Римские критерии III диагностики синдрома циклической рвоты у детей

Диагноз устанавливают при наявности всех ниже перечисленных признаков:

1. Два или более периодов интенсивной тошноты и длительной рвоты или длительной рвоты в течении нескольких часов или дней.

2. Возвращение к обычному состоянию здоровья в течение нескольких недель или месяцев.

Лечение.

1. Очистительная клизма с последующим промыванием кишечника 1-2% раствором гидрокарбоната Na.

2. Частое и дробное щелочное питьё (оральная регидратация) каждые 10-15 минут с использованием щелочной минеральной воды без газа, р-ров «Оралит», «Регидрон» и др.

В более тяжёлых случаях приходится прибегать к назначению инфузионной терапии – глюкоза, физ. раствор (общее количество жидкости составляет 40-50 мл/кг массы тела в сутки.

3. Диета – стол № 13, затем стол № 5, содержащая легкоусвояемые углеводы. Спазмолитики (по показаниям) при выраженном абдоминальном болевом синдроме – но-шпа, дуспаталин, дицетел, риабал.

4. Энтеросорбенты (энтеросгель, смекта).

Функциональная диарея – является самостоятельным заболеванием в том случае, если остальные диагностические критерии синдрома раздражённого кишечника отсутствуют. Хроническим считают течение диареи при её продолжительности не менее 2 недель.

Патогенез.

В основе функциональной диареи лежит ускорение транзита кишечного содержимого, связанное с усилением двигательной активности кишечника. Нарушение моторики связано с двумя основными факторами:

1. Повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки кишечника к растяжению → позывы на дефекацию возникают при незначительном растяжении кишечника.

2. Нервно-психические факторы (психоэмоциональные стрессы) → нарушение центральной регуляции моторной, секреторной и других функций кишечника → гиперкинетическая дискинезия кишечника, повышенная возбудимость и сократительная активностькишечной мускулатуры как в покое, так и под влиянием эмоциональных и пищевых нагрузок.

Ускоренный пассаж содержимого тонкой и толстой кишок приводит к тому, что часть углеводов, особенно легкоусвояемых, не расщепляется полностью, не всасывается и в толстой кишке подвергается микробному сбраживанию → возникают благоприятные условия для появления и быстрого размножения патогенной микрофлоры → развивается дисбактериоз кишечника.

Усиленные процессы брожения → чрезмерная концентрация в просвете кишечника органических осмотических активных веществ → транссудация и экссудация (при наличии вторичного воспаления) в просвет кишки.

Избыточное газообразование, увеличение объёма содержимого кишечника вызывают растяжение стенок и возбуждение перистальтики толстой кишки → возникает хроническая диарея, которая у ряда больных может чередоваться с запорами вследствие дисрегуляторной гипокинетической дискинезии кишечника.

Клиника

Клинические симптомы	Характеристика
1. Боли и /или дискомфорт в животе (локализуются чаще вбоковых и нижних отделах живота)	- приступообразный характер - непродолжительны - м.б. дистензионные боли, чувство распирания и тяжести внизу живота
2. Изменение частоты стула	2-4 раза в день, в период обострения может быть и чаще, обычно в дневные и утренние часы
3. Изменение консистенции кала	- жидкий; - кашицеобразный; - может быть гетерогенный характер кала: вслед за плотным следует кашицеобразный и жидкий.
4.Наличие примесей в кале	Не характерно
5. Увеличение объёма кишечного содержимого	Не характерно
6. Чередование запора и поноса	Характерно
7. Неполное опорожнение кишечника	Характерно
8. Вздутие живота, метеоризм, урчание	Характерно
9. Болезненность при пальпации	В области сигмы или по ходу толстого кишечника

Диагностика.

