Оперативные вмешательства на левой подключичной артерии

Стенозы или окклюзии подключичной артерии и плечеголовного ствола, как правило, локализуются на коротком протяжении начального (центрального) сегмента этих сосудов.

В первую очередь пытаются произвести эндартерэктомию. Для этой цели из левосторонней передне-боковой торакотомии подходят, по описанному выше способу, к этим сосудам, выделяют их и берут на турникет. Устье этих сосудов в области аорты выделяется вместе с соответствующим участком дуги аорты, чтобы можно было произвести отжатие небольшого участка стенки аорты. Одновременно выбирают нужный сосудистый зажим и накладывают его провизорно. Первые ветви подключичной артерии, внутренняя грудная артерия, щитовидно-шейный ствол и позвоночная артерия выделяются и берутся на турникет.

После наложения пристеночного зажима на дугу аорты в области устья оперируемого сосуда производят артериотомию, переходящую немного на стенку аорты. В необходимом для этого слое производят эндартерэктомию и при показаниях фиксируют отслоившуюся дистальную часть ин-тимы. Артериотомическое отверстие закрывается по возможности непрерывным швом, и только в случае возможного сужения просвета сосуда применяется пластика синтетической заплатой. Важным моментом является удаление всего воздуха из реканализированного сосуда, так как попадание пузырьков воздуха через позвоночную артерию может вызвать эмболию сосудов головного мозга. Поэтому снятие зажимов с позвоночной артерии производится в последнюю очередь, после того, как в течение 2—3 минут восстановлено кровообращение в сосудах верхней конечности. В тех случаях, когда эндартерэктомия не может быть произведена, из того же доступа накладывают шунт между аортой и подключичной артерией. Протез вшивают на границе между дугой аорты и нисходящей ее частью.

В литературе хирургии сосудов неоднократно описывается шунт между сонной и подключичной артерией, однако мы не рекомендуем эту операцию. Оперативное вмешательство заключается в наложении шунта между общей сонной артерией и подключичной артерией из небольшого надключичного доступа. Эта операция при неуспешном результате приводит к разрушению обоих названных сосудов, ведет к тяжелым нарушениям в связи с расстройством кровотока сонной артерии.

Оперативные вмешательства на плечеголовном стволе и правой подключичной артерии

Трудности и возможные осложнения при этом вмешательстве на плечеголовном стволе и правой подключичной артерии связаны с тем, что от пле-чеголовного ствола отходит общая сонная артерия. В ряде случаев при операциях для поддержания кровообращения в сонной артерии необходимо применять шунт, вводимый в просвет сосуда. Доступ при операции в этой области осуществляется из срединной стернотомии.

В связи с возможной различной локализацией окклюзии или стеноза возможны следующие методы вмешательства.

1. При окклюзии плечеголовного ствола этот сосуд выключается наложением зажима, кровоснабжение сонной артерии обеспечивается обратным кровотоком из подключичной артерии. Ход операции таков: продольная артериотомия, эндартерэктомия, закрытие артериотомического отверстия непрерывным швом, удаление воздуха из просвета сосуда. Это особо важное мероприятие, направленное на предупреждение возникновения эмболии, обеспечивается последовательным снятием зажимов и постепенным включением ветвей в кровообращение. Последними, через 1-2 мин, включаются сонная и позвоночная артерии.

2. При окклюзии начального участка подключичной артерии с переходом атеросклеротического тромба и на плечеголовной ствол производят следующее вмешательство. Пережимают плечеголовной ствол, сонную и подключичную артерии. Производят артериотомию, распространяющуюся на плечеголовной ствол и подключичную артерию. Затем накладывают шунт в просвет плечеголовного ствола и из него — в общую сонную артерию. После введения шунта можно спокойно, не опасаясь гипоксии головного мозга, произвести эндартерэктомию. Закрытие артериотомического отверстия производят по описанной выше методике.

3. Закрытие начального отдела подключичной артерии может быть в значительной мере осложнено сужением устья сонной артерии атеросклеротической бляшкой. При этом двойном поражении сосудов производится Y-образная артериотомия через устья сонной и подключичной артерий и частично захватывающая плечеголовной ствол. Так как обычно протяженность закупорки небольшая, то под защитой шунта, введенного в просвет сосуда, производят эндартерэктомию на подключичной артерии. На артериотомическое отверстие в конце операции накладывают заплату, что позволяет избежать сужения просвета этих сосудов.

4. Когда имеется окклюзия одной лишь подключичной артерии, операция значительно проще, так как нет необходимости вводить в просвет сосуда шунт. Если доступ к сосуду затруднен, то надсекается, край грудино-ключично-сосцевидной и грудино-щитовидной мышц. После этого по всем правилам производится эндартерэктомия.

Если эндартерэктомия неосуществима, накладывается обходной шунт. При закрытии плечеголовного ствола или подключичной артерии накладывают аорто-подключичный шунт. Для этой цели стенка восходящей части аорты отжимается, и накладывается анастомоз из синтетического протеза по типу «конец в бок».

Затем накладывают анастомоз на периферическую часть подключичной артерии. Для этой цели производят разрез под ключицей, выделяют периферическую часть подключичной артерии, пальцем делают туннель для трансплантата за ключицей. Второй анастомоз с подключичной артерией накладывают по типу «конец в бок».