4. Сосуды и нервы. A. Tibialis posterior в canalis malleolaris делится на две ветви: aa. Plantares medialis et lateralis.

A. plantaris medialis в сопровождении одноименных вен и нерва проходит между m. flexor digitorum brevis и m. abductor hallucis в sulcus plantaris medialis, снабжает мышцы большого пальца и кожу медиальной части области.

A. plantaris lateralis – крупная ветвь, проходит сначала в среднем ложе между m. flexor digitorum brevis и m. quadratus plantae, переходит в латеральное ложе, доходит до V метатарзальной кости и отсюда вновь переходит в среднее ложе. Здесь она соединяется с ramus profundus a. dorsalis pedis и образует дугу – arcus plantaris. От последней отходят aa. metatarsae plantares, которые затем делятся на aa. plantares digitales.

N. plantaris medialis снабжает мышцы большого пальца и кожу I, II, III пальцев и медиальную сторону IV пальца.

N. plantaris lateralis иннервирут мышцы мизинца, червеобразные мышцы, m. adductor hallucis, кожу V пальца и латеральную поверхность IV пальца.

Лицевой отдел головы. Вопрос 3.

Топография тройничного нерва. Место выхода на лицо I, II, III, ветвей, их блокада при невралгиях.

Часть ветвей n. ophtalmicus (I порции тройничного нерва) – nn. frontalis et supraorbitalis – перегибаются через верхний край глазницы и переходят на область лба. N. supraorbitalis лежит в надглазничной вырезке, а n. frontalis – несколько медиальней. Непосредственно над верхним краем глазницы нервы залегают тотчас под кожей и могут быть прощупаны в некоторых случаях. Для блокады nn. frontalis et supraorbitalis анестетик вводят непосредственно над верхним краем глазницы, на границе медиальной и средней трети брови. Область анестезии: мягкие ткани и надкостница лба, часть темени.

Из ветвей n. maxillaris (II ветви тройничного нерва) наибольшее значение имеют выходящий через одноименное отверстие n. infraorbitalis и зубные ветви. Foramen infraorbitale расположено примерно на одной вертикальной линии с incisura supraorbitalis и foramen mentale¹, на 0,5-1 см ниже нижнего края глазницы. Иглу шприца вкалывают до кости и вводят анестетик. Возможно введение анестетика со стороны преддверия рта. Для этого II пальцем левой руки отмечают на щеке расположение foramen infraorbitale. Другим пальцем той же руки оттягивают верхнюю губу. Иглу вкалывают над верхушкой корня I моляра и ведут параллельно поверхности верхней челюсти, по направлению к foramen infraorbitale. В данном случае более возможно попадание иглы в нижнеглазничный канал, где залегает нерв и более надежная его блокада. Область анестезии: кожа части щеки, большая часть крыла носа, нижнего века, верхней губы, слизистая оболочка последней, десна передней части альвеолярного отростка, резцы и клыки, надкостница и кость передней стенки гайморовой пазухи.

Для анестезии верхних, средних и задних альвеолярных нервов делают инъекцию вдоль бугра верхней челюсти. Иглу вкалывают в слизистую оболочку, над корнями второго моляра и продвигают вверх и кзади, вдоль бугра верхней челюсти, на 2-3 см, предпосылая анестетик. Область анестезии – второй и третий моляры, в большинстве случаев – и первый моляр. При комбинации с анестезией n. infraorbitalis достижимо обезболивание всех зубов соответственной стороны верхней челюсти.