1. Данные анамнеза: длительность диареи, время её начала и причина её возникновения (пищевая погрешность, контакт с больным ребёнком и др.); количество дефекаций за сутки и объём каловых масс; наличие боли в животе и метеоризма, тенезмов и дефекаций в ночное время; наличие в кале патологических примесей – слизи, крови; частота и выраженность кишечной перистальтики, изменение массы тела ребёнка.

2. Данные объективного обследования.

3. Лабораторные данные: макро- и микроскопическое исследование кала (наличие признаков воспаления – скопление лейкоцитов и слущенного эпителия, характерные для воспалительных заболеваний инфекционной природы, бактериологическое исследование кала для выявления возможных возбудителей заболевания).

4. Инструментальные методы обследования – ректоскопическое исследование.

Диагноз функциональной диареи устанавливают методом исключения. Поскольку клинические проявления диареи не специфичны и могут сопутствовать различным заболеваниям, необходимо комплексное обследование больных, включающее семейный, пищевой, лекарственный анамнез, лабораторные и инструментальные исследования (общеклинические анализы крови, копрограмму и анализ кала на скрытую кровь, бактериологическое исследование кала и анализ кала на дисбактериоз, ректоскопию, при необходимости – морфологическое исследование биоптата слизистой оболочкитерминального отдела подвздошной и сигмовидной кишки для исключения воспалительного характера заболевания.

Лечение.

1. Диета с ограничением углеводов, особенно легкоусвояемых с целью уменьшения бродильных процессов в кишечнике; исключение молочных продуктов на период обострения (можно попытаться с крайней осторожностью включать молочные продукты в период ремиссии с учётом индивидуальной переносимости).

2. Психотерапия, направленная на коррекцию психоэмоциональных расстройств и на нормализацию моторной функции кишечника. Важную роль играет ограждение ребёнка от психотравмирующих ситуаций, создание благоприятного микроклимата в семье и детском коллективе, обеспечение возможности регулярных прогулок, водных процедур, занятий лечебной физкультурой. Важно следить за регулярностью опорожнения кишечника в определённое время («рефлекс на горшок»).

3. Антидиарейные препараты: имодиум, смекта, ренни.

4. Пробиотики: энтерол, бифидумбактерин, лактробактерин, линекс, бифи-форм, хилак форте и др.)

5. Витаминотерапия (парентерально) и местно с использованием микроклизм.

Функциональный запор.

Этиология.

1. Алиментарный фактор – нарушение режима и характера питания, ранний перевод ребёнка на смешанное или искусственное вскармливание.

2. Психогенный фактор – при наличии у детей-невропатов астенического, депрессивного, истерического или фобического синдромов.

3. При хронических заболеваниях пищеварительной системы, эндокринной патологии, нервной системы.

Патогенез.

Нарушение моторной деятельности кишечника→гипокинетическая дискинезия→снижение тонуса кишечной стенки→нарушения центральной и вегетативной регуляции пищеварения→гормональные сдвиги→хроническая гипоксия→мышечная гипотония, гиподинамия.

Клиника.

Виды функциональных запоров и их клинические симптомы

Вид	Характеристика	Клинические проявления
1. Кологенный запор	Замедление пассажа по толстой кишке	1. Интоксикационный синдром: снижение аппетита, слабость, утомляемость, субфебрильная температура тела). 2. Диспепсический синдром: отрыжка, неприятный вкус во рту, вздутие живота, метеоризм, урчание живота). 3. Симптомы вегетативных дисфункций: головная боль, боли в области сердца. 4. Болевой синдром: гиперкинетическая форма – схваткообразная боль по всему животу; при пипокинетической форме – чувство тяжести, исчезающее после акта дефекации.
2. Проктогенный запор	Нарушение акта дефекации	1.Дискомфорт, ощущение давления или распирания в прямой кишке, чувство неполного её опорожнения. 2.Затруднение и болезненность акта дефекации: может быть несколько раз в день малыми порциями. 3.Выделение твёрдого сухого кала, часто фрагментированного.
3. Смешанный (колопроктогенный) запор	Нарушение акта дефекации и замедление пассажа по толстой кишке	Сочетание симптомов кологенного и проктогенного запоров.

