Задача 1

Больной 42 лет длительно страдает множественными хроническими абсцессами правого легкого. Консервативное лечение неэффективно. Как лечить больного?

Ответ: Пульмонэктомия 82пневмония

Пульмонэктомия – операция по удалению легкого, производимая из-за наличия патологических изменений в легких, которые угрожают жизни пациента. Опухоль легкого, абсцесс, эмфизема, туберкулез и прочие процессы онкологического или инфекционно-воспалительного характера, которые не поддаются терапии – основания для проведения пульмонэктомии. В связи с удалением части легкого или целого легкого происходит нарушение функции дыхания, потому как одно легкое не в состоянии обеспечить организм достаточным количеством кислорода, вследствие чего возникает гипоксия.

Задача 2

У больного 49 лет диагностирован рак верхней доли правого легкого с ателектазом. Состояние больного удовлетворительное. Данных о метастазировании нет. Решено больного оперировать. Операцию какого объема Вы предполагаете провести? Какие исследования до операции позволят Вам составить представление о ее объеме?

Ответ: Доп.методы:Rg с бариевым котрастированием. Общий анализ крови.

Лечние: Основным наиболее надежным методом лечения рака легких яв¬ляется хирургический. В зависимости от стадии и обширности поражения' легкого удаляют, произведя торакотомию, одну или две доли (лобэктомия, билобэктомия). При более значительном распространении рака удаляют все легкое (пульмонэктомия) вместе с регионарными лимфатическими узлами. В последние годы при ранней стадии рака различные операции на легких, включая лобэктомию и билобэктомию, проводят без торакотомии с помо¬щью видеоторакоскопической техники. Преимущество этих операций за¬ключается в меньшей травматичности, сокращении периода реабилитации и числа осложнений.

Показаниями к операции являются хорошо отграниченные опухоли I— III стадии, отсутствие отдаленных метастазов в другие органы. При опреде¬лении показаний к операции следует учитывать общее состояние больных, удовлетворительную функцию легких и сердечно-сосудистой системы, воз¬раст пациента, его возможность перенести тяжелое вмешательство. Хирур¬гическое лечение дает хорошие результаты при I—II стадии, когда патоло¬гический процесс не вышел за пределы доли легкого и регионарные лимфа¬тические узлы могут быть удалены. Пятилетняя выживаемость при опера¬тивном лечении в I стадии достигает 85—90%, во II стадии около 60%

Задача 3

Больной 25 лет, болел воспалением легких. Длительно по вечерам была субфебрильная температура, затем температура резко повысилась и достигла 39⁰, стало трудно дышать, появилась резкая слабость и головная боль. При исследовании больного правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно от 4-го ребра и ниже тупой звук, там же не выслушивается дыхание. Какой предварительный диагноз? Какие нужны дополнительные исследования?

Ответ: Абсцесс легких . обзорная р-ия боковой косой проекции,пункция

Гнойная полость отграниченная со всех сторон пиогенной капсулой в процессе постепенной деструкции легочной ткани, образовавшаяся в цен­тре воспалительного инфильтрата. Этиология и патогенез. Инфекция при абсцессе и пневмонии попадает в легкие разными путями: 1) аспирационным (бронхолегочный); 2) гемато-генно-эмболическим; 3) лимфогенным; 4) травматическим

Клиническая картина и диагностика. При типично протекающем одиноч­ном абсцессе в клинической картине можно выделить два периода: до про­рыва и после прорыва абсцесса в бронх. Заболевание обычно начинается с симптомов, характерных для острой пневмонии, т. е. с повышения температуры тела до 38—40°С, появления бо­ли в боку при глубоком вдохе, кашля, тахикардии и тахипноэ, резкого по­вышения числа лейкоцитов с преобладанием незрелых форм. Эти симпто­мы характерны для тяжелого синдрома системной реакции на воспаление.

При физикальном исследо­вании выявляются отставание пораженной • части грудной клетки при дыхании; болез­ненность при пальпации; здесь же определяют укорочение перкуторного звука, хрипы. На рентгенограмме и компьютер­ной томограмме в этот период в пораженном легком выявля­ется более или менее гомоген­ное затемнение (воспалитель­ный инфильтрат).

Более тяжело протекают множественные абсцессы легкого. Обычно они бывают метапневматическими, возникают на фоне деструктивной (первич­но абсцедируюшей) пневмонии. Возбудителем инфекции чаще является зо­лотистый стафилококк или грамотрицательная палочка. Воспалительный инфильтрат распространяется на обширные участки легочной ткани.

Задача 4

Больная 41 года перенесла острый тромбофлебит большой подкожной вены правого бедра. Лечилась в течение 2 месяцев, острые явления стихли, но появился отек правой нижней конечности. Спустя 5 месяцев внезапно появилась одышка и боли в области сердца, а вслед за этим боли в левой пахово-подвздошной области, левом бедре, голени. Быстро нарастал отек всей левой нижней конечности. О чем можно думать? Какова тактика хирурга?

Ответ: иллеофеморальный тромбоз. Консерв терапия. Хирург показания жизненным

В клиническом течении острого илеофеморального тромбоза различают продромальную стадию и стадию выраженных клинических проявлений. При периферических путях развития в отличие от центрального продромальная стадия как таковая отсутствует. Продромальная стадия проявляется повышением температуры и болями различной локализации. Боли могут возникать в пояснично-крестцовой области, нижних отделах живота и в нижней конечности на стороне поражения. Чаще боли той или иной локализации начинаются исподволь и носят тупой, ноющий характер.