Из ветвей n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва) имеют значение n. mentalis, n. alveolaris inferior и n. lingualis. О месте выхода на лицо ветвей n. mentalis, foramen mentale, упомянуто выше. Для блокады n. alveolaris inferior и n. lingualis анестетик вводят у входа нерва в нижнечелюстной канал. Упомянутые нервы в данной области лежат рядом друг с другом. Иглу вводят позади коренных зубов, вдоль внутренней поверхности восходящей ветви нижней челюсти, между острым краем венечного отростка и лежащим кнутри щечным гребешком (crista buccinatoria). Анестетик вводят на глубине около 1,5 см. Область анестезии: соответственная половина языка, дна рта, нижней челюсти, зубы соответственной половины. Сохранение чувствительности резцов свидетельствует об анастомозе с n. mentalis противоположной стороны. Анестезию в данном случае следует комбинировать с его блокадой. При блокаде n. mentalis анестетик вводят в проекции отверстия нерва, иглу вкалывают со стороны преддверия рта.

При самостоятельной блокаде n. mentalis наступает анестезия нижних резцов и клыков с обеих сторон, хотя может понадобиться дополнительная блокада веточек n. lingualis с язычной стороны.

Шея. Вопрос 1.

Шея. Границы и наружные ориентиры. Области и треугольники шеи. Оперативные доступы к органам и сосудам шеи.

Верхняя граница: нижний край нижней челюсти, угол её, нижний край наружного слухового прохода, передний и нижний края сосцевидного отростка, linea nuchae superior.

Нижняя граница – линия, проведенная по верхнему краю рукоятки грудины вдоль ключиц до вершин акромиальных отростков и отсюда – по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка.

Треугольники и области шеи (по Р. Д. Синельникову¹):

1. Передняя область шеи, включает:

   1. подчелюстной треугольник, парный, соответствует участку, ограниченному двубрюшной мышцей и нижним краем тела нижней челюсти;

   2. сонный треугольник, парный, ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, спереди – верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и снаружи – передним краем кивательной мышцы;

2. Грудинноключичнососцевидная область – соответствует контурам одноимённой мышцы.

3. Малая надключичная ямка, парная, ограничена ножками кивательной мышцы.

4. Латеральная область шеи, парная, ограничена спереди задним краем кивательной мышцы, сзади – краем трапециевидной, снизу – краем ключицы.

Эта область включает лопаточноключичный треугольник, ограниченный сверху нижним брюшком m. omohyoideus, спереди – кивательной мышцей, внизу – ключицей. В области этого треугольника расплолжена большая надключичная ямка.

Оперативные доступы к органам и сосудам шеи.

Разрез вдоль переднего края верхней трети кивательной мышцы (в сонном треугольнике) – доступ к сосудисто-нервному пучку.

Разрез вдоль переднего края нижней трети кивательной мышцы – доступ к шейному отделу пищевода (слева), телам шейных позвонков (справа).

Вертикальный разрез по срединной линии – доступ к трахее, гортани.

Горизонтальный разрез над нижней половиной гортани – доступ к щитовидной железе.

Разрез, параллельный ветви нижней челюсти с началом от её угла – доступ к подчелюстной слюнной железе, язычной артерии.

Шея. Вопрос 2.

Фасции и клетчаточные пространства шеи. Локализация гнойников. Доступы при оперативных вмешательствах на шее.

Классификация фасций шеи по В. Н. Шевкуненко.

1. Поверхностная фасция шеи. Образует влагалище для m. platysma.

2. Поверхностная пластинка собственной фасции шеи. Образует влагалища для трапециевидной и кивательной мышц, подчелюстных слюнных желёз. Отдаёт отроги к боковым отросткам шейных позвонков, отделяющие передние области шеи (собственно шею) от задних.

3. Третий листок шейной фасции или aponeurosis omoclavicularis. Образует влагалища для mm. omohyoidei и прочих подподъязычных мышц, между которыми и располагается. Вблизи рукоятки грудины расщепляется на два листка, образуя щелевидное пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale).

4. Четвертый листок, или fascia endocervicalis. Разделяется на два листка: париетальный, окружающий органы шеи и висцеральный, образующий отдельные влагалища для них. Париетальный листок образует влагалище для сосудисто-нервного пучка шеи.

5. Пятый листок, fascia prevertebralis. Образует влагалища для длинных мышц шеи. Прикрепляется в районе поперечных отростков шейных позвонков.