Лечение.

1. Диетотерапия – стол № 3 + двигательный режим.

2. ЛФК, массаж, физиотерапия.

3. Слабительные препараты (см. выше).

4. Прокинетики.

5. Психокоррекция.

Кишечная колика – это одна из наиболее частых причин абдоминального болевого синдрома у детей раннего возраста. Более 23% детей к 6-недельному возрасту кричат по ночам, страдая от кишечных колик [21,22]. Термин колика происходит от греческого «kolike», что означает «боль в толстой кишке». Колика - приступообразные боли в животе, сопровождающиеся выраженным беспокойством ребенка, подтягивание ножек к животу, сучением ногами, пронзительным криком, покраснением лица, метеоризмом [9]. Существует определенная закономерность в проявлении колик, так называемое правило «ТРЕХ»: колики начинаются к трем неделям жизни; продолжаются около трех часов в день; встречаются преимущественно у детей первых трех месяцев жизни [23]. Для кишечной колики характерно приступообразное течение и продолжительность болевого синдрома не меенее 10 процентов от времени суток (от 15-20 мин. до 3-5 часов) [6,9]. Приступ колики стихает после отхождения газов и/или кала.

Возникновению частых кишечных колик у детей раннего возраста способствуют анатомо-физиологические особенности детского организма: функциональная незрелость нервно-мышечного аппарата и ферментативной системы пищеварительного тракта, высокая всасывающая способность и несовершенная барьерная функция кишечника, склонность к повышенному газообразованию, высокая степень анатомической свободы кишечника из-за относительно длинной брыжейки, незрелость межмышечного и подслизистого сплетений и др. Факторами, предрасполагающими к частым кишечным коликам у детей первых месяцев жизни, являются: курение матери во время беременности [5], гестационный возраст ребенка и масса при рождении (чем меньше, тем выше риск развития детских колик) [18], повышенная тревожность или невропатия кормящей матери. Патологические роды, повреждения шейного отдела позвоночника, в том числе минимальные повреждения в шейном отделе, например, вследствие неправильного проведения массажа, являются причиной выраженных резистентных к обычной терапии кишечных колик у детей 3–6 месяцев. В более позднем возрасте такие колики могут трансформироваться в функциональные заболевания кишечника – функциональная абдоминальная боль, синдром раздраженного кишечника.

Причинами кишечных колик могут быть: ранний перевод на искусственное вскармливание; неправильный рацион матери при грудном вскармливании (использование пищевых продуктов с повышенным газообразованием в кишечнике), недостаток выработки или особенности метаболизма в материнском организме прогестерона; реакция организма ребенка на некоторые компоненты смесей. Существует также вторая группа причин кишечных колик — это заболевания самого желудочно-кишечного тракта (лактазная недостаточность [15], аллергия к белкам коровьего молока, другим компонентам пищи, кишечные инфекции и др.) или синдром токсикоза на фоне ОРВИ и других заболеваний. В этих случаях кишечная колика является одним из симптомов основного заболевания.

Несмотря на то, что приступы колики повторяются часто, в межприступный период общее состояние ребенка удовлетворительное, он спокоен, прибавляет в весе, у него хороший аппетит, возможны нечастые срыгивания. Это позволяет исключить вероятность инфекционной или органической природы абдоминальной боли и отнести кишечные колики к функциональным расстройствам ЖКТ.

Терапия при кишечных коликах включает несколько этапов. В первую очередь необходимо обратить внимание на психоэмоциональное состояние матери и окружающих родственников. Зачастую колики являются реакцией ребенка на неблагоприятную психоэмоциональную среду в семье Поэтому очень важно провести беседу с родственниками, окружающими маму и ребенка, объяснить, как важен психологический климат для правильного развития маленького человека.

Необходимо также нормализовать рацион матери — исключить цельное коровье молоко (при этом кисломолочные продукты обязательно должны входить в рацион), ограничить употребление продуктов, вызывающих избыточное газообразование.

Диетические ограничения могут значительно ослабить или устранить боли. Так, лечение детей первых месяцев жизни с кишечной коликой начинают с ограничения объема питания до 100 - 120 мл/кг/сут.

Разовый объем питания также должен быть уменьшен с соответствующим учащением кормлений - не реже, чем через 3 часа. Не следует допаивать ребенка соками или сладким чаем - только кипяченой водой. При введении прикорма предпочтение отдают каше (рисовой, овсяной, гречневой) и лишь через месяц вводят овощи.

Медикаментозная терапия при кишечной колике должна быть направлена на нормализацию моторики кишечника и снятие спазма. Предпочтение необходимо отдавать препаратам, разрешенным к применению в раннем детском возрасте и имеющим форму выпуска, созданную специально для новорожденных и детей раннего возраста.

Учитывая генез кишечной колики, при ее купировании обосновано применение нейротропных спазмолитических препаратов, а именно, селективных М-холиноблокаторов. Препаратом выбора может служить прифиниум бромид - селективный М-холиноблокатор из группы четвертичных аммониевых соединений. Активация парасимпатического отдела вегетативной нервной системы приводит к сокращению гладких мышц, усилению перистальтики и секреции органов пищеварительного тракта, а прифиниум бромид, избирательно блокируя М-холинорецепторы, делает их нечувствительными к ацетилхолину. Следствием этого является снижение тонуса гладких мышц пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря, желчных протоков и мочевых путей, а также уменьшение секреции соляной кислоты, пепсина, снижение внешнесекреторной активности поджелудочной железы. В отличие от М-холиноблокаторов смешанного типа, периферический М-холиноблокатор прифиниум бромид не вызывает таких побочных действий, как паралич аккомодации, учащение сердечных сокращений, сонливость.

Материалы для самоконтроля:

ТЕСТЫ:

1. Мальчик 1,5 месяца, родился от беременности, которая протекала с гестозом, 1 срочных стремительных родов с массой тела 3600 г. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Вскармливание грудным молоком. С первых дней жизни отмечаются непостоянные срыгивания и рвота 2-3 раза в сутки. Рвотные массы небольшого объема, без примеси желчи. Есть дни, когда спрыгиваний нет. Массу тела ребенок набирает медленно. Объективно определяются признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости. Органы брюшной полости без патологии. Испражнения умеренные. Ваш предварительный диагноз? A Пилороспазм. B Пилоростеноз. C Гастрит. D эзофагит. E Синдром Ледда.

2. В 1,5 месячного мальчика отмечаются частая рвота, потеря массы тела в течение последних 3 недель. Рентгенологическое исследование установило расширения желудка, высокий уровень жидкости, задержку контрастных веществ в желудке более 8 часов, который не исчезает после инъекции атропина. Какой диагноз наиболее вероятен? A Пилоростеноз B Атрезия пищевода C муковисцидозе D Сепсис E Болезнь Гиршпрунга

3. У ребенка 2 недель отмечается рвота фонтаном во время или сразу после еды. Ребенок неспокойный, с жадностью сосет грудь, испражнения жидкие, объем небольшой, вздутие эпигастрального участка. Лабораторно: уровень Na, K, Cl в сыворотке крови снижен, экскреция натрия с мочой, 17-кетостероидив снижена. Рентгенологически: задержка контраста в желудке до 24 часов. Ваш диагноз? A Пилоростеноз B Пилороспазм C Адреногенитальний синдром D Гастроезофагеальна рефлюксна болезнь E Острый эзофагит

4. У ребенка 2 лет наблюдается длительная диарея, бледность кожных покровов, отставание в массе тела, рецидивирующие бронхо-легочные инфекции. В крови: эритроциты - 3,2 Т / л, лейкоциты - 3,0 Г / л, тромбоциты - 110 Г / л. В копрограмме нейтральный жир ++++, мыла + +. Какой препарат следует назначить? A Панкреатин B Смекта C Алохол D симбитер E Ентерол

