Общие вопросы. Вопрос 6.

Остановка кровотечения и восстановление кровоснабжения области (способы, инструментарий).

Методы остановки кровотечения (гемостаза), равно как и методы восстановления кровоснабжения (реваскуляризации), можно разделить на:

• временные (требующие последующих манипуляций)

• окончательные (не требующие таковых).

Также методы гемостаза можно разделить по характеру применяемых факторов (механические, физические, химические, комбинированные).

Методы временной остановки кровотечения.

1. Механические:

   1. наложение тугой давящей повязки¹.

   2. тугая тампонада раны.

   3. наложение кровоостанавливающего жгута (резинового, импровизированного).

   4. максимальное сгибание конечности с валиком во впадине тела (локтевой, подколенной, подмышечной).

   5. прижатие кровеносного сосуда (сонной, плечевой, бедренной артерии, брюшной аорты). А также временное сжатие кровеносных сосудов при операции (сжатие печеночной артерии в составе печеночно-двенадцатиперстной связки).

   6. наложение кровоостанавливающего зажима в ране.

   7. сдавливание краев раны паренхиматозных органов.

Методы окончательной остановки кровотечения.

1. Механические:

   1. торзия (скручивание) кровеносного сосуда в ране (сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом и зажим несколько раз поворачивают вокруг длинной оси, пока он не отпадет с зажатой в нем тканью; применяется редко, к сосудам небольшого диаметра).

   2. лигирование (перевязка) кровеносного сосуда в ране.

   3. лигирование кровеносного сосуда на протяжении.

   4. клипирование кровеносного сосуда (наложение на сосуд сдавливающего зажимоподобного устройства – клипсы).

   5. прошивание кровеносного сосуда (шов, в отличие от лигатуры, захватывает кровеносный сосуд и прилежащие ткани).

   6. наложение гемостатических швов на паренхиматозные органы (например, шов Оппеля для печени).

2. Физические:

   1. использование низких температур (холодной воды, льда).

   2. наложение салфеток, смоченных нагретым 0,9% раствором хлорида натрия, раствором фурацилина.

   3. электрокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция кровеносных сосудов, тканей.

3. Химические:

   1. орошение раневой поверхности 3% раствором перекиси водорода.

   2. смазывание раневой поверхности 5% раствором перманганата калия, прижигание карандашом с нитратом серебра – т.н. ляписным карандашом (применяются, главным образом, для кожных ссадин).

Инструменты, применяемые для остановки кровотечения:

1. Кровоостанавливающие зажимы (Бильрота, Кохера, Пеана, Федорова, «москит»).

2. Лигатурные иглы (Дешана).

3. Сосудистые клипсы.

4. Электрокоагуляторы.

Методы восстановления кровоснабжения области:

1. Временная реваскуляризация шунтирующей трубкой.

2. Окончательная реваскуляризация:

   1. ушивание поврежденного кровеносного сосуда, сшивание концов.

   2. протезирование кровеносного сосуда:

      • синтетическим протезом.

      • аутотрансплантатом (кровеносным сосудом пациента).

      • специально обработанным аллотрансплантатом (кровеносным сосудом другого человека) или ксенотрансплантатом (кровеносным сосудом животного).

Для подобных операций применяется микрохирургический инструментарий.

Общие вопросы. Вопрос 8.

Местное обезболивание (инфильтрационный, проводниковый, перидуральный и субарахноидальный способы). Физиологическое обоснование и основные принципы выполнения.

При местной анестезии происходит обезболивание какой-либо части тела. В некоторых случаях сохраняется тактильная чувствительность (чувствительность к прикосновению) при отсутствии болевой. Местная анестезия достигается медикаментозной блокадой периферических болевых рецепторов или проводящих нервных путей (периферические нервы, нервные сплетения, участки спинного мозга). Временным блокирующим действием на рецепторы и нервы обладают медикаменты-анестетики (новокаин, лидокаин, ропивокаин и т.д.). Блокада нервных структур требует контакта их с анестетиком.

Инфильтрационная анестезия.

Одна из разновидностей анестезии, достигаемая блокадой периферических болевых рецепторов¹. Анестетик вводят в ткани посредством инъекций. При этом происходит инфильтрация (пропитывание) анестетиком тканей, контакт медикамента с болевыми рецепторами и их блокада.

Принципы выполнения инфильтрационной анестезии:

1. Размер обезболиваемой области (и, соответственно, доза анестетика) зависят от характера и объема предстоящего оперативного вмешательства.

2. Необходима анестезия именно тех структур, на которых будет выполнено вмешательство.

3. Необходимо послойное обезболивание анатомических структур. Например:

   1. обезболивание кожи путем внутрикожных инъекций (образование «лимонной корки»)

   2. обезболивание подкожной жировой клетчатки путем подкожных инъекций.

4. Последовательность обезболивания: сначала – кожи, затем – подкожной жировой клетчатки.

5. «Предпосылание» анестетика движению инъецирующей иглы (перед тем, как продвинуть иглу, в ткани вводят порцию анестетика).

Отличительные особенности метода «тугого ползучего инфильтрата» по А.В. Вишневскому:

1. Использование слабо концентрированных растворов анестетика с целью уменьшения возможности передозировки (0,25% раствор новокаина).