Стадия выраженных клинических проявлений характеризуется классической триадой: боль, отек и изменение окраски. Бои становятся интенсивными, диффузными, охватывая паховую область, переднемедиальную поверхность бедра и икроножной мышцы. Отек имеет распространенный характер, захватывая всю нижнюю конечность от стопы до паховой складки, иногда переходит на ягодицу и сопровождается чувством распирания, тяжести в конечности. Сдавление отечными тканями артериальных сосудов и их спазм являются причиной острой ишемии конечности, выражающейся в резких болях в дистальных ее отделах, нарушении чувствительности в области стопы и нижней трети голени, отсутствии пульсации артерии, начиная с подколенного, а иногда и бедренного уровня.

Лечение Для большинства больных методом выбора в лечении тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии является болюсное (одноразовое) внутри­венное введение 5000 ЕД гепарина с последующим внутривенным капель­ным (или с помощью инфузомата) введением гепарина со скоростью 1000— 1200 ЕД/ч. В общей сложности для адекватной гепаринотерапии за сутки вводят до 30 000—40 000 ЕД, чтобы увеличить активированное частичное тромбопластиновое время в 1,5 раза и более от исходного уровня. При этих условиях риск рецидива тромбоза глубоких вен уменьшается до 2% и менее. Внутривенную гепаринотерапию в таком объеме продолжают 7—10 дней. В течение последних 4—5 дней этого периода добавляют непрямые антикоа­гулянты на срок до 3 мес. Вместо обычного гепарина в этой схеме лечения может быть использован низкомолекулярный гепарин, который вводят под­кожно 1—2 раза в сутки.

Комплексное консервативное лечение сочетают с ранней активизацией больных. Ножной конец кровати целесообразно приподнять под углом 15— 20°. Постельный режим показан пациентам только в начальной стадии за­болевания при наличии болей и отека пораженной конечности.

Тромбэктомия из глубоких вен при помощи катетера Фогарти нахо­дит ограниченное применение в свя­зи с большой частотой повторных тромбозов и тромбоэмболии.

С целью профилактики тромбоэм­болии легочной артерии ранее часто в нижней полой вене устанавливали са­мофиксирующиеся кава-фильтры, имеющие форму зонтика с отверстиями для прохождения крови

Задача 5

Во время операции по поводу ущемленной паховой грыжи содержимое грыжевого мешка, до его вскрытия, самопроизвольно вправилось в брюшную полость. С момента ущемления прошло 3 часа. Тактика хирурга?

Ответ: Лапаратомия с ревизией брюшной полости

Задача 6

Больной 40 лет в течение последних двух лет отмечает кашель с гнойной мокротой. Мокрота отходит чаще по утрам в виде плотных комочков. Нередко после охлаждения наблюдается подъем температуры. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Отмечается бледность и пастозность лица. Во время перкуссии легких отмечается коробочный звук. Аускультативно множество различных сухих хрипов. Какой можно предположить диагноз? План исследования?

Ответ: Бронхоэктатическая болезнь . клинико-лаборат исследов ОАК ОАМ РЕНТГЕН бронхограф

Бронхоэктазами называют необратимые цилиндрические или мешковид­ные расширения просвета сегментарных и субсегментарных бронхов. Они возникают в результате деструкции бронхиальной стенки, которая является следствием перенесенной в раннем детском возрасте пневмонии, или после гнойной инфекции. Бронхоэктазы в 50% случаев бывают двусторонними, ло­кализуются в нижних долях легких или язычковом сегменте левого легкого.

Этиология и патогенез. Развитию бронхоэктазов способствуют следую­щие факторы:

1. изменения эластических свойств стенки бронха врожденного или при­обретенного характера;

2. закупорка просвета бронха опухолью, гнойной пробкой, инородным телом или вследствие отека слизистой оболочки;

3. повышение внутрибронхиального давления (например, при длительно непрекращающемся кашле).

В зависимости от преобладания того или иного фактора возникают брон-хоэктазы, сочетающиеся с ателектазом части легкого или без него.

Клиническая картина и диагностика. Для бронхоэктатической болезни ха­рактерно многолетнее течение с периодическими обострениями. В некото­рых случаях больных многие годы беспокоит только кашель с постепенно увеличивающимся количеством мокроты. Однако чаще периоды относи­тельного благополучия сменяются периодами обострений, во время кото­рых повышается температура тела, выделяется значительное количество мокроты (от 5 до 200—500 мл и более). Мокрота слизисто-гнойная или гнойная, при стоянии в сосуде разделяется на 3 слоя (нижний — гной, сред­ний — серозная жидкость, верхний — слизь). Нередко в мокроте видны прожилки крови. Примерно у 10% больных бывают легочные кровотече­ния. Источниками кровохарканья и кровотечений являются аневризматиче-ски расширенные мелкие сосуды в подвергающейся гнойной деструкции слизистой оболочке бронхов.

Частыми симптомами обострения патологического процесса являются боль в груди, одышка. Классический признак бронхоэктатической болезни — пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол.