3. Виды окклюзионных повязок, показания, методы наложения.

Окклюзионной называется тип повязки, обеспечивающий герметичную изоляцию пострадавшего участка тела для предотвращения контакта с водой и воздухом. Показания: острый пневмоторакс, закрытый пневмоторакс (при транспортировке может перейти в открытый). Техника наложения окклюзионной повязки следующая: на раневую поверхность и окружающий ее участок кожи радиусом 5–10 см помещают водо– и воздухонепроницаемый материал, например синтетическую пленку или прорезиненную ткань, которую фиксируют обычным бинтом. Бинт можно заменить широкими полосами лейкопластыря. Своевременное и надежное наложение окклюзионной повязки особенно важно при наличии проникающих ранений грудной клетки с развитием пневмоторакса. Данный тип повязки предупреждает сообщение плевральной полости с внешней средой. Для наложения окклюзионных повязок следует применять стерильные индивидуальные пакеты. При этом вначале на рану накладывается непроницаемая оболочка пакета (стерильной стороной!), а затем осуществляется плотное прибинтовывание ватно‑марлевой подушечки. При отсутствии индивидуального пакета для временного закрытия дефекта плевры можно использовать обычную полиэтиленовую пленку или обычный широкий лейкопластырь.

БИЛЕТ 6.

1. Принципы классификации, диагностики и лечения переломов. Механизм и классификация переломов. Лечение на госпитальном этапе: ручная репозиция, система постоянного вытяжения, оперативное лечение.

Общие принципы диагностики переломов. Боль. Пальпация места перелома вызывает сильную, так называемую локальную боль. При диафизарных переломах поперечной линии излома соответствует локальная болезненность на участке малой протяженности. Косые и спиральные переломы сопровождаются локальной болезненностью на большом протяжении. При пальпации места перелома можно услышать крепитацию, но специально вызывать ее не следует.

Деформация конечности при переломе обусловлена смещением отломков и типична для каждого вида перелома. При переломах без смещения отломков деформации не бывает. Деформация сопровождается уменьшением длины конечности. Из губчатого вещества сломанной кости вытекает кровь, скапливающаяся в фасциальных пространствах, образуя гематому. Излившаяся кровь просвечивает через кожу, распространяется по фасциальным и клетчаточным пространствам, так что вне зависимости от поверхности излома гематома может быть большой и обнаруживаться вдали от костной раны. В месте перелома можно обнаружить патологическую подвижность: смещение кости вне сустава. Из-за возможности смещения отломков специально выявлять этот симптом не следует. При переломе костей нарушается функция поврежденной конечности. Иногда больные пользуются конечностью при вколоченных и, реже, сколоченных переломах. Классификация переломов:

1. Врожденные

2. Приобретенные

• Патологическаие

• Травматические

По неповреждению или повреждению кожи переломы делятся на закрытые и открытые.

В зависимости от локализации переломы делятся на эпифизарные, метафизарные и диафизарные.

В зависимости от механизма переломы бывают от сдавления, сжатия, от скручивания и отрывные.

Принципы диагностики закрытых переломов

Достоверные и относительные признаки перелома. Рентгенодиагностика. УЗИ, компьютерная и ЯМР диагностика переломов.

Принципы лечения переломов:

•   экстренность,

•   обезболивание,

•   репозиция отломков,

•   иммобилизация до консолидации,

•   функциональное лечение,

•   нормализация регенерации,

•   реабилитация.

Основные методы лечения переломов:

•   закрытая репозиция с наложением фиксирующей повязки,

•   скелетное вытяжение, в т.ч. демпферное,

•   оперативное лечебная иммобилизация при оперативном лечении.

гипсовая иммобилизация, Гипсовая повязка обладает следующими качествами: создает хорошую иммобилизацию, при открытых переломах закрывает рану, но не мешает ее дренированию, так как раневое содержи­мое хорошо всасывается в гипс.

Различают следующие разновидности гипсовых повязок: 1) циркулярную (глухую); 2) разрезную (съемную); 3) оконча-тую; 4) мостовидную; 5) шинную; 6) лонгетную; 7) лонгентно-циркулярную; 8) торако-брахиальную (на верхнюю конечность и грудную клетку); 9) кокситную (на нижнюю конечность, таз и живот с захватом грудной клетки); 10) гонитную (то же, что и кокситная, только верхняя граница достигает пупка); 11) кор­сеты; 12) кроватки. Гипсовые повязки готовят из гипсовых бинтов.

