Вопрос 6. Этапы изготовления прямого полного винира

Проведение любой реставрации должно начинаться с выяснения жалоб пациента, сбора анамнеза, осмотра, пальпации, инструментального обследования зубов (зондирование, перкуссия зубов, термодиагностика), оценки индексов состояния десны и налета. Далее используются физические методы исследования (электрические - ЭОД, рентгенологические), лабораторные исследования и др.

Следующим шагом в изготовлении данной конструкции является этап планирования эстетически реставраций, который подразумевает дальнейшей детальное изучение следующих факторов:

1) личностный тип (характер) пациента;

2) пол, возраст;

3) оценка формы лица улыбки;

4) положение верхней, нижней губы по отношению к зубным рядам;

5) срединная линия лица;

6) форма линии десневогокрая фронтальных групп зубов;

7) положение, форма, индивидуальные особенности зуба, направление осей зубов, расположение контактных пунктов;

8) измерение исходных параметрических данных реставрируемых и интактных зубов;

9) расчет прогнозируемых размеров реставраций с учетом принципа «золотого сечения»;

10) демонстрация будущей реставрации на схеме, рисунке, фотографии или мониторе компьютера пациенту.

Этап планирования должен предусматривать разъяснение пациенту всех возможных вариантов реставраций, используемых материалов, их преимуществ и недостатков, технологических особенностей. После этого, ответственность за решение выбрать ту или иную конструкцию полностью ложится на пациента. Однако, если выбор пациента лежит за пределами технических возможностей, эстетических норм стоматолог как специалист, не должен с ними соглашаться. Правильный информированный выбор пациента позволит в будущем избежать многих ошибок, осложнений, жалоб со стороны больного.

Этапы изготовления винира требуют:

1. Очистить поверхность зуба.

2. Подобрать нужные оттенки пломбировочного материала.

3. Провести препарирование зуба (при необходимости предварительно выполнить обезболивание).

4. Обеспечить чистоту и сухость оперативного поля.

5. При наличии глубокой полости наложить базовый слой.

6. Протравить поверхность эмали.

7. Провести обработку обнаженного дентина.

8. Использовать связующие агенты (адгезивы).

9. Сформировать из композиционного материала винирное покрытие.

10. Обработать поверхность винира.

11. Покрыть зуб фторсодержащим препаратом.

Обработка зуба и выбор оттенков. Первый этап - очищение зуба от налета - осуществляется механически щеточкой с использованием средств, не содержащих фтор и масляные вещества. К ним можно отнести специальные пасты Klint, Proxyt, которые основательно и в то же время щадяще, без повреждения эмали, очищают зубы от налета и зубной бляшки. Паста наносится на специальную щеточку или стандартный полировочный диск (резиновый полир), вращающийся на небольших оборотах в наконечнике стоматологической установки. Чтобы избежать нагревания, следует использовать достаточное количество пасты. Слюна в данном случае удаляется слюноотсосом. После обработки зуб тщательно промывается струей воды.

Следующий этап - подбор нужного оттенка пломбировочного материала - проводится при естественном освещении по специальным эталонам с учетом особенностей физиологии и психологии зрительных ощущений. Пациент находится в положении сидя. Зуб, равно как и эталон, при выборе тонов цвета должны быть влажными, что сохраняет их естественный вид. Различные материалы имеют разное количество оттенков, отличающихся маркировкой. Например, эмалевые цвета светополимераCharisma обозначаются буквенно-цифровыми индексами A10, A20, ...B10 и т.д.; а дентинные — буквой О (опак). У композита Araвesk 10 оттенков (A1, A2…) — эмалевые, 1 — прозрачный для режущего края и 2 (В1, В2) - дентинные. Другие материалы имеют свою маркировку. Поэтому при подборе шприцев для работы необходимо пользоваться только эталонами данного композита.

Непрозрачными дентинными цветами необходимо будет заполнить часть дефекта, соответствующую дентину, чтобы избежать прозрачности создаваемой конструкции или просвечивания пигментированной ткани. Выбирать опаки следует, сравнивая эталоны с цветом данного зуба. Эмалевые оттенки композита применяются для создания естественного вида, блеска и прозрачности поверхности винирной облицовки. Особенности физиологических и психологических механизмов зрительных восприятий требуют соблюдения целого ряда условий для обеспечения объективного подбора оттенков и цветов в процессе создания эстетической конструкции. Наличие субъективности в восприятии требует участия в оценке качеств объекта обследования не менее трех наблюдателей и принятия во внимание не менее двух совпадающих мнений. Отсюда выбор оттенка цвета эмали как при отбеливании, так и при создании винирного покрытия производится врачом-стоматологом с обязательным участием ассистента и привлечением пациента.

Поскольку порог чувствительности анализатора зависит не только от таких факторов, как природа и интенсивность, раздражителя, но и от длительности воздействия оценка окраски не может производиться вскользь, второпях.

Свойство взаимодействия различных ощущений обусловливает необходимость учитывать окружающую обстановку: в рабочей комнате не должно быть посторонних звуков, тем более шумов, вспышек света, пыли, температурного дискомфорта, которые могут повлиять на эффективность эстетического лечения.

Исключить явление метамеризма (влияние природы и температуры источника света на восприятие цветов) удается, проводя оценку цвета три естественном, затем уточнение при искусственном освещении. Производить выбор оттенков цвета зуба необходимо при постоянном фоне, избегая резкого контраста цветов. Нельзя определять цвет на фоне коффердама. Поскольку эталонным фоном в стоматологии принято считать серый цвет с отражающей способностью 18%, некоторыми фирмами-изготовителями композиционных материалов выпускаются серые карты специальной формы с вырезкой в центральной части, что позволяет сопоставить и сравнить естественный зуб с эталоном. Серый фон, будучи нейтральным, не создает резкого контраста оттенкам зуба.

С учетом индивидуальных особенностей оптических свойств зуба и влияния на них окружающих факторов подбор оттенков производится при естественном освещении на фоне серого цвета специальных карт с вырезкой центре для размещения в ней эталона и сравниваемого зуба. Поскольку отличаются по цвету даже отдельные участки эмали, дентина, эталоны подбираются отдельно к пришеечной области, центральному отделу, проксимальным и режущему краям. Необходимо учитывать также цвет симметричного, рядом стоящего и антагонирующих зубов. Создаваемая конструкция должна занимать нейтральную цветовую позицию, не выделяясь в зубном ряду излишне белым колером.

В процессе работы могут использоваться от трех до восьми шприцев с композитом различного, цвета. Например, при изготовлении винирного покрытия на центральный резец верх-ней челюсти потребуется два-три опаковых оттенка: для пришеечной области с желтизной, а для центральной — более светлый. Эмалевых тонов может понадобиться три и более: для пришеечного участка, основной площади винира и режущего края.

Выбор оттенков композиционного материала во всех случаях предшествует препарированию зуба, что обеспечивает объективность выполнения данного этапа.