Вопрос 8. Ошибки и осложнения, возникающие при изготовлении винирных покрытий

Несоблюдение техники использования композиционных материалов приводит к совершению ошибок и развитию осложнений. Последние могут проявляться как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Одни осложнения связаны с нарушением физиологических процессов в зубе и характеризуются гиперестезией либо воспалительными процессами в пульпе. Другие проявляются ухудшением косметических свойств винира, а именно, изменением цвета» образованием вокруг него матовой или окрашенной каймы, нарушением анатомической формы вследствие скола. Третьи зависят от снижения адгезии композита к зубу, в результате развивается вторичный кариес. Уже в процессе работы может отмечаться некоторое несоответствие цвета винира зубу. Оно может быть лишь кажущимся, что связано с иллюзиями зрения (контраст восприятия, метамеризм, пересушивание тканей зуба). Если выбор оттенков производился тщательно, можно не волноваться и продолжать работу. При явных сомнениях в правильности выбора оттенков необходимо, прервать работу, произвести выбор цвета в соответствии с требованиями. В ряде случаев темные тона могут перекрываться более светлыми, и наоборот.

Довольно частой ошибкой, не связанной с выбором цветов, но приводящей к несоответствию оттенков реставрации виду нормальной эмали, является искусственное увеличение размеров реставрации в процессе ее изготовления. Такая пломба (винир) требует затем сошлифовывания значительного слоя композита на вестибулярной поверхности или вдоль режущего края. В таком случае удаляются самые верхние светлые и прозрачные слои, придающие естественный вид и блеск. Особенно заметны последствия такой ошибки, если реставрированный режущий край переднего зуба окажется значительно длиннее рядом стоящих резцов. Необходимость укоротить его приведет к удалению на режущем крае прозрачного эмалевого тона, и весь зуб окажется более темным, чем соседние. Во избежание такой ошибки необходимо в процессе работы не только воссоздавать анатомические формы зубов, но и выдерживать точные их размеры, а также соответствие толщины эмалевых и дентинных слоев нормальному расположению эмали и дентина.

Осложнения, проявившиеся в ближайшие дни после реставрации, связаны в основном с несоблюдением требований таких этапов работы, как удаление зубного налета и полирование поверхности. В результате происходит окрашивание наружных слоев винира или каймы зуба вокруг него пигментами пищевых продуктов, лекарственных или косметических средств, например, губной помадой. Тщательное полирование поверхности устраняет этот дефект. Вскоре после пломбирования в зубах могут появляться ощущение оскомины, чувствительность на химические или термические раздражители, которые легко снимаются 1-3-кратным покрытием зуба фтористым препаратом. Причины гиперестезии - нарушение правил наложения базового слоя из стеклоиономерного цемента (пересушивание поверхности прокладки), кислотное травление эмали без последующей обработки зуба фторлаком или образование микрощелей в результате усадки композита.

Нарушение краевого прилегания в результате усадки или низкой адгезии материала может вызвать как пигментацию винира, так и гиперестезию твердых тканей вплоть до пульпитных болей. Высокая усадка материала бывает связана с наложением его толстыми слоями. Адгезия нарушается при несоблюдении техники работы с композитами на любом этапе.

Внутризубное отбеливание 30% перекисью водорода после эндодонтического лечения зуба может приводить к повышению краевой проницаемости при композитных пломбах, причем микропросачивание прямо зависит от длительности воздействия применяемых средств.

Для устранения возникающих проблем, связанных со снижением силы сцепления эмали и пломбы после отбеливания, предлагается отсроченное пломбирование (через 2 недели после окончания лечения), поскольку качество адгезии возвращается к норме, спустя 12-14 дней после завершения отбеливания. Другие авторы предусматривают удаление поверхностного слоя эмали после отбеливания, что обеспечивает нормальный уровень сцепления тканей с адгезивом и композитом.

Наконец, предлагается использование современных адгезив-бондов, содержащих ацетон, поскольку растворители (этанол, ацетон) снижают отрицательное действие отбеливающих систем на способность эмали и дентина к сцеплению с композиционными пломбами. В сроки 1 -2 месяца после лечения наиболее часто регистрируется скол винирного покрытия в результате повышенной нагрузки на зуб (при глубоком прикусе, отсутствии жевательных зубов, малой высоте коронки и т.д.), что исходно является противопоказанием к адгезивному пломбированию. Отколы у шейки зуба можно объяснить повышенной влажностью этой области. Избежать данного осложнения позволяет использование коффердама и специальных матриц. В ряде случаев скол винира связан с его малой толщиной на данном участке. Оптимальное препарирование, использование при пломбировании дентинного и эмалевого бондов, а также соблюдения техники нанесения и конденсирования композита позволяют избежать скола материала. В более отдаленные сроки (1-3 года) иногда наблюдается изменение цвета или образование пигментированной каймы эмали вокруг конструкции. Причиной служит неудовлетворительная гигиена полости рта. Особенно интенсивная окраска отмечается у курильщиков. В таких случаях требуется полная реконструкция винира, иногда с глубокой сошлифовкой пигментированных участков зуба перед его постановкой. Характерно, что указанные ошибки и осложнения в равной степени касаются и пломб, и винирных покрытий. На фоне важного преимущества композитных виниров - изготовление их в одно посещение, т.е. одномоментное улучшение эстетичности фронтальных зубов - существенным их недостатком является снижение со временем блеска и изменение цвета. Некоторые авторы указывают на низкую устойчивость таких покрытий к истиранию зубными пастами. Композитный материал становится шероховатым под влиянием ротовой среды. В результате появляются участки истирания, поверхностные пятна, химическое размягчение под влиянием алкоголя. Повышается риск образования зубной бляшки. Кроме того, глубокую интенсивную пигментацию зубов трудно замаскировать композиционным материалами, поскольку они прозрачны. Такие виниры могут просвечиваться, особенно в пришеечной области.