Существуют следующие правила наложения гипсовых повя­зок: соответствующему участку тела придается среднефизиологи-ческое или функционально выгодное положение. Помимо повреж­денного участка тела, иммобилизации подвергаются два соседних сустава. Если гипсовая повязка накладывается с под­кладкой, то для этой цели лучше использовать негигроскопиче­скую вату и накладывать ее на костные выступы. Повязка не должна сдавливать ткани, но и не должна быть чересчур свобод­ной. После наложения повязки необходимо проверить, не сдавли­вает ли она магистральные сосуды (синюшность, отек, похолода­ние, чувство ползания мурашек, онемение, отечность нижележа­щих сегментов).

Данный метод применяется при переломах без смещения отломков, после одномоментной ручной репозиции отломков, при обширных повреждениях мягких тканей, иногда – после операций на сегментах опорно-двигательного аппарата.

ручная репозиция?

постоянное вытяжение - Метод применяется в тех случаях, когда одномоментную ручную репозицию провести не удается. При некоторых видах и локализациях переломов он является основным (переломы диафиза плеча, бедра, голени). Длительный постельный режим, не позволяет его широко применять у лиц пожилого и старческого возраста. У детей из-за имеющихся зон эпифизарного роста в трубчатых костях, применение скелетного вытяжения с большими грузами весьма ограничено. Некоторые детские травматологи рекомендуют применять этот метод начиная только с подросткового возраста.

Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча – локтевой отросток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра – надмыщелковая его область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза – за пяточную кость.

После проведения спицы через кость, она закрепляется в скобе специальной конструкции, а затем через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз:

оперативное лечение показанием к опе­ративному лечению является невозможность сопоставления и удержания костных отломков предыдущими методами (гипсо­вая повязка, вытяжение). Наиболее часто прибегают к оператив­ному лечению при интерпозиции (ущемлении) мягких тканей между костными отломками и при открытых переломах. Принцип оперативного лечения заключается в том, что костные отломки обнажают, сопоставляют и производят их фиксации при помощи специальных металлических штифтов из нержавеющей стали (внутрикостный остеосинтез) , пластинок (накостный остеосинтез) , шурупов, проволоки и т. д. После сращения костных отломков (обычно через 6—8 мес) металлический предмет, фиксирующий костные отломки, удаляют.

2. Анаэробная инфекция. Диагностика, профилактика и лечение на этапах эвакуации.

Под анаэробными раневыми инфекциями следует понимать взаимодействие между микробами и организмом раненого, приводящее к развитию пато­логии, при котором патогенность возбудителя или части микробной ассоциа­ции обусловлена осуществлением метаболизма микроорганизмов без исполь­зования кислорода — анаэробиозом. Ведущие представители анаэробного компонента микробных ассоциаций — клостридии, анаэробные кокки, бакте­роиды, фузобактерии. Они способны выделять токсины, которые проникают через защитные барьеры и блокируют фагоцитоз, что определяет скоротеч­ность анаэробного процесса и его генерализованный характер.

Ведущим патогенетическим и прогностическим фактором возникновения анаэробных инфекций является нарушение кровообращения в поврежден­ном сегменте конечности или области тела в результате повреждения магист-ральных кровеносных сосудов.

Патогномоничные симптомы анаэробных форм раневой инфекции:

• гнилостный запах;

• гнилостный некроз — на месте здоровых тканей обнаруживается бес­структурный, распадающийся при сдавлении инструментом детрит серо-зе­леного или коричневого цвета;

• раневое отделяемое в виде жидкого экссудата серо-зеленого или ко-ричневого цвета с капельками жира; лейкоциты отсутствуют (гноя нет!);

• газообразование.

Прочие симптомы раневого инфекционного процесса при анаэробной ин­фекции отличаются быстрой динамикой признаков: появившись, симптомы нарастают в течение 6-12 часов. Характерны боль, иктеричность кожи, тахи­кардия, гипотензия, анемия, быстро увеличивающийся отек, который диагно­стируется по положительному симптому «лигатуры» А. В. Мельникова (вреза­ние в ткани нити, свободно наложенной вокруг конечности 1—2 часа назад).

Выделяют следующие формы анаэробной раневой инфекции.

Анаэробные клостридиальные моноинфекции. Это наиболее тяжелые и быстро распространяющиеся формы: клостридиальный целлюлит, клостридиальный мионекроз («газовая инфекция», «газовая гангрена» по устаревшей термино­логии). Вызывается спорообразующими грамположительными палочками,составляющими так называемую «зловещую четверку». В нее входят С. perf-ringens, С. septicum, С, oedematiens, С. histolyticum.