По средней линии шеи 1, 2 и 3 листки шейной фасции срастаются, образуя «белую линию шеи».

Клетчаточные пространства шеи.

1. Saccus hyomandibularis – парный, влагалище подчелюстной слюнной желёзы.

2. Влагалище кивательной мышцы.

3. Spatium interaponeuroticum suprasternale – характеристику см. немного выше.

4. Saccus caecus retrosternocleidomasroideus – парное пространство, сообщается с предыдущим. Расположено близ рукоятки грудины, позади кивательной мышцы.

Между париетальным и висцеральным листками 4 фасции находится клетчаточное пространство – spatium previscerale, продолжающееся в переднее средостение.

Между 4 и 5 листками расположено клетчаточное пространство – spatium retroviscerale, продолжающееся в заднее средостение.

Вдоль сосудисто-нервного пучка проходит узкий канал, spatium vasonervorum, ведущий в переднее средостение.

Доступы при оперативных вмешательствах на шее.

Доступ к общей сонной артерии.

Разрез по переднему краю кивательной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, m. platysma. Вскрывают переднюю стенку влагалища кивательной мышцы, мышцу оттягивают латерально, вскрывают заднюю стенку мышечного влагалища. Выделяют артерию.

Доступ к язычной артерии.

Разрез, параллельный нижнему краю нижней челюсти, начиная от её угла, по середине расстояния между ним и большим рожком подъязычной кости. Рассекают кожу, фасции, высвобождают, вывихивают и откидывают вверх и вперед подчелюстную слюнную железу. Находят треугольник Пирогова (край сухожилия и заднего брюшка m. digastricus, задний край m. mylohyoideus, n. hypoglossus). Рассекают лежащую на дне треугольника m. hyoglossus. По рассечении её выделяют из подлежащей клетчатки артерию.

Доступ к пищеводу.

Разрез вдоль переднего края нижней трети левой кивательной мышцы. Рассекают кожу, фасции, вскрывают влагалище кивательной мышцы. Сосудистонервный пучок вместе с мышцей сдвигают в сторону. Пальцем нащупывают переднюю поверхность шейных позвонков и трахею, лежащую кпереди. Между ними находят шейный отдел пищевода, отличающийся красным цветом и продольной исчерченностью.

Доступ к трахее.

Продольный разрез по средней линии над трахеей. Рассекают кожу, «белую линию шеи», выделяют участок трахеи.

Доступ к щитовидной железе.

Поперечный разрез над железой. Рассекают кожу, фасции, капсулу железы. Железу при необходимости вывихивают в рану.

Доступ к телам шейных позвонков.

Напоминает доступ к пищеводу, но разрез производят справа.

Шея. Вопрос 3.

Подчелюстной треугольник. Топография подчелюстной слюнной железы. Пути распространения гноя и разрезы для вскрытия абсцессов шеи.

Подчелюстной треугольник, парный, соответствует участку, ограниченному двубрюшной мышцей и нижним краем тела нижней челюсти.

Подчелюстная слюнная железа занимает данный треугольник почти целиком, залегая в расщеплении 2 листка шейной фасции. По внутренней поверхности и верхнему краю железы проходит a. maxillaris externa.

Локализация гнойников.

Гнойник может располагаться в любом фасциальном мешке или клетчаточном пространстве.

Наиболее частыми местами скопления гноя являются более или менее отграниченные анатомические образования:

1. Подчелюстная область (trigonum hyomandibulare).

2. Влагалище крупных сосудов.

3. Надгрудинное пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale).

4. Превисцеральное пространство.

5. Ретровисцеральное пространство.

В зависимости от сообщений каждого клетчаточного пространства, возможно дальнейшее распространение гноя. Кроме того, гнойное воспаление может расплавлять тонкие фасциальные листки.

Разрезы при флегмонах шейной области.

Флегмона подчелюстной области.

Разрез параллельно краю mandibula или на поперечный палец ниже него (чтобы не повредить ветвь лицевого нерва, снабжающую m. platysma), со вскрытием и ревизией влагалища подчелюстной слюнной железы.