2. Создание большого давления анестетика в тканях с целью наилучшей их инфильтрации, и, следовательно, наилучшего контакта раствора с болевыми рецепторами (создание «тугого инфильтрата»).

3. Управление движением анестетика в тканях путем дополнительных инъекций, учета фасциальных щелей и пространств, прижатия тканей при инъекциях (формирование «ползучего инфильтрата»).

4. Обезболивание глубоко лежащих тканей после разреза поверхностных («работа со сменой шприца и скальпеля»).

Регионарная (проводниковая) анестезия.

Анестезия, достигаемая блокадой проводящих нервных путей. При такой блокаде прерывается чувствительность области, которую снабжает блокируемая нервная структура (это могут быть периферический нерв, нервное сплетение, участок спинного мозга). Виды регионарной анестезии:

1. Анестезия отдельных периферических нервов.

2. Анестезия нервных сплетений (т.н. плексусная анестезия).

3. Анестезия с блокадой участка спинного мозга (спинальная анестезия).

При регионарной анестезии, как правило, используют более концентрированные растворы анестетиков (например, 1-2% раствор новокаина). В некоторых случаях возможно размещение вблизи нервной структуры специального катетера для дополнительных введений анестетика в послеоперационном периоде и, соответственно, дополнительного обезболивания (т.н. продленная анестезия).

Особенности выполнения блокады отдельных периферических нервов и нервных сплетений:

1. Поиск нервной структуры по «костным ориентирам», либо другими способами¹.

2. Анестетик вводят периневрально (в окружающую нервную структуру жировую клетчатку). В случае отдельных нервов возможно и эндоневральное введение анестетика (непосредственно в нерв).

Примеры:

• Анестезия пальца по Оберсту-Лукашевичу (по В. К. Гостищеву²).

На основание пальца накладывают жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности фаланги с двух сторон анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости. После чего вводят 2-3 мл 1-2% раствора новокаина. Об успехе свидетельствует исчезновение болевой чувствительности.

• Анестезия ладонной ветви срединного нерва (по Braun в мод. В. Ф. Войно-Ясенецкого²).

Обеспечивает анестезию середины ладони между thenar и hypothenar, прилежащей к ней половины thenar, ладонных поверхностей II, III пальцев и внутренних половин I и V пальцев.

Иглу шприца вкалывают над сухожилием m. palmaris longus, на уровне кожной складки, отделяющей кисть от предплечья. Иглу направляют косо, под углом 45⁰ с ладонью. Прокалывают кожу с подкожной клетчаткой, сухожилие m. palmaris longus и фасцию предплечья (собственно lig. carpi volare). Игла входит, как правило, не глубже 4-5 мм и попадает в нерв или окружающую его клетчатку.

О достижении нерва свидетельствует парестезия (ощущение «мурашек» в вышеупомянутой области иннервации).

• Анестезия плечевого сплетения по Kulenkampff (по В. Ф. Войно-Ясенецкому).

Обеспечивает анестезию всей верхней конечности.

Вкол иглы делают непсоредственно над ключицей, на месте пересечения её и продолженного направления v. jugularis externa. Либо у наружнего края подключичной артерии, чью пульсацию находят у наружнего края ключичной ножки кивательной³ мышцы. Иглу вводят спереди назад и медиально, направляя её на остистый отросток II или III грудного позвонка. Плечевое сплетение располагается на небольшой глубине, и игла в любом случае не должна проникать глубже I ребра. О достижении сплетения свидетельствует парестезия в верхней конечности.

Спинальная анестезия.

Для ее выполнения анестетик вводят в спинномозговой канал. При этом происходит контакт медикамента с участком спинного мозга, и блокада проводящих нервных путей, вследствие чего достигается анестезия.

Различают два вида спинальной анестезии:

1. Субарахноидальная. При её выполнении прокалывают dura mater и arachnoidea спинного мозга. Анестетик вводят в субарахноидальное пространство, где он смешивается с цереброспинальной жидкостью (ликвором).

2. Перидуральная (она же эпидуральная). При её выполнении не прокалывают dura mater спинного мозга, и анестетик вводят в жировую клетчатку эпидурального пространства.

Для выполнения спинальной анестезии необходимо выполнить спинальную пункцию.

Больному придают лежачее или (реже) сидячее положение. Голову следует пригнуть к груди, а в лежачем положении – ещё и привести к животу колени. Это приводит к тому, что расходятся остистые отростки позвонков. Для пункции используют иглу типа Бира⁴.

Место пункции на спине определяют как место пересечения двух условных линий:

1. линии, проведенной по остистым отросткам позвонков;

2. линии, соединяющей подвздошные кости (линия Якоби).

Иглу вкалывают на середине расстояния между остистыми отростками и продвигают параллельно им. Игла проходит следующие слои:

1. кожа;

2. подкожная жировая клетчатка;

3. lig. supraspinale;

4. lig. infraspinale;

5. lig. flavum;

6. dura mater;

7. arachnoidea;

Прохождение lig. flavum и dura mater определяют по легкому сопротивлению иглы.

Об успехе субарахноидальной пункции свидетельствует истечение ликвора из канюли пункционной иглы после удаления мандрена.