5. Ребенок 1,5-месячного возраста, жалобы матери на беспокойство ребенка, рвоту без предшествующей тошноты "фонтаном" створоженным молоком, запоры, уменьшение частоты мочеиспусканий. Объективно: масса тела 3800 г [при рождении масса тела 3400 г], кожа бледная, тургор тканей снижен. При осмотре перистальтические волны по типу песочных часов. Ваш предварительный диагноз? A Пилоростеноз. B Пилороспазм C Синдром мальабсорбции D Кардиоспазм E Дисбактериоз кишечника

6. У ребенка 3-х недель жизни появилась рвота "фонтаном" без желчи. При пальпации живота определяется опухолеподобное образование (симптом "песочных часов ") в надчеревном участке. Какой предварительный диагноз? A Пилоростеноз B Пилороспазм C Гастрит D Кишечная инфекция E Острая хирургическая болезнь

7. Больному 2 месяца. Наблюдается анорексия, частая рвота, иногда желчью, вздутие живота, отсутствие увеличения веса. Живот увеличен в размере за счет расширенного кишечника. При пальпации выявлено накопление каловых масс в животе. Какой предварительный диагноз вы установите ребенку? A Болезнь Гиршпрунга B Гастроентероколит C Дискинезия желчевыделительных путей D Гепатит E Гастродуоденальной рефлюкс

Задачи:

1. Ребёнок 5 лет, поступает в стационар с жалобами на повторяющиеся 5 раз за последние 2 недели приступы многократной рвоты, которым предшествуют жалобы на слабость, недомогание, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 37-37,2°С. При объективном обследовании выражены общая вялость, кожные покровы бледные, сухие. Тургор мягких тканей несколько снижен. Астеническое телосложение. При пальпации живот мягкий, безболезненный, нижний край печени на 1 см выступает из-под края рёберной дуги. Стул – 1 раз за последние 3 дня, диурез снижен.

1. Какие ёще данные анамнеза необходимо выяснить у родителей ребёнка.

2. Какой предварительный диагноз.

3. Какие методы обследования необходимо назначить в плане обследования.

2. На приёме у педиатра находится ребёнок 5 лет с жалобами на периодические боли внизу живота и нарушение стула: чередование жидкого и плотного кала от 2 до 4 раз в день за последние 2 недели. При объективном обследовании: ребёнок пониженного питания, астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, несколько сухие. При пальпации живот вздут, умеренно болезненный по ходу отделов толстого кишечника (сигмовидной и нисходящей ободочной кишки).

1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребёнку.

2. Какие методы обследования необходимо назначить в плане обследования.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику данной патологии?

4. Какие подходы к лечению данной патологии.

3. На приёме находится ребёнок 4 лет с жалобами на запор, который беспокоит ребёнка в течение последних 6 месяцев, снижение аппетита, повышенную утомляемость. Со слов матери стул у ребёнка бывает 1 раз в 2-3 дня, иногда приходится делать клизму или давать слабительные препараты растительного происхождения. При объективном обследовании: ребёнок вялый, капризный, пониженного питания, астенического телосложения. При пальпации живот умеренно вздут, безболезненный.

1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребёнку.

2. Какие методы обследования необходимо назначить?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику данной патологии?

ЛИТЕРАТУРА:

1. Педиатрическая гастроентерология (новейший справочник) /Под редакцией Ю.В.Белоусова.- М. - 2006. – 700 с.

2. Гастроэнтерология //Под редакцией В.Т.Ивашкина, С.И.Раппопорта.-

М.- 1998. -134с.

3. В.Г.Майданник Римські критерії ІІІ (2006) діагностики функціональних гастроінтестінальних розладів у дітей /Педіатрія, акушерство і гінекологія.- 2007.-№3.-с.5-13.