1. Повреждения связок, менисков. Механизм, клиника, диагностика, лечение.

Травматический вывих надколенника. Различают три вида травматического вывиха надколенника.

1. Боковой вывих, при котором надколенник, смещается кна­ружи, редко — кнутри. Наружному вывиху надколенника способ­ствуют вальгусная деформация в коленном суставе, недоразвитие наружного мыщелка бедра, латеропозиция надколенника.

2. Торсионный, или ротационный, вывих, при котором надко­ ленник поворачивается вокруг вертикальной оси. По стороне, в которую обращена суставная поверхность надколенника, раз­личают наружный, внутренний и передний торсионный вывихи.Последний встречается крайне редко.

3. Вертикальный вывих с внедрением в суставную щель возможен только при полном поперечном разрыве сухожильного растяжения четырехглавой мышцы или собственной связки надколенника. При этом вывихе надколенник поворачивается вокруг горизонтальной оси свободным концом кзади.Диагностика.Болевой синдром резко выражен. При боковых вывихах нога слегка согнута в колене, при торсионных выпрямлена. Движения отсутствуют или резко ограничены. Надколенник определяется смещенным в сторону или ребро его

пальпируется на передней поверхности сустава. Четырехглавая мышца резко напряжена. Сустав увеличен в поперечном (при боковом вывихе) или переднезаднем (при торсионном вывихе) направлении. Симптоматика вертикального вывиха обусловлена разрывом сухожилия четырехглавой мышцы бедра.Лечение.Вертикальный вывих с внедрением надколен­ника в суставную щель лечат только оперативным методом — осуществляют восстановление сухожильного аппарата четырех­главой мышцы. В остальных случаях проводят закрытое вправление надколенника под наркозом или местной анестезией. При выраженном гемартрозе предварительно пунктируют колен­ный сустав. Для расслабления четырехглавой мышцы прямую ногу сгибают в тазобедренном суставе. Обычно надколенник легко вправляют, перемещая его в зависимости от вида вывиха к средней линии или поворачивая вокруг продольной оси сустав-ной поверхностью к суставу. Гипсовую повязку от ягодичной складки до голеностопного сустава накладывают на 3 нед.

Травматические повреждения менисковмогут сочетаться и с другими травмами структур коленного сустава: боковых и крестообразных связок, капсулы сустава. Оторванная часть мениска, связанная с телом мениска может перемещаться в полости сустава и ущемляется между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей. Возникает блокада сустава, проявляющаяся внезапной резкой болью и ограничением движения в суставе. Особенно часто такая блокада возникает при разрыве внутреннего мениска по типу «ручка лейки». Пациент жалуется на сильные боли, нарушение движений в коленном суставе. Иногда разрыв мениска сопровождается кровотечением в коленный сустав (гемартроз), но чаще возникает реактивное воспаление внутренней оболочки сустава – синовит. Больной удерживает ногу в согнутом состоянии, потому что боль усиливается при разгибании, особенно если произошла блокада сустава. При прощупывании обнаруживается боль в проекции поврежденного мениска, иногда прощупывается эластичный валик, который перекатывается по наружной поверхности суставной щели при разгибании в суставе.Этот симптом называется симптом щелчка или переката. Для исключения повреждения костных структур проводят рентгеновские снимки. Разрывы мениска на снимках не видны, так как мениски прозрачны для рентгеновских лучей. Полностью установить диагноз помогают рентгеновские снимки с контрастированием сустава, но более современными методами служат магниторезонансная томография или эндоскопическая артроскопия (осмотр внутренней поверхности сустава при помощи артроскопа). В качестве первой помощи проводится обезболивание, накладывается шина и пациента транспортируют в травматологический стационар.

Лечение повреждений менисков. Проводится пункция сустава с введением раствора новокаина. Затем вправляют ущемленный мениск специальными приемами в положении пациента лежа на ортопедическом столе. При этом хирургом-травматологом производятся движения обратные, движениям, которые привели к травме. Когда мениск становится на свое место, движения в суставе восстанавливаются. После вправления мениска на поврежденную ногу накладывают гипсовую повязку, при согнутом под определенным углом коленном суставе. Срок иммобилизации 3 недели, после чего назначается физиотерапия и лечебная физкультура. Если у пациента наблюдаются повторные блокады сустава такое состояние называется застарелым повреждением мениска. При этом обычно возникает и воспаление внутренней оболочки сустава – синовит, появляется постоянная боль в суставе, усиливающаяся при ходьбе, особенно при спуске по лестнице. Иногда появляется «суставная мышь». Суставная мышь – это свободное тело в полости сустава, которое образуется вследствие отрыва кусочка суставного хряща, части мениска, краевого остеофита (костное разрастание). Такое состояние приводит к частой блокаде сустава и «суставную мышь» необходимо удалить хирургическим путем.