Правильность выполнения эпидуральной пункции определяют, присоединяя к игле специальный шприц с мягким ходом поршня с физиологическим раствором и пузырьком воздуха внутри. При нажатии на поршень физиологический раствор должен проходить беспрепятственно, пузырёк воздуха не должен сжиматься.

При субарахноидальной анестезии теряются все виды чувствительности ниже места пункции (область таза и нижних конечностей), наступает паралич мышц. При эпидуральной анестезии теряется только болевая чувствительность, паралича не наступает.

Различными приемами (приподнимание таза больного, пункция в грудном отделе позвоночника, введение в спинномозговой канал инъекционного катетера) возможно расширение зоны анестезии, а также продление обезбливания в послеоперационном периоде.

Общие вопросы. Вопрос 9.

Кожная пластика, Свободная (полнослойный и расщепленный лоскуты) и несвободная (местными тканями и на питающей ножке) пластика кожи.

Цель кожной пластики – восстановление непрерывности кожных покровов, улучшение внешнего вида частей тела, а также предотвращение образования грубых рубцов на месте дефектов кожи.

При свободной кожной пластике трансплантат (пересаживаемый фрагмент кожи) полностью отсекают от донорской зоны (места взятия трансплантата).

Виды свободной кожной пластики:

1. Пластика полнослойным кожным лоскутом – в качестве трансплантата используют кожу на всю её толщину.

2. Пластика расщеплённым кожным лоскутом – в качестве трансплантата используют эпидермис.

При несвободной кожной пластике трансплантат от донорской зоны отсекают не полностью. Трансплантат при данном виде кожной пластики принято называть лоскутом.

Виды несвободной кожной пластики:

1. Пластика местными тканями – близлежащие ткани ушивают над дефектом.

2. Пластика лоскутом на питающей ножке – формируют лоскут, которым замещают дефект.

Особенности видов кожной пластики.

Свободная кожная пластика полнослойным лоскутом.

При этом виде кожной пластики кожный покров в донорской зоне не восстанавливается. Там остается дефект, который необходимо ушить (т.н. «донорская рана»). В качестве донорских зон выбирают области тела с подвижной кожей, где можно ушить дефект без натяжения. Например – участок бедра или передней брюшной стенки. Кроме того, это существенно ограничивает размер транплантата.

Кожу выбранного участка, для удобства срезания, можно инъецировать физиологическим раствором или 0,25-0,5% раствором новокаина. Учитывая, что при заживлении происходит рубцовое сморщивание по линии сшивания, трансплантат должен быть на ¹/₄ - ¹/₅ больше дефекта. Трансплантат располагают на дефекте кожи и подшивают по краям отдельными швами. В некоторых случаях требуется увеличить размер трансплантата. Для этого трансплантат перфорируют – делают сквозные параллельные насечки, расположенные в «шахматном» порядке, и растягивают. Кроме того, перфорация улучшает отток раневого отделямого из-под трансплантата.

Свободная кожная пластика расщеплённым лоскутом.

При данном виде пластики кожный покров в донорской зоне восстанавливается. Это связано с тем, что после забора трансплантата в устьях волосяных луковиц и сальных желез сохраняются фрагменты эпидермиса, способные к регенерации. Сохраняются они и в толще кожи, за счет складчатости эпидермально-дермального соединения (т.н. «дермальных сосочков»). Следовательно, при пластике расщепленным лоскутом возможен забор значительно больших трансплантатов¹.

В качестве донорских зон используют области тела с малой кривизной и относительно большими площадями кожи (область бедер, передней брюшной стенки). При необходимости возможно использование и других областей тела в качестве донорских зон.

Толщина расщепленного трансплантата составляет 0,2-0,4 мм. Для его забора используют специальные ножи или специальные инструменты-дерматомы с ручным или механическим приводом лезвий. Подшивание трансплантата по краям необязательно. При необходимости трансплантат перфорируют и растягивают.

Несвободная кожная пластика.

При пластике местными тканями возникающее натяжение устраняют послабляющими разрезами (например, Y-образной формы).

Виды пластики лоскутом на питающей ножке:

1. С формированием лоскута поблизости к дефекту – например, пластика встречными треугольными лоскутами по типу Лимберга.

2. С формированием лоскута на отдалении от дефекта:

1. «итальянский способ» ринопластики – с замещением дефекта кончика носа мягкими тканями плеча;

2. пластика мягких тканей кончика пальца с временным вшиванием его в мягкие ткани ладони – т.н. пальмарная пластика кончика пальца);

3. пластика стебельчатым лоскутом по Филатову.

Из кожи и подкожной жировой клетчатки формируют стеблевидный лоскут в форме «чемоданной ручки». Одним концом лоскута замещают дефект. Другой конец периодически пережимают (т.н. «тренировка лоскута»), чтобы развить кровообращение на месте закрытого дефекта. В дальнейшем лоскут окончательно отсекают и перемещают на дефект;

4. Пластика «островковым» лоскутом – питающую ножку лоскута препарируют, оставляя в её составе только кровеносные сосуды, что увеличивает длину и направление перемещения лоскута.

Общие вопросы. Вопрос 12.