Флегмона сосудистого влагалища.

Разрез вдоль переднего или заднего края кивательной мышцы. В дальнейшем доступ аналогичен таковому при доступе к сосудисто-нервному пучку.

Флегмона превисцерального пространства.

Разрез над рукояткой грудины со вскрытием надгрудинного пространства, разрыванием 3 и 4 листков шейной фасции.

Флегмона надключичной ямки.

Разрез, начиная от заднего края кивательной мышцы, вдоль ключицы на поперечный палец выше неё с рассечением m. platysma, 2 фасции шеи. Разделяют первое клетчаточное пространство и 3 фасцию шеи, достигая таким образом второго клетчаточного пространства.

Флегмона ретровисцерального пространства в окружности пищевода.

Доступ аналогичен доступу к пищеводу.

Заглоточный абсцесс.

Вскрытие заглоточного абсцесса подробно освещено в соответствующем вопросе.

В случае близости к разрезу крупных сосудов (флегмона надключичной ямки, сосудистого влагалища) использовать трубчатые дренажи не следует из-за опасности развития пролежней в сосудистой стенке и кровотечения.

Шея. Вопрос 6.

Топография гортани и трахеи. Скелетотопия, взаимоотношения с пищеводом и щитовидной железой. Интубация трахеи.

Гортань расположена на уровне с IV-V до VI-VII шейного позвонка.

Пищевод расположен позади гортани, и несколько левее от средней линиии, что необходимо учитывать при операциях.

Щитовидная железа расположена под гортанью, закрывая собой второе, третье и четвертое кольца трахеи. Форма железы весьма вариабельна.

Интубация трахеи – помещение в просвет трахеи специальной газопроводящей трубки.

Историческое значение имеют интубация гортани короткими металлическими канюлями, интубация трахеи длинными гибкими трубками с металлической оплеткой.

В настоящее время используют трубки из гибких синтетических материалов, как правило, на основе силикона. Существуют трубки различных диаметров. Большая часть трубок снабжена обтурирующими надувными манжетами.

Трубку вводят с таким расчетом, чтобы задний конец трубки выступал наружу, а передний располагался ниже голосовой щели, но выше бифуркации трахеи.

Показания к интубации трахеи:

• преодолимая механически обструкция верхних дыхательных путей, например, при отеке гортани, ларингоспазме;

• профилактика аспирации слюны, желудочного содержимого при угнетенном сознании;

• необходимость искусственной вентиляции легких в течение наркоза, реанимационных мероприятий, при неэффективности собственного дыхания и т.д.;

Интубацию трахеи осуществляют, используя, кроме трубки, специальный инструмент-ларингоскоп с прямым либо изогнутым клинком. Положение больного – на спине. Голова должна быть запрокинута назад. Клинок ларингоскопа вводят в рот, оттесняют влево язык и проводят в глотку, с постоянным наблюдением в просвет клинка. По достижении голосовой щели, по клинку проводят интубационную трубку, вводят её в голосовую щель, и далее – в трахею.

Существуют интубация трахеи через рот (оротрахеальная интубация) и через нос (назоторахеальная интубация). Последняя используется гораздо реже.

Шея. Вопрос 8.

Оперативные вмешательства на гортани и трахее: коникотомия, трахеотомия, трахеостомия. Особенности выполнения у детей.

Коникотомия – операция рассечения перстнещитовидной (конической) связки гортани. Связку можно обнаружить, прощупав вырезку щитовидного хряща и спустившись по ней пальцем. Ниже щитовидного хряща прощупывается перстневидный. Связка расположена между ними. Показание к коникотомии – непроходимость дыхательных путей с препятствием, расположенным выше конической связки.

При коникотомии рассекают кожу, шейные фасции, прокалывают коническую связку. В просвет гортани помещают трахеостомическую канюлю. В настоящее время используют и специальный инструмент-коникотом, рабочая часть которого представляет собой изогнутый стилет с надетой на него канюлей.

