afecţiunii şi vârsta la care apare. Până la pubertate acest hipogonadism

este normogonadotrop graţie per­

sistenţei „pauzei hormonale" şi la băieţi şi la fete (sistemul hipotalamo-hi-

pofizar nu reacţionează la nivelul scăzut al hormonilor sexuali periferici).

Din momentul debutului pubertăţii, când la fete se instalează pentru

prima oară, iar la băieţi se reinstalează secreţia tonică a Gn-RH (func­

ţionarea axului hipotalamus-hipofiză-gonadă), acest hipogonadism devine

hipergonadotrop (FSH şi LH crescuţi) ca urmare a deficitului hormonilor

sexuali plasmatici. Se va determina vârsta osoasă, radiografia şeii turceşti,

examenul ecografic etc.

Diagnosticul diferenţial se va efectua cu diferite variante de hipogona­

dism şi suprastatura constituţională.

Tratamentul hipogoandismului primar feminin

Se aplică tratament substitutiv care urmăreşte ca obiective declanşarea pu­

bertăţii şi preîntâmpină instalarea proporţiilor eunocoidiene ale organismului.

Tratamentul se aplică de la vârsta de 11 - 12 ani şi constă în admini­

strarea de estrogeni conjugaţi 0,3 mg/zi 21 zile pe lună {premariri) sau

etinil-estradiol 5u.g /zi 21 zile pe lună. Doza de estrogeni se creşte pro­

gresiv lent cu fiecare an (dozele exagerate pot accelera închiderea zonelor

de creştere). La obţinerea frotiului vaginal proliferativ şi eventual a unor

hemoragii legere de tip menstrual, de la vârsta de 13-15 ani la tratament se

asociază progestinele de sinteză {norcolut) pe parcursul ultimelor 5-7 zile

ale ciclului menstrual începând cu ziua a 15-17-a. în cazul cândmenzanu

s-a produs, se face o pauză de 10 zile şi tratamentul se repetă. Tratamentul

ciclic hormonal se aplică în cazurile când se obţine o dezvoltare cât de

mică a uterului şi apariţia menstrelor, în rest se administrează exclusiv

estrogeni (21 de zile cu pauză de 10 zile) până la vârsta de 35-40 ani (in­

dividual) când apare menopauza presupusă.

Tratamentul la vârsta oportună permite dezvoltarea fenotipului feminin,

închiderea zonelor de creştere la momentul maturării staturale, fertilitatea

fiind însă absentă.

în cazurile de hipogonadism primar cu hipostatură (sindromul Turner), se

stimulează din copilărie creşterea cu hormon de creştere recombinat în doze

de 0,14 Ul/kg/zi, 6 zile pe săptămână, sau prin oxandrolon, singurul steroid

anabolizant care stimulează creşterea fără a produce maturizarea rapidă a

cartilajelor de creştere (0,0625 mg/kg/zi). Inducerea caracterelor sexuale

secundare se va face după ce a fost obţinută o înălţime convenabilă.

Biletul N8

1.Macroangiopatia diabetică coronariană, a membrelor inferioare: patogenia, tabloul clinic, diagnostic.

2.Tiroidita autoimună – definiţie, etiopatogenie, manifestări clinice.

3.Hipogonadismul secundar.

2. Tiroidita autoimuna – df, etiopat, manif clin

Tiroidită Hashimoto este o afecţiune tiroidiană autoimună însoţită de

guşă, cu evoluţie în timp spre hipotiroidie. Afectează aproximativ 10-12%

din populaţie, raportul femei/bărbaţi fiind de 10-15:1. Incidenţa maximă

este între 30 şi 50 ani, dar se constată frecvent şi la adolescenţii de 11-14

ani. Se asociază frecvent cu alte afecţiuni autoimune (diabet insulinode-

pendent, vitiligo, anemia Biermer, lupus, miastenie etc).

în funcţie de dimensiunile tiroidei, se disting forma hipertrofică şi

atrofică. Afectrea ţesutului tiroidian implică mecanisme imune, umorale

şi mediate celular, interesând anticorpii antitireoglobulină, antiperoxidază,

antireceptor TSH şi celule T autoreactiv activate. Există o predispoziţie

genetică cu implicarea antigenelor de histocompatibilitate HLA-B8, HLA-

DR3 şi HLA-DR5. Forma hipertrofică poate fi asociată cu HLA-DR5, iar

cea atrofică cu HLA-DR3 şi HLA-B8.

Tabloul clinic

La început este foarte sărac. Unicul semn pentru început este doar ma­

jorarea moderată a tiroidei în forma hipertrofică. Pe măsura evoluţiei bolii,

intervine distrucţia autoimună a parenchim ului tiroidian, scade biosinteza

şi excreţia HT, creşte nivelul TSH-lui, însoţită de hiperplazia şi hipertrofia

epiteliului tiroidian, urmat în continuare de scăderea rezervelor tiroidei şi

instalarea hipotiroidiei. Din punct de vedere funcţional, se notează eutiroi-

dia în 80% de cazuri, hipotiroidia în 15% şi hipertiroidia în 5% (desemnată

cu termenul de haşitoxicoză).

Diagnosticul se pune în baza tabloului clinic, dozărilor hormonale şi

litrului anticorpilor. Tratamentul

Tratament specific în tiroidita autoimună nu există. Corticoterapia este

ineficientă în caz de proces autoimun. In haşitoxicoză se administrează

P-blocante, antitiroidienele de sinteză nu sunt indicate, în formele de hipo-

tiroidie - HT după schemele expuse.

Tratamentul chirurgical este indicat doar în fenomene compresive sau

în caz de dubii diagnostice.