Оперативные вмешательства на нервах (невротомия, невролиз, шов и пластика нерва).

Шов нерва.

Показаниями к операции являются повреждения нервов, как свежие, так и застарелые.

При сочетанных повреждениях нервов и сухожилий важно различать их между собой.

На срезе нерв имеет выраженное «кабельное»¹ строение – сухожилие более однородно.

Концы поврежденного нерва сшивают отдельными редкими швами, захватывающими только периневрий.

В случае застарелого повреждения нерва область его перерыва часто спаяна с окружающими тканями плотными рубцами. Кроме того, на центральном конце нерва, ввиду особенностей его регенерации, образуется утолщение – неврома.

При восстановлении целостности нерва, его широко обнажают на протяжении и высвобождают из рубцовых сращений. Неврому отсекают одним движением острого скальпеля или бритвенного лезвия. Если сблизить концы нерва не удается – сгибают конечность, что позволяет достичь желаемого.

После операций по восстановлению целости нерва необходима иммобилизация оперированной конечности.

Невролиз – это операция освобождения нерва от сдавливающих рубцовых сращений. Показаниями к ней являются нарушения функции нерва (параличи, стойкие боли), вызванные рубцами. При данной операции следует широко обнажать нерв на протяжении.

Различают наружный и внутренний невролиз.

При наружном нерв освобождают от рубцов, расположенных снаружи. Зачастую рубцовую ткань отделяют вместе с фрагментами периневрия.

При внутреннем невролизе разделяют рубцовые сращения, расположенные в толще нервного ствола.

Невротомия – операция пересечения нерва с целью прерывания его импульсации.

В настоящее время невротомию применяют для облегчения состояния больного при стойких болях (каузалгиях), некоторых видах параличей.

При данной операции нерв следует обнажать небольшим разрезом. Выделять нерв из окружающих тканей следует на небольшом протяжении, осторожно, избегая грубых манипуляций. Пересекать нерв следует острым скальпелем или бритвенным лезвием, одним движением.

В противном случае высока вероятность образования рубцов меж нервом и окружающими тканями. Что, в свою очередь, повлечет за собой развитие стойкого болевого синдрома.

Пластика нерва – операция замещения нерва, или его участка, другим нервом с целью восстановления утраченной функции.

В качестве замещающего используют целый нерв (например, при пластике лицевого нерва подъязычным или отводящим) или фрагмент нерва (например, кровоснабжаемый фрагмент латерального кожного нерва бедра при пластике малоберцового нерва).

Общие вопросы. Вопрос 15.

Венозная система конечностей. Поверхностные, глубокие и коммуникантные вены. Доступы к периферическим венам.

Венозная система конечностей (по В. В. Кованову, А. А. Травину¹).

Поверхностные вены конечностей расположены в подкожной жировой клетчатке. Их форма и число весьма изменчивы: от ограниченного количества крупных вен – до множества мелких, образующих сеть.

Традиционно на верхней конечности выделяют v. cephalica² и v. basilica³.

В локтевой ямке существует достаточно постоянный их анастомоз – v. mediana cubiti. На нижней конечности принято выделять v. saphena parva⁴ v. saphena magna⁵.

Глубокие вены расположены в межмышечных клетчаточных пространствах и фасциальных щелях, прилегая к магистральным артериям. Как правило, одной артерии соответствуют две вены. Названия вен соответствуют названиям артерий.

Коммуникантные вены соединяют поверхностные и глубокие вены меж собой. Их число также изменчиво.

Поверхностные и глубокие вены имеют клапаны, направленные в сторону проксимальных отделов конечности.

Коммуникантные вены нижних конечностей имеют клапаны, направленные в сторону глубоких вен. Коммуникантные вены верхних конечностей клапанов не имеют.

Положение периферической вены можно уточнить, наложив венозный жгут⁶ на конечность. После заполнения кровью крупная вена проступает под кожей.

Для доступа к периферической вене над ней делают неглубокий кожный разрез, продольный или поперечный. Затем вену тупо выделяют из окружающих тканей.

Общие вопросы. Вопрос 20.

Комплекс реанимационных мероприятий: техника интубации трахеи, катетеризации центральных вен, внутрисердечного введения лекарств и закрытого массажа сердца.

Интубация трахеи – помещение в просвет трахеи специальной газопроводящей трубки.

Интубацию трахеи осуществляют, используя, кроме трубки, специальный инструмент-ларингоскоп с прямым либо изогнутым клинком. Положение больного – на спине. Голова должна быть запрокинута назад. Рот больного следует очистить от слизи, рвоты. Съёмные зубные протезы нужно удалить. Ларингоскоп держат в левой руке. Пальцами правой открывают рот. Клинок ларингоскопа вводят в рот, оттесняют язык влево и вводят в глотку, с постоянным наблюдением в просвет клинка. Рукоятку ларингоскопа нужно держать строго вертикально. Ларингоскоп по достижении надгортанника следует приподнять кверху, а рукоятку наклонить на себя, избегая опираться клинком на передние зубы. После этого, как правило, становится видной голосовая щель. Наиболее характерная ее черта – голосовые связки с промежутком между ними. По достижении голосовой щели по клинку ларингоскопа вводят интубационную трубку. После введения трубки раздувают обтурационную манжету, выслушивают дыхание, трубку фиксируют бинтом или лейкопластырем.

Пункция и катетеризация центральных вен. Для установки катетера можно использовать, например, подключичную или бедренную вену. В настоящее время используют методику Сельдингера – с пункцией вены, введением проводника и затем – катетера.

Пункция и катетеризация подключичной вены по Сельдингеру в точке Аубаниака.

Для манипуляции, как правило, используют правую подключичную вену. Левую стараются не использовать из-за опасности ранения грудного лимфатического протока.

Положение больного – на спине, на невысоком (10 см) валике, подложенном продольно в межлопаточной области. Голову поворачивают влево. Правую руку разворачивают ладонью кверху, прижимают к туловищу и оттягивают каудально. При необходимости надавливают на плечо. Все вышеперечисленное устраняет препятствия на пути иглы, что облегчает пункцию и последующую катетеризацию подключичной вены.

Точка Аубаниака – это точка на границе наружной и средней трети ключицы, расположенная на 1 см ниже её нижнего края. Пункцию осуществляют специальной иглой, длиной не меньше 10-12 см, с присоединенным к ней шприцом, в который следует предварительно набрать 0,25% раствор новокаина. После местной инфильтрационной анестезии пункционную иглу вкалывают в вышеупомянутой точке, и осторожно проводят под ключицу, постоянно потягивая за поршень шприца. Иглу держат практически параллельно коже, направляют на яремную вырезку и продвигают дальше. Появление в шприце тёмной крови достоверно свидетельствует о попадании иглы в просвет вены. После этого шприц отсоединяют, по игле вводят проводник, иглу удаляют. По проводнику вводят катетер, проводник удаляют. В конце манипуляции осуществляют контрольный забор крови по катетеру и катетер фиксируют к коже.

Пункция и катетеризация бедренной вены.

При жизнеспасающих мероприятиях гораздо менее предпочтительна, поскольку бедренная вена, в отличие от подключичной, может спадаться и ввести в неё катетер порой нелегко.

Проекция бедренной вены – на 1 см кнутри от края бедренной артерии, находимой по пульсации на бедре, на 2-3 поперечных пальца ниже паховой связки. Для пункции, как правило, достаточно и короткой (5 см) иглы. Положение и глубину залегания вены предварительно уточняют пункцией обычной инъекционной иглой. Катетеризация проводится также по методике Сельдингера.

Методика внутрисердечного введения медикаментов.

Зачастую является «терапией отчаяния». Внутрисердечно, как правило, вводят препараты, усиливающие частоту и силу сердечных сокращений (адреналин).

Конечности. Вопрос 11.

Ягодичная область. Границы, слои. Сосуды, нервы, клетчаточные пространства. Локализация гнойников и способы их дренирования. Доступ к седалищному нерву.

Ягодичная область (regio glutea).

Границы:

Верхняя – гребень подвздошной кости (crista ilii);

Нижняя – кожная подъягодичная складка (plica natium seu glutea);

Медиальная – крестец и копчик;

Латеральная – линия, проведенная книзу от передней верхней подвздошной ости (spina iliaca anterior superior) по переднему краю мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae).

Слои:

1. Кожа – толстая, содержит большое количество сальных желез.

2. Подкожная жировая клетчатка. Поверхностной фасцией (fascia superficialis) разделена на 2 слоя. Оба слоя пронизаны прочными соединительнотканными перегородками. Глубокий слой содержит тонкие вены, разветвления ягодичных артерий, поверхностные нервы (nn. clunei sup., med., inf.).

3. Собственная фасция (fascia glutea, aponeurosis sacroiliaca) – плотная пластинка, содержащая сухожильные волокна. Вверху переходит в собственную фасцию поясницы (f. lumbodorsalis), внизу – в широкую фасцию бедра (fascia lata). Расщепляясь на 2 листка, образует влагалище для большой ягодичной мышцы (m. gluteus maximus).

4. Мышцы. Образуют 3 слоя:

1. Поверхностный – образован большой ягодичной мышцей. Под ней, в области большого вертела, расположена слизистая сумка, bursa trochanterica.

2. Средний – образован средней ягодичной (m. gluteus medius), грушевидной (m. piriformis), внутренней запирательной (m. obturator int.), близнецовыми (mm. gemelli) мышцами, квадратной мышцей бедра (m. quadratus femoris).

3. Глубокий – образован малой ягодичной мышцей (m. gluteus minimus), расположенной вверху, и внутренней запирательной мышцей (m. obturator ext.), расположенной внизу.

Клетчаточные пространства:

1. Клетчаточное пространство, расположенное под m. gluteus maximus.

Сообщения данного клетчаточного пространства:

1. через над- и подгрушевидное отверстия (for. supra-, infrapiriforme) – с жировой клетчаткой таза.

2. через малое седалищное отверстие (for. ischiadicum minus) – с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки (fossa ischiorectalis).

3. по ходу седалищного нерва – с клетчаточным пространством задней области бедра.

2. Клетчаточное пространство, расположенное под m. gluteus medius. По ходу ветвей верхних ягодичных артерии и нерва сообщается с клетчаткой таза через надгрушевидное отверстие.