У детей до 8 лет возможно выполнение пункционной коникотомии, при которой коническую связку не рассекают, а лишь прокалывают. Коникотомию считают менее предпочтительной операцией из-за высокого риска хондритов гортанных хрящей и вызванных ими стенозов гортани.

Трахеотомия – операция рассечения трахеи. Как самостоятельное вмешательство применяется редко. Трахеостомия – операция формирования наружного трахеального свища. Относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю (выше перешейка, с рассечением 2-3го колец трахеи), среднюю (сквозь перешеек) и нижнюю (ниже него) разновидности операций.

Техника операции:

1. Положение больного – на спине, с запрокинутой назад головой.

2. Вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по средней линии.

3. Рассекают белую линию шеи. Шейные мышцы растягивают в стороны.

4. Находят перстневидный хрящ и отходящие к щитовидному хрящу мышцы (mm. cricothyroidei), образующие фигуру бабочки и близ него разыскивают перешеек щитовидной железы.

5. Выделяют и оттесняют либо рассекают перешеек щитовидной железы.

6. Выделяют трахею из окружающей клетчатки.

7. Фиксируют трахею временными швами или однозубыми крючками, при необходимости отдельным крючком фиксируют гортань.

8. По средней вертикальной линии вкалывают в трахею скальпель (не глубже, чем на 1 см), рассекают необходимое количество хрящевых полуколец.

9. Расширяют трахеальную рану специальным расширителем.

10. Вставляют в просвет трахеи канюлю.

11. Края кожной раны сближают отдельными швами.

У детей, из-за высокого расположения щитовидной железы, считают предпочтительной нижнюю трахеотомию. Кроме того, левая плечеголовная вена у детей располагается выше, чем у взрослых. Она может выступать из-за рукоятки грудины, что также следует учитывать.

Грудь. Вопрос 5.

Подключичная область. Границы, слои, сосуды, нервы. Пункция подключичной вены по Сельдингеру.

Границы:

Верхняя – нижний край ключицы;

Нижняя – линия, проходящая через III ребро (верхний край молочной железы);

Область соответствует подключичной ямке.

Слои:

1. Кожа.

2. Подкожная клетчатка с кожными сосудами и нервами.

3. Поверхностная фасция с волокнами m. platysma.

4. Собственная фасция груди (fascia pectoralis).

5. Большая грудная мышца. Между ней и дельтовидной мышцей имеется борозда – sulcus deltoideopectoralis, переходящая в моренгеймову ямку. В борозде проходит v. cephalica, в ямке впадающая в подключичную вену.

6. Глубокая фасция груди. Образует влагалище для подключичной и малой грудной мышц.

7. Малая грудная мышца.

8. Рыхлая клетчатка.

Пункция подключичной вены по Сельдингеру подробно описана в 20 вопросе «Общих вопросов» (комплекс реанимационных мероприятий).

Грудь. Вопрос 10.

Переднее средостение. Границы, органы, сосуды и нервы. КОВАНОВ Топография сердца. Пункция перикарда. Ушивание раны средца.

Границы: передняя – задняя поверхность грудины.

Задняя – фронтальная плоскость, проведенная через корни легких.

Боковые – плевральные мешки.

Органы переднего средостения расположены в последовательном порядке. Спереди назад:

1. Зобная железа (тимус).

2. Верхняя полая вена.

3. Перикард и сердце.

4. Аорта.

5. Легочная артерия.

6. Легочные вены.

7. Диафрагмальные нервы.

8. Трахея и бронхи.

Границы сердца по В. Н. Шевкуненко¹:

Правая – от верхнего края II ребра до верхнего края III ребра отстоит на 1-2 см от правого

края грудины. От III до V реберного хряща соответствует правому краю грудины.