При травматических повреждениях менисков, если не удается устранить блокаду сустава, блокады сустава возникают часто, пациента постоянно беспокоят боли в суставе, возникают затруднения при ходьбе требуется хирургическое лечение. На сегодняшний день наилучшим выходом считается артроскопическое оперативное вмешательство. При помощи эндоскопической техники сначала осматривают внутреннюю поверхность сустава, решают вопрос об объеме операции. Затем поврежденный мениск удаляют. После операции на ногу накладывают тугую повязку или гипсовую лонгету. Важным условием выздоровления является раннее занятие лечебной гимнастикой.

Повреждение боковых связок происходит в результате натяжения при отклонении голени. Если голень отклоняется кнаружи (при ходьбе по неровной поверхности, подворачивании ноги на каблуке и т.д) связки подвергаются сильному натяжению и разрываются или надрываются. При отклонении голени кнаружи происходит разрыв внутренней связки, а если голень отклоняется кнутри – происходит повреждение наружной боковой связки коленного сустава.

При разрыве наружной боковой связки может произойти отрывной перелом участка головки малоберцовой кости, к которому прикрепляется связка. Пациенты жалуются на боли в области разрыва, которые усиливаются при попытке отклонить ногу наружу при разрыве внутренней связки, или кнутри при разрыве наружной связки. Частичные разрывы связок проявляются ограничением сгибания в коленном суставе, а полные разрывы приводят к избыточной подвижности (разболтанности) в суставе. Диагноз уточняют при помощи рентгеновских снимков, произведенных со специальными укладками голеней.Лечение повреждений боковых связок коленного сустава. Прежде всего проводится обезболивание места повреждения 1%-ым раствором новокаина. Если связки разорваны частично, на ногу от верхней трети бедра до уровня лодыжек накладывается гипсовая повязка, которая называется гипсовый тутор.Полные разрывы внутренней боковой связки, после обезболивания, лечат также консервативно, путем наложения гипсовой повязки. Полный же разрыв наружной боковой связки требует хирургического лечения, которое должно быть проведено в первые дни после травматического повреждения. Обычно эти связки расходятся на значительное расстояние. Их подтягивают и сшивают лавсановой лентой или производят пластику с помощью сухожилия двуглавой мышцы бедра. Если произошел отрывной перелом верхушки головки малоберцовой кости, отломок фиксируют к малоберцовой кости при помощи винта. Иногда связка не только разрывается, но и расслаивается на отдельные волокна. Тогда производят реконструкцию связки с использованием трансплантатов. Результаты лечения не всегда бывают удовлетворительными, потому что связки срастаются рубцом и при этом происходит их увеличение их длины. Удлинение связок отражается на функции коленного сустава, который становится нестабильным. Если эта нестабильность компенсируется другими структурами коленного сустава (крестообразная связка, другие отделы капсулы коленного сустава), функция коленного сустава может быть удовлетворительной. В иных случаях приходится прибегать к оперативному лечению – реконструкции коллатеральных связок. Используются два вида хирургических методик: пластика при помощи сухожилий и трансплантатов для укрепления связки или перемещение мест прикрепления связок. Объем операции зависит от квалификации хирурга-травматолога.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Повреждение связочного аппарата — наиболее частая травма области голеностопного сустава. Обычно повреждение наблю­дается при подворачивании стопы внутрь, т. е. при форсирован­ной ее супинации и аддукции. При этом происходит частичное повреждение волокон либо полный разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава. В первую очередь страдает

таранно-малоберцовая связка. При полном ее разрыве таранная кость вывихивается и затем спонтанно вправляется под действи­ем малоберцовых мышц.

Диагностика.Возникает боль в голеностопном суставе в области наружной лодыжки, усиливающаяся при движении,

Особенно приведении и супинации стопы. В области сустава

наблюдается отек, больше выраженный у наружной лодыжки. При пальпации болезненность максимальна по нижнему краю наружной лодыжки и спереди от нее. Вместе с тем пальпация лодыжки на 1 — 1,5 см выше ее верхушки и по заднему краю малоболезненна. Этот симптом помогает при дифференциальной диагностике, позволяя исключить перелом наружной лодыжки.

Пассивные движения выявляют максимальную болезненность во время супинации стопы. Смещение таранной кости кпереди и внутрь при пассивной супинации стопы (симптом подвывиха стопы) свидетельствует о полном разрыве наружных боковых связок (или хотя бы таранно-малоберцовой связки). Более четко этот симптом выявляется после введения в гематому 2 % раство­ра новокаина. При частичном повреждении волокон связок симптом подвывиха стопы отсутствует.

Рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях позволяет исключить перелом костей. На функциональных рент­генограммах в переднезадней проекции (при форсированной супинации стопы) выявляется подвывих стопы, свидетельствую­щий о полном разрыве таранно-малоберцовой связки. При пол­ном разрыве всех наружных боковых связок смещение таранной кости может достигать 40°.

Если полный разрыв боковых связок не распознан или лече­ние проводят неправильно, развивается привычный вывих стопы. Больные жалуются на неустойчивость в голеностопном суставе, частое подворачивание стопы, особенно при ходьбе по неровной поверхности. Клинически и на функциональных рентгенограммах выявляют несостоятельность таранно-малоберцовой связки.

Лечение.При частичном разрыве волокон связок голено­стопного сустава лечение проводят иммобилизацией сустава восьмиобразной повязкой на 5—14 сут или повязкой из эластич­ного бинта. Перед наложением повязки целесообразно ввести в гематому 10 мл 1 % раствора новокаина. Повязку лучше накладывать влажным бинтом, приподнимая наружный край стопы. Высыхая, бинт дает усадку, улучшая фиксацию сустава. С 3—4-х суток назначают тепловые процедуры.

При полном разрыве боковых связок накладывают гипсовую лонгету от пальцев стопы до верхней трети голени. После спада­ния отека лонгету заменяют циркулярной гипсовой повязкой на срок 8—10 нед. В течение года рекомендуют ношение обуви с высокой шнуровкой и супинаторами.

При привычном вывихе стопы проводят такое же лечение, как и при свежем разрыве боковых связок, но сроки реабили­тации удлиняются. Гипсовую повязку накладывают на 11 —12 нед.