Сосуды и нервы.

Через for. suprapiriforme из полости таза выходят верхние ягодичные артерия и нерв (a. glutea sup. et n. gluteus sup.). В полость таза через данное отверстие входят верхняя ягодичная вена (v. glutea sup.) и лимфатические сосуды.

Через for. infrapiriforme из полости таза выходят нижняя ягодичная артерия (a. glutea inf.), внутренняя срамная артерия (a. pudenda int.), седалищный нерв (n. ischiadicus), задний кожный нерв бедра (n. cutanеus femoris post.), нижний ягодичный нерв (n. gluteus inf.), срамной нерв (n. pudendus). Входят в полость таза через данное отверстие ягодичная вена (v. glutea) и лимфатические сосуды.

A. glutea sup., ветвь подвздошной артерии (a. hypogatrica) в ягодичной области распадается на свои конечные ветви.

V. glutea sup., одиночная или двойная, возникает из слияния мелких вен.

N. gluteus sup. иннервирует m. gluteus medius.

A. glutea inf. расположена медиально от седалищного нерва, под m. gluteus max. Латерально от неё проходит внутренняя срамная артерия (a. pudenda int.).

A. ischiadica – ветвь a. glutea inf., питает седалищный нерв.

V. glutea inf. – расположена под m. gluteus max.

N. ischiadicus – возникает из крестцового сплетения, расположен под m. gluteus max. У нижнего её края лежит поверхностно, под f. lata, что важно учитывать при операциях.

N. cutanеus femoris post. – лежит медиально от седалищного. У нижнего края m. gluteus max. отдаёт ветви – nn. cluneum inf.

Локализация гнойников и способы их дренирования (по В. К. Гостищеву).

Глубокие флегмоны ягодичной области могут быть локализованы под большой или средней ягодичными мышцами.

Затеки гноя при глубокой флегмоне ягодичной области могут распространяться:

1. по клетчатке, окружающей седалищный нерв – на заднюю поверхность бедра;

2. под широкую фасцию – на заднюю и переднюю поверхности бедра;

3. по поверхности наружней запирательной мышцы – под гребенчатую (m. pectineus) и тонкую (m. gracilis) мышцы;

4. на передневнутреннюю область бедра – к ложу приводящих мышц.

5. по ходу паравазальной клетчатки внутренней половой артерии – в седалищно-прямокишечное клетчаточное пространство;

6. через подгрушевидное отверстие по ходу клетчатки, окружающей седалищный нерв и нижние ягодичные сосуды – в полость малого таза.

Глубокую флегмону ягодичной области, локализованную под большой или средней ягодичной мышцей, вскрывают разрезом по ходу волокон большой ягодичной мышцы.

При обширных флегмонах разрез проходит параллельно верхнему краю большой ягодичной мышцы.

Разрезом длиной 12-15 см рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и расслаивают волокна большой ягодичной мышцы, проникают в клетчаточное пространство, удаляют гной, разделяют перемычки. Адекватное дренирование можно обеспечить лишь при помощи дополнительных разрезов.

Доступ к седалищному нерву.

Проекция нерва соответствует середине прямой линии между седалищным бугром и большим вертелом.

Для доступа к нерву рассекают кожу, подкожную клетчатку, расслаивают m. gluteus max. Ствол n. ischiadicus, отличающийся своей толщиной, находят в подлежащей клетчатке.

Конечности. Вопрос 12.

Передняя область бедра. Границы, слои. Бедренный треугольник. Доступы к большой подкожной вене и бедренной артерии.

Границы передней области бедра.

Верхняя – паховая складка, соответствует паховой (пупартовой) связке.

Нижняя – поперечная линия, проведенная на 2 поперечных пальца выше коленной чашки.

Латеральная – линия, проведенная от spina iliaca ant. sup. к наружнему мыщелку бедра.

Медиальная – линия, проведённая от лонного сращения к внутреннему мыщелку бедра.

Бедренный (Скарпов) треугольник.

Границы:

Верхняя – пупартова связка.

Латеральная – портняжная мышца (m. sartorius).

Медиальная – длинная приводящая мышца бедра (m. adductor longus).

Слои:

1. Кожа – тонкая, подвижная.

2. Подкожная клетчатка, состоящая из двух слоёв с fascia superficialis, заключенной между ними. В толще клетчатки проходит v. saphena magna.

3. Сосуды и нервы:

• A. pudenda ext. – часто двойная, снабжает мошонку (большие половые губы);

• А. epigastrica superf. – иногда двойная, поднимается вверх, к пупку.

• Данные артерии берут начало из a. femoralis, сопровождаются одноименными венами, вадающими в бедренную или большую подкожную вену.

• Ветви n. lumboinguinalis, а также nn. cutanei anteriores (ветви n. femoralis).

4. Лимфатические узлы, расположенные параллельно пупартовой связке, и по ходу бедренной артерии.

5. Собственная фасция бедра (fascia lata) – плотная пластинка, охватывающая всю мускулатуру бедра и прикрепляющаяся к выступающим костным точкам. В области скарпова треугольника, у внутреннего края портняжной мышцы, расщепляется на две пластинки: поверхностную и глубокую.

6. Мышцы. Различают поверхностную и глубокую их группы:

1. Поверхностная группа:

   • M. tensor fasciae latae.

   • M. sartorius.

   • M. adductor longus.

   • M. gracilis.

2. Глубокая группа:

   • M. iliopsoas.

   • M. pectineus.

Мышцы данной группы образуют дно скарпова треугольника. Между ними существует треугольное углубление – fossa iliopectinea – вершина которого соответствует малому вертелу бедренной кости.

Глубокая пластинка собственной фасции бедра (lamina profunda fasciae latae) лежит под бедренными сосудами, покрывает m. iliopsoas и m. pectineus и далее переходит на группу приводящих мышц.

Поверхностная пластинка собственной фасции бедра (lamina superficialis fasciae latae) медиально от внутреннего края портняжной мышцы проходит впереди бедренных сосудов и над ними имеет серповидную вырезку (processus falciformis), в которой различают верхний (cornu superius) и нижний (cornu inferius) рог. Processus falciformis ограничивает овальное отверстие или овальную ямку (foramen seu fossa ovalis), закрытое тонкой (рыхлой) перепонкой – fascia cribrosa ext.

В пространстве между листками собственной фасции проходит сосудисто-нервный пучок бедра, состоящий из бедренных артерии (a. femoralis), вены (v. femoralis), нерва (n. femoralis). Нерв располагается снаружи, вена – внутри, артерия – между ними. Кроме того, f. lata образует влагалище для портняжной мышцы.

Бедренная артерия является главной артерией бедра и снабжает кровью все мышцы и большую часть прочих мягких тканей. В области скарпова треугольника имеет направление от середины паховой связки к вершине треугольника.

Бедренный нерв иннервирует мышцы передней и внутренней групп, а также кожу.

Бедренная вена принимает большую часть крови от мышц, снабжаемых бедренной артерией. В области овальной ямки в неё впадает v. saphena magna.

Доступы к бедренной артерии.

Бедренная артерия проецируется по линии Кэна (прямая от середины паховой связки к вершине бедренного треугольника). Данное утверждение верно при сгибании нижней конечности в тазобедренном и коленном суставах и ротации бедра кнаружи.

Доступ к бедренной артерии sub arcu (под паховой связкой):

1. Разрез кожи соответственно проекционной линии. Верхний конец разреза должен быть выше паховой связки.

2. Разрез жировой клетчатки, поверхностной фасции. Находят нижний край паховой связки в области овального отверстия.

3. По желобоватому зонду рассекают поверхностную пластинку f. lata и тупо выделяют артерию.

Медиально от артерии лежит бедренная вена, она тонкостенна и прилежит к артерии тесно, что следует учитывать.

Доступ к бедренной артерии в скарповом треугольнике.

1. Разрез кожи соответственно проекционной линии.

2. По желобоватому зонду рассекают переднюю стенку влагалища портняжной мышцы. Саму мышцу отводят кнаружи.

3. Рассекают заднюю стенку влагалища портняжной мышцы.

4. Выделяют артерию.

Доступ к большой подкожной вене.

Проекция вены примерно соответствует линии Кэна. Вена расположена в толще подкожной жировой клетчатки.

Конечности. Вопрос 13.

Передняя область бедра. Мышечная и сосудистая лакуны. Бедренный канал. Анатомическая характеристика и оперативное лечение бедренных грыж.

Мышечная и сосудистая лакуны – это анатомические пространства, ограниченные подвздошной и лобковой костями, а также паховой и другими связками.

В состав мышечной и сосудистой лакун входят:

1. Подвздошная кость.

2. Лобковая кость.

3. Паховая связка.

4. Подвоздошно-гребешковая связка (lig. iliopectineum) – связка между передней верхней подвздошной остью и гребнем лобковой кости.

5. Лакунарная (жимбернатова) связка – связка, расположенная медиальнее предыдущей, натянутая между паховой связкой и гребнем лобковой кости.

6. Куперова связка – соединительнотканный тяж, плотно сращенный с надкостницей лобковой кости. Проходит по её гребню, от прикрепления лакунарной связки к прикреплению подвздошно-гребешковой.

7. Подвоздошно-гребешковая связка отделяет мышечную лакуну (расположенную кнаружи) от сосудистой (расположенную кнутри).

Таким образом, мышечная лакуна ограничена:

Спереди и снаружи – подвздошной костью.

Медиально – подвоздошно-гребешковой связкой.

Через мышечную лакуну m. iliopsoas и n. femoralis выходят на бедро (под глубокий листок f. lata).

Сосудистая лакуна ограничена:

Спереди – паховой связкой.

Снаружи – подвоздошно-гребешковой связкой.

Снутри – лакунарной связкой.

Сзади – куперовой.

Через сосудистую лакуну выходит на бедро, под поверхностный листок f. lata, бедренная артерия и входят в таз бедренная вена и лимфатические сосуды.

Бедренные сосуды окружены собственным соединительнотканным влагалищем, имеющим перегородку. Бедренные сосуды расположены в латеральной части сосудистой лакуны; бедренная вена расположена медиально от артерии. положение артерии соответствует середине паховой связки.

Бедренный канал.

Внутреннее отверстие (кольцо) бедренного канала ограничено:

Спереди – паховой связкой.

