3. Сосуды и нервы.

A. tibialis posterior – ветвь a. popliteae, проходит в canalis cruropopliteus до lig. laciniatum (связка, идущая от медиальной лодыжки к внутренней поверхности пяточной кости), на уровне которой делится на a. plantaris medialis и lateralis. В верхней трети от a. tibialis отходит крупная ветвь – a. peronea, которая проникает в canalis musculoperoneus inferior, находящийся между fibula и m. flexor hallucis longus.

Направление a. tibialis posterior определяется линией, проходящей вверху на один поперечный палец кзади от медиальной грани tibia и внизу – через середину расстояния между задним краем медиальной лодыжки и ахилловым сухожилием.

Vv. tibiales posteriores – двойные, имеют большое количество анастомозов, оплетающих артерию.

N. tibialis – ветвь n. ischiadicus – проходит латерально от артерии и снабжает сгибатели. На уровне lig. laciniatum отдаёт rr. calcanei и делится на n. plantaris medialis и lateralis.

Ампутации голени.

Ампутация голени в средней трети.

1. Разрез кожи и мягких тканей обычно производят по двухлоскутному способу. Размер длинного лоскута должен составлять половину окружности голени на месте сечения костей, а размер короткого лоскута – ¹/₆ её. Граница между лоскутами снаружи должна проходить вдоль малоберцовой кости, а снутри – несколько кнаружи от медиального края tibia. Лоскуты должны содержать все мягкие ткани, причем сечение мышц и собственной фасции производят по краю предварительно разрезанной и сократившейся кожи.

2. Мягкие ткани отсепаровывают кверху и лоскуты заворачивают.

3. На 0,3 см выше уровня сечения кости перерезают межкостную мембрану и надрезают надкостницу. Последнюю распатором Фарабефа сдвигают к периферии.

4. Сдвигают мягкие ткани и перепиливают кости, причем малоберцовую кость перепиливают на 1 см выше сечения tibia и края распила сглаживают кусачками.

5. Изолируют и перевязывают a. tibialis anterior, a. tibialis posterior и a. peronea. Нервы усекают бритвой.

6. Накладывают швы на кожу и вводят дренаж.

Ампутация голени в верхней трети.

1. Разрез мягких тканей может быть произведён ракетным способом по Фарабефу или круговым способом. В последнем случае, в связи с различной степенью сократимости кожи, разрез должен быть эллиптическим, т.е. сзади на 2 см ниже, чем спереди. Сечение кожи, подкожной клетчатки и фасции производят ниже уровня сечения костей на ¹/₆ длины окружности голени (плюс на сократимость кожи: 3 см сзади и 1 см спереди).

2. Кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией отсепаровывают и отворачивают кверху манжеткой.

3. Мышцы и межкостную мембрану рассекают на уровне манжетки и мягкие ткани оттягивают кверху.

4. Надкостницу рассекают на 0,3 см выше уровня сечения кости и распатором сдвигают дистально.

5. Перепиливают кости голени и долотом сбивают острый угол с crista tibiae.

6. Рекомендуется оставшуюся часть fibula удалить.

7. Перевязывают a. tibialis anterior и a. tibialis posterior. Нервы усекают бритвой. В рану вводят дренаж.

8. Накладывают швы на кожу.

Конечности. Вопрос 18.

Стопа. Подошвенная поверхность. Мышечно-фасциальные ложа. Клетчаточные пространства. Локализация и распространение гнойных процессов. Разрезы при флегмонах стопы.

Подошва стопы (regio pedis plantaris).

Слои:

1. Кожа – малоподвижна, наибольшей толщины достигает в области пяточного бугра и головок метатарзальных костей (точки опоры).

2. Подкожная клетчатка – сильно развита и в точках опоры достигает наибольшей толщины. Жировая ткань пронизана плотными соединительнотканными пучками, соединяющими кожу с подлежащим апоневрозом подошвы. В толще клетчатки под пяточным бугром находится bursa mucosa infracalcanea.

3. Aponeurosis plantaris отходит от tuber calcanei и 5 зубцами прикрепляется к основаниям пальцев. Состоит из продольно и поперечно идущих сухожильных волокон, покрывает подлежащие мышцы и частично служит местом начала их. Между его зубцами находятся дольки рыхлой клетчатки, окружающие поверхностные сосуды. От апоневроза в области sulci plantares medialis и lateralis отходят вглубь перегородки, которые вместе с костями стопы образуют мышечные ложа.

Различают: медиальное ложе, в котором проходят мышцы большого пальца; латеральное, содержащее мышцы мизинца; среднее – продолжение canalis malleolaris, заключающее сухожилия сгибателей, и ложе межкостных мышц, состоящее из четырёх отделов, соответственно межплюсневым промежуткам.

В медиальном ложе поверхностно и медиально находится m. abductor hallucis, поверхностно и латерально проходит сухожилие m. felxor hallucis longus и в глубине ложа находится m. felxor hallucis brevis.

В латеральном ложе расположены m. abductor digiti V, m. flexor digiti V, m. opponens.

В среднем ложе поверхностно лежит m. flexor digitorum brevis, под ним проходят сухожилия m. flexor digitorum longus с mm. lumbricales и в глубине – m. quadratus plantae и caput obliquum m. abductoris hallucis.