Клостридиалъный целлюлит поражает межмышечную или подкожную клет­чатку и не переходит на мышцы. Локализованный очаг гнилостного распада, неприятный запах, коричневый серозно-некротический экссудат и газ обнару­живаются всегда. Зона некроза окружена клетчаткой, пораженной серозным воспалением. Газообразование может проявляться формированием газового абсцесса или подкожной эмфиземой. Область крепитации в последнем случае выходит за пределы пораженных тканей. Рентгенологически обнаруживается крупноячеистая структура жировой клетчатки в виде пчелиных сот.

Кюстридиальный мионекроз — одна из самых тяжелых форм анаэробных инфекций мягких тканей. Типичными симптомами являются: внезапное раз­витие в среднем через три дня после ранения, сильные нарастающие боли в ране, быстрое увеличение отека (симптом «лигатуры»), тяжелый эндотокси-коз. Мышцы в ране приобретают вид дряблой разжиженной массы гряз­но-коричневого цвета, вокруг которой имеется зона мышц плотной конси­стенции цвета «вареного мяса». Мышцы не кровоточат, не сокращаются, легко распадаются при сдавливании инструментом, их окружают бледные отечные ткани с обильным, иногда прозрачным экссудатом — зона миозита. Газообразование в мышцах рентгенологически проявляется в виде перистого рисунка. Микроскопия экссудата при клостридиальной анаэробной инфек­ции (окрашенного по Граму) выявляет большое количество крупных «обруб­ленных» грамположительных палочек и отсутствие лейкоцитов.

Анаэробный стрептококковый целлюлит, анаэробный стрептококковый миозит. Анаэробные кокковые формы раневой инфекции по тяжести сходны с клостридиальным миозитом. Они отличаются преобладанием серозного воспаления над некротическими изменениями, длительным отсутствием местных проявлений, за исключением болевого синдрома, в сочетании с вы­раженным синдромом системного воспалительного ответа (тяжелый сепсис или септический шок). При операционной ревизии выявляются бледная се­ровато-розовая клетчатка (целлюлит) или бледно-розовые мышцы (миозит) с обильным серозным отделяемым, иногда прозрачным и без запаха. Очаги гнилостного распада в ране могут быть небольшими вплоть до терминальной стадии инфекции.

Полимикробные синергические (аэробно-анаэробные) раневые инфекции — синергический некротический фасциит и синергический некротический цел­люлит. Среди возбудителей этих инфекционных осложнений находят одно­временно большое число бактероидов, фузобактерий, грамотрицательных факультативных анаэробных энтеробактерий и грамположительных кокков. Диагностика некротического фасциита и синергического некротического целлюлита может быть затруднена в начальной стадии инфекционного про­цесса из-за отсутствия изменений кожи при зашитой ране. В последующем возникают гиперемия, синюшно-багровые «ландкартообразные» (в виде гео­графической карты) пятна и некроз кожи. При ревизии раны и диагностиче­ских разрезах обнаруживается обширная зона гнилостного распада, не соот­ветствующая внешним изменениям.

Лечение.

Методом выбора является вторичная хирургическая обработка раны в виде расширенной некрэктомии с дополнительным воздействием на зону се­розного отека путем нанесения «преграждающих» разрезов. Вмешательство осуществляется только под общим обезболиванием. Объем иссечения опре­деляется границами погибших тканей. Операция производится с учетом не­обходимости сохранения жизнеспособных тканей, необходимых для после­дующего закрытия раны. При ампутации конечности по вторичным показа­ниям выполняется широкое раскрытие всех фасциальных футляров пораженных групп мышц на культе. Целесообразно предварительно перевя­зывать магистральные сосуды на уровне, сохраняющем кровообращение оставляемых тканей, а жгут по возможности не применять. Независимо от типа операции недопустимо наложение первичного шва на рану.

Особенности консервативного лечения анаэробной инфекции. Местное ле­чение после хирургического вмешательства преследует цель подавить возбу­дителей, нейтрализовать экзотоксины и ферменты, вьщеляемые анаэробами и пропитывающие живые ткани на большом протяжении. Эта задача решает­ся с помощью введения в окружность очага большого количества раствора (250—500 мл и более), содержащего новокаин (лидокаин), антибиотики, ни-троимидазол (метрагил), ингибиторы ферментов, кортикостероиды, с целью замедления распространения воспалительно-экссудативного процесса. Ги­пербарическая оксигенация является патогенетически обоснованным меро­приятием, дополняющим комплекс лечебных мер при анаэробной раневой инфекции.