Сзади – куперовой связкой.

Медиально – лакунарной связкой.

Латерально – бедренной веной с покрывающим её фасциальным влагалищем.

Внутреннее отверстие бедренного канала обычно выполнено рыхлой клетчаткой и находящимся здесь лимфатическим узлом Розенмюллера.

Стенки бедренного канала:

Передняя – поверхностный листок f. lata, и, в частности, рог её – cornu superius.

Задняя – глубокий листок f. lata, покрывающий m. pectineus.

Медиальная – бедренная вена с покрывающим её влагалищем.

Грыжа, при прохождении, оттесняет бедренную вену кнаружи.

Овальная ямка является наружным отверстием бедренного канала. Через это отверстие бедренная грыжа выходит под кожу бедра.

Общим, чрезвычайно важным признаком бедренных грыж является то, что они выходят на бедро под паховой связкой, в то время как паховые грыжи выходят над ней.

При операциях по поводу ущемлённой бедренной грыжи, когда бывает необходимо рассечь ущемляющее внутреннее кольцо, необходимо помнить, что с латеральной стороны проходит бедренная вена, спереди – паховая связка и лежащая под ней a. epigastrica inferior. Поэтому можно рассекать только медиальную часть кольца – lig. lacunare. Но и здесь необходимо иметь ввиду, что a. obturatoria, отходящая обычно от a. hypogastrica, в 28,5% случаев возникает из a. epigastrica inferior и располагается медиально от внутреннего кольца бедренного канала. В таком случае внутреннее кольцо бедренного канала оказывается окруженным кровеносными сосудами со всех сторон: бедренной веной – латерально, a. epigastrica – спереди, a. obturatoria – медиально.

Такое расположение сосудов давно получило название corona mortis (венец смерти). Поскольку раньше грыжесечение при ущемлении выполнялось вслепую, при помощи специального инструмента – герниотома, и при таком положении сосудов нередко наблюдались смертельные кровотечения.

Операции при бедренных грыжах.

Виды операций:

• С ушиванием внутреннего отверстия бедренного канала.

• С пластическим его закрытием.

При операциях первой группы внутреннее бедренное кольцо ликвидируют, пришивая паховую связку к надкостнице лобковой кости.

Техника операции.

1. Разрез по наибольшей выпуклости грыжевого выпячивания, обычно параллельно паховой связке или тотчас ниже неё.

2. Рассекают кожу, подкожную клетчатку с поверхностной фасцией. Останавливают кровотечение.

3. Осторожно выделяют грыжевой мешок (особенно снаружи, где проходит бедренная вена) и вскрывают между двумя пинцетами. Находящиеся в мешке внутренности осторожно вправляют в брюшную полость.

4. Перевязывают шейку мешка по возможности выше и мешок отсекают. Культю мешка погружают под пупартову связку.

5. Подшивают пупартову связку к надкостнице лобковой кости и, таким образом, ликвидируют внутреннее отверстие бедренного канала.

6. В заключение операции накладывают швы на кожу.

При операциях второй группы внутреннее отверстие бедренного канала закрывают лоскутами, выкроенными из m. adductor longus или из m. pectineus. В настоящее время возможно закрытие кольца специальными сетками из синтетических материалов.

Наиболее частые осложнения операций по поводу бедренных грыж:

• Ранение большой подкожной или бедренной вены.

• Повреждение мочевого пузыря.

• Повреждение внутренностей при вскрытии грыжевого мешка.

• Ранение запирательной артерии при аномальном отхождении её.

Конечности. Вопрос 14.

Бедренно-подколенный канал. Запирательный канал. Доступ к бедренной артерии в бедренно-подколенном канале.

Бедеренно-подколенный канал (Гунтеров канал) расположен в нижней половине передней области бедра.

Слои:

1. Кожа.

В медиальной части тонка и легко смещаема, в латеральной – наоборот.

2. Подкожный жировой слой.

У женщин развит сильнее. Поверхностная фасция состоит из двух листков. Глубокий лежит почти на собственной фасции бедра и отделен от последней тонким слоем жира. Между листками поверхностной фасции по передне-медиальной поверхности проходит v. saphena magna.

3. Fascia lata.

Плотная соединительнотканная пластинка, подкрепленная сухожильными волокнами. Сухожилия m. tensor fasciae latae и частично m. gluteus maximus вплетаются в широкую фасцию бедра, в результате чего образуется продольный тяж, богатый сухожильными волокнами (tractus iliotibialis Maissati). Тяж прикрепляется к наружному мыщелку tibia. Fascia lata образует отроги:

• Septum intermusculare laterale – отделяет сгибатели бедра от m. vastus lateralis, прикрепляется к наружней губе linia aspera femoris.

• Septum intermusculare mediale – отделяет m. vastus medialis от приводящих мышц, прикрепляется к внутренней губе linia aspera femoris.

• Septum intermusculare posterius – наиболее слабая – отделяет группу приводящих мышц бедра от сгибателей.

Таким образом. на бедре образуются три мышечных ложа: переднее – ложе разгибателей, передне-внутреннее – ложе приводящих мышц, и заднее – ложе сгибателей. Кроме того, между листками fascia lata спереди находится портняжная мышца.