Нижняя – идет косо, вниз и влево, от V межреберного промежутка справа до VI слева и

далее – в V межреберный промежуток 0,5-1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Левая – выпуклая кнаружи дуга, отстоящая на 1,5-2 см от левой среднеключичной линии,

проходящая от V межреберного промежутка справа до III ребра. От III ребра до II межреберья отстоит на 2 см от края грудины.

Пункция перикарда.

Применяется для эвакуации перикардального выпота, как с диагностической, так и с лечебной целью.

Техника пункции перкарда по Ларрею.

Вкол длинной иглы, присоединённой к шприцу, осуществляют в угол между VII реберным хрящом и мечевидным отростком. Игла прокалывает кожу, подкожную клетчатку, внутренний край прямой мышцы живота с покрывающими её листками апоневротического влагалища. После прокола тканей иглу направляют почти параллельно грудной стенке и осторожно продвигают вглубь, потягивая на себя поршень шприца. Извлекать экссудат следует осторожно и постепенно.

Шов раны сердца.

Возможен доступ по Ле Фору, при котором кожный разрез напоминает лежащую на боку букву Т. Вертикальная часть разреза – по левому краю грудины от III до V ребра. Горизонтальная – по IV межреберью до передней лопаточной линии. Перерезают у места прикрепления к грудине IV и V реберные хрящи. Послойно разъединив ткани IV межреберья, входят в плевральную полость. Межреберный промежуток раздвигают.

При обнаружении раны на передней поверхности средца, рану закрывают I пальцем левой руки. Другим пальцами осторожно обходят сердце и оттягивают его к ране. Потягиваний сердца книзу, опасных расстройствами кровообращения, следует избегать. Если на передней поверхности сердца раны не обнаружено, осторожно осмаотривают заднюю поверхность и края органа.

Сердечную рану ушивают отдельными швами, захватывающими стенку органа на всю толщу, кроме эндокарда. Швы затягивают осторожно, во избежание прорезывания. Несквозные раны сердца также следует зашивать. Венечные артерии следует перевязывать только при их ранении.

Грудь. Вопрос 13.

Заднее средостение. Границы, органы, сосуды и нервы. Топография пищевода. Оперативные вмешательства на пищеводе: эзофаготомия, эзофагорафия, экстирпация и пластика.

Границы:

Передняя – фронтальная плоскость, проведенная через корни легких.

Задняя – ребра и позвоночник

Боковые – плевральные мешки.

Содержимое заднего средостения: нисходящая аорта, пищевод с прилегающими блуждающими нервами, грудной лимфатический проток, vv. azygos et hamiazygos, грудной отдел симпатического нервного ствола с отходящими чревными нервами.

Пищевод расположен между VI шейным и XI-XII грудными позвонками. На шее пищевод лежит позади трахеи. На уровне перстневидного хряща пищевод лежит по срединной линии, ниже он несколько отклоняется влево. На уровне V грудного позвонка пищевод перекрещивает левый главный бронх и продолжает отклоняться влево, огибая нисходящую часть аорты. Начиная с уровня IV грудного позвонка пищевод прилегает к левому плевральному мешку.

Оперативные вмешательства на пищеводе.

Доступ к шейному отделу пищевода описан в вопросе 2 раздела «Шея».

Доступ к средней трети пищевода (из Нидерле¹) – из правосторонней заднебоковой торакотомии в V-VI межреберье. Проникнув в плевральную полость, сдвигают кпереди и кверху легкое. При необходимости лигируют и пересекают непарную вену. Осторожно вскрывают медиастинальную плевру, тупым путем выделяют из окружающей клетчатки пищевод.

Доступ к нижней трети пищевода – из левосторонней заднебоковой торакотомии в XI межреберье.

Эзофаготомия – операция рассечения пищевода. Показана в том числе при неудалимых другими способами (например, при эзофагоскопии) инородных телах пищевода. После доступа к пищеводу и выделения на необходимом протяжении, пищевод фиксируют временными швами. Орган вскрывают продольно. Ушивают пищевод также продольно, двухрядными отдельными швами. Первый ряд швов захватывает слизистую оболочку, второй – мышечный слой.

Эзофагорафия – операция ушивания пищевода, например, при его перфорации. Ушивание производят аналогично описанному выше.

Экстирпация пищевода – операция полного удаления органа, например, при распространенных стенозах, раке и пр. Доступ возможен как через правую, так и через левую плевральную полость. При необходимости разрез продлевают на диафрагму и брюшную стенку, получая комбинированный торакоабдоминальный доступ.

Пластика пищевода – операция замещения органа или его части другим органом или его частью. Как правило, необходима пластика грудного отдела пищевода. Историческое значение имеют попытки создания предгрудинной и шейной кожных трубок. Уходит в историю предгрудинная пластика кишечным трансплантатом.

В настоящее время выполняют загрудинные пластики органа тонко- и толстокишечным трансплантатом. Трансплантат проводят в переднем средостении, создав туннель за грудиной. Реже транплантат располагают в заднем средостении. При недостаточном кровоснабжении трансплантата осуществляют пластику его питающих сосудов. Также возможна пластика нижней трети пищевода операцией по типу операции Льюиса – с выкраиванием трубки из тела желудка.

Грудь. Вопрос 14.

Пороки развития пищевода. Анатомическая характеристика, принципы и сроки оперативного лечения². Г. А. Баиров.

Среди пороков развития пищевода наибольшее клиническое значение имеет его атрезия – врожденное отсутствие просвета органа. Пищевод в таком случае оказывается разделенным на два сегмента: верхний и нижний. Данный порок может сочетаться с трехеопищеводным свищом. В зависимости от того, какой сегмент пищевода сообщается с трахеей, выделяют верхний и нижний трахеопищеводные свищи. В редких случаях имеются два свища, сообщающих с трахеей оба сегмента, или изолировавнный трахеопищеводный свищ без атрезии пищевода. Также некоторые авторы выделяют в виде самостоятельной нозологической формы отсутствие пищевода на большом протяжении.

В настоящее время атрезия пищевода является показанием к экстренному оперативному вмешательству. Разновидности порока с нижним трахеопищеводным свищом могут привести к перерастяжению желудка воздухом и даже к разрыву желудка.

Оперативный доступ – правосторонняя заднебоковая торакотомия. Положение ребенка – на левом боку. Правую руку отводят от туловища вверх, предплечье сгибают в локтевом суставе под углом 90⁰. Кожный разрез делают на 1 см ниже лопатки, от среднеподмышечной линии к углу лопатки, горизонтальный, вертикальный или дугообразный, огибающий угол лопатки. Широчайшую мышцу спины мобилизуют, отсекая её в зоне передних фасциальных пучков, и отводят кзади вместе с n. toracodorsalis, пересекающим её глубокую поверхность вдоль задней аксиллярной линии. После отведения широчайшей мышцы спины мобилизуют передний край передней зубчатой мышцы, отделяя её от угла лопатки до VI ребра, и отводят вверх и вперед вместе с лопаткой. Межреберные мышцы разделяют вдоль верхнего края V ребра. Двумя тупферами отделяют от грудной стенки париетальную плевру. Непарную вену, если она затрудняет манипуляции, перевязывают двумя лигатурами и пересекают меж ними.

В дальнейшем визуализируют правый блуждающий нерв, идущий вдоль наружного края нижнего сегмента и, собственно, нижний сегмент пищевода. Мобилизуют, главным образом, верхний конец пищевода (из-за выраженной гипопластичности нижнего и высокого риска его разрыва). После отсечения нижнего сегмента от трахеи (при наличии трахеопищеводного свища) и ушивания образовавшегося в трахее отверстия, приступают к формированию анастомоза. Анастомоз формируют «конец в конец», отдельными рассасывающимися швами, захватывающими слизистую оболочку и мышечный слой.

При большом диастазе (расстоянии) между сегментами и невозможности наложения первичного анастомоза выполняют гастростомию. В дальнейшем возможно наложение отсроченного анастомоза – за счет спонтанного роста сегментов пищевода. Операцию в данном случае выполняют на 8-12 неделе жизни ребенка. Также существует методика регулярного бужирования верхнего и нижнего сегментов пищевода.

При невозможности наложения отсроченного анастомоза выполняют пластику пищевода.

Самостоятельные трахеопищеводные свищи также подлежат оперативному лечению. Оперативный доступ зависит от локализации свища и, как правило, используют шейный. Свищ выделяют из окружающих тканей, стараясь не повредить блуждающий (или возвратный) нервы. Затем свищ рассекают. Отверстия в пищеводе и трахее ушивают однорядными отдельными рассасывающимися швами.

Передняя брюшная стенка. Вопрос 1.

Границы, области, проекция органов, иннервация, кровоснабжение. Виды лапаротомий и особенности их у детей раннего возраста.

Границы:

Верхняя – линия, проведенная по концам костных отделов ребер.

Нижняя – пупартова связка и симфиз.

Боковые – средняя подмышечная линия.

Передняя сагитталльная линия делит область на правую и левую половины. Linea bicostalis (соединяющая нижние точки Х ребер) отделяет верхний этаж (epigastrium), linea bispinalis (соединяющая передние верхние подвздошные ости) – нижний (hypogastrium). Между ними существует средний отдел – mesogastrium.

Реберные дуги отделяют в эпигастрии правое и левое подреберья. Линии, проведенные от нижних точек Х ребер к лобковым бугоркам, отделяют в мезогастрии околопупочные и боковые области, а в гипогастрии – лонные и паховые.

Проекция органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку:

Середина эпигастрия – желудок.

Правое подреберье – печень и желчный пузырь. Край печени соответствует краю реберной дуги.

Левое подреберье – селезенка.

Околопупочная область – тонкая кишка.

Правая боковая область – слепая восходящая ободочная кишка.

Левая боковая область – нисходящая ободочная кишка.

Правая паховая область – купол слепой кишки и червеобразный отросток.

Левая паховая область – сигмовидная кишка.

Лонная область – мочевой пузырь и тело матки.

Следует напомнить, что у ребенка короткая восходящая ободочная кишка и поэтому червеобразный отросток проецируется и располагается выше. Доступ для аппендэктомии у детей выше, чем у взрослых. Кроме того, у детей младшего возраста граница свободного края печени расположена ниже, чем у взрослых.

Кроме того, с возрастом у всех людей происходит птоз внутренних органов – в старшем возрасте доступ к органам брюшной полости выполняется с учётом этого.

Половые особенности передней брюшной стенки.

У мужчин linea bicostalis шире, чем linea bispinalis, оволосение по «мужскому» типу (линия роста волос достигает пупка, лобковое оволосение в форме высокой и узкой трапеции). Отложение подкожного жира, главным образом, осуществляется выше пупка.

У женщин linea bicostalis уже, чем linea bispinalis, оволосение по «женскому» типу (линия роста волос не достигает пупка, лобковое оволосение в форме низкой и широкой трапеции). Отложение подкожного жира, главным образом, осуществляется ниже пупка.

У маленьких детей строение строение передней брюшной стенки обычно ближе к мужскому типу, и лишь в препубертатном периоде появляются признаки, свойственные биологическому полу.

Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется из продолжений шести нижних межреберных артерий, верхней и нижней надчревных артерий (последняя отходит от наружной подвздошной артерии). Венозный отток обеспечивают преддверия шести нижних межреберных вен, поясничные вены, верхняя надчревная вена (относящаяся к системе верхней полой вены), пупочная вена (принадлежащая к системе воротной вены), нижняя надчревная вена (принадлежащая к системе нижней полой вены). Таким образом, вены передней брюшной стенки являются каво-кавальным и порто-кавальным анастомозом.

Иннервация передней брюшной стенки осуществляется ветвями пяти (или шести) нижних межреберных нервов, а также ветвями nn. iliohypogastrici et inguinalis.