2. Ожоги. Световые, радиационные, поражение электрическим током. Оказание помощи на этапах эвакуации.2.Световые ожоги (воздействие световой энергии при наземном или воздушном взрыве ядерных боеприпасов и лазерного оружия). Световые ожоги при ядерном взрыве вызывают мгновенные или профильные поражения открытых частей тела, обращенных в сторону вспы1шки, способны поражать зрение,воспламенять горючие материалы и одежду, что приводит к возникновению обширных ожогов пламенем (вторично).3.РАДИАЦИОННЫЕ ОЖОГИРадиационные (лучевые) ожоги возникают в случае применении ядерного оружия и при прямом контакте радиоактивных веществ с ко­жей. В медицинской практике они чаще являются результатом локаль­ного облучения части тела при проведении рентгено- или радиотера­пии.В течении радиационного ожога выделяют четыре периода:1.Ранняя реакция на облучение - проявляется гиперемией (пер­вичная эритема), при тяжелых поражениях - петехиями, появляющимися в срок от нескольких часов до нескольких суток с момента облуче­ния. Эритема исчезает бесследно через 1 - 2 суток с момента появ­ления.2.Скрытый период - лишен внешних проявлений; продолжительность до 3 недель.3. Острое воспаление - на пораженном участке возникает вторич­ная эритема, при тяжелых поражениях через 1 - 3 дня появляются пу­зыри, после вскрытия которых остаются болезненные кровоточащие эрозии. При наличии глубокого поражения образуются язвы с некроти­ческими стенками и дном. Продолжительность периода - от нескольких недель до нескольких месяцев.4. Период восстановления - характеризуется исчезновением эри­темы, заживлением язв и эрозий. Язвы заживают крайне медленно, иногда в течение нескольких лет, нередко рецидивируют. При тяжелых поражениях наблюдаются атрофия окру­жающих мышц, контрактуры и анкилозы суставов.По тяжести течения радиационного ожога выделяют четыре степе­ни:1.Легкое поражение. Характеризуется слабо выраженной ранней реакцией, продолжительностью скрытого периода более 2 недель, нез­начительной вторичной эритемой без пузырей и язв.2.Поражение средней тяжести. Проявляется ярко выраженной ран­ней реакцией, длительностью скрытого периода менее 2 недель. В третьем периоде наблюдается вторичная эритема, иногда небольшие пузыри. На месте ожога длительно сохраняются трофические расстройства.3.Тяжелое поражение. Ранняя реакция возникает в ближайшие часы и длится до 2 суток. После короткого скрытого периода (3 - 6 суток) появляются выраженная вторичная эритема, отек кожи,пузыри,наместекоторых образуются длительно незаживающие эрозии и язвы.4. Крайне тяжелое поражение. При быстро возникающей первичной реакции, коротком скрытом периоде, в третьем периоде превалируют глубокие некротические процессы. Период восстановления очень дли­тельный.Лечение лучевых ожогов в реактивный период направлено на улучшение трофики области поражения (новокаиновые блокады, витами­ны), применения антибиотиков и аналгетиков. Местно - мазевых повя­зок. В период острого воспаления на эритему накладывают мазевые повязки, пузыри опорожняют пункциями в асептических условиях, при глубоких поражениях выполняют отсроченные некрэктомии с последую­щим пластическим закрытием образовавшихся дефектов. 3.Электротравма – повреждения, возникающие в результате воздействия электрического тока большой силы или разряда атмосферного электричества (молнии).Основной причиной несчастных случаев, обусловленных действием электрического тока, являются нарушения правил техники безопасности при работе с бытовыми электроприборами и промышленными электроустановками. Большая часть поражений вызывается переменным током промышленной частоты (50 Гц). Электротравма возникает не только при непосредственном соприкосновении тела человека с источником тока, но и при дуговом контакте, когда человек находится вблизи от установки с напряжением более 1000 В, особенно в помещениях с высокой влажностью воздуха.Электрический ток вызывает местные и общие нарушения в организме. Местные изменения проявляются ожогами ткани в местах выхода и входа электрического тока. В зависимости от состояния пораженного (влажная кожа, утомление, истощение и др.), силы и напряжения тока возможны различные местные проявления – от потери чувствительности до глубоких ожогов. При воздействии переменного тока силой 15 мА у пострадавшего возникают судороги (так называемый неотпускающий ток). В случае поражения током силой 25-50 мА наступает остановка дыхания. Из-за спазма голосовых связок пострадавший не может крикнуть и позвать на помощь. Если действие тока не прекращается, через несколько минут происходит остановка сердца в результате гипоксии и наступает смерть пострадавшего. Состояние пораженного в момент электротравмы может быть настолько тяжелым, что он внешне мало чем отличается от умершего: бледная кожа, широкие, не реагирующие на свет зрачки, отсутствие дыхания и пульса — «мнимая смерть». Местные повреждения при поражении молнией аналогичны повреждениям, наступающим при воздействии промышленного электричества. На коже часто появляются пятна темно-синего цвета, напоминающие разветвления дерева («знаки молнии»), что обусловлено расширением сосудов. При поражении молнией общие явления выражены значительнее. Характерно развитие параличей, глухота, немота и остановка дыхания.Первая помощь. Одним из главных моментов при оказании первой помощи является немедленное прекращение действия электрического тока. Это достигается выключением тока (поворотом рубильника, выключателя, пробки, обрывом проводов), отведением электрических проводов от пострадавшего (сухой веревкой, палкой), заземлением или шунтированием проводов (соединить между собой два токоведущих провода). Прикосновение к пострадавшему незащищенными руками при не отключенном электрическом токе опасно. Отделив пострадавшего от проводов (рис. 9.1.), необходимо тщательно осмотреть его. Местные повреждения следует обработать и закрыть повязкой, как при ожогах. При тяжелых общих явлениях, сопровождающихся расстройством или остановкой дыхания, развитием состояния «мнимой смерти», единственно действенной мерой первой помощи является немедленное проведение искусственного дыхания, иногда в течение нескольких часов подряд. При работающем сердце искусственное дыхание быстро улучшает состояние больного, кожный покров приобретает естественную окраску, появляется пульс, начинает определяться артериальное давление. Наиболее эффективно искусственное дыхание рот в рот (16-20 вдохов в минуту).После того как к пострадавшему вернется сознание, его необходимо напоить (вода, чай, компот, но не алкогольные напитки и кофе), тепло укрыть.  вводят парентерально (при невозможности - per os) обезболивающие препараты (наркотические анальгетики, кроме маленьких детей и случаев противопоказаний - клиника «острого живота», сложные в диагностическом плане комбинированные травмы, кровотечения и др.);3. Показания к техника проведения футлярной блокады.Показания к применению Н. б. разнообразны: воспалительные процессы, нарушения тонуса мышц, болевой синдром при ранениях, переломах, вывихах, заболеваниях сосудов, печеночная и почечная колика и дрПри футлярнойблокаде конечности (верх­ней или нижней) раствор новокаина подводится к кости из одной точки. Вкол иглы должен располагаться в сто­роне от крупных сосудов и нервов. На коже делают пред­варительно небольшой желвак раствором новокаина, а за­тем длинную иглу проводят через этот желвак непосред­ственно до кости и медленно вливают всю порцию новокаинового раствора (рис. 14, 15).При футлярной блокаде плеча вводят 100—150 мл 0,25% раствора новокаина, а при футлярной блокаде бедра 120—150 мл этого же раствора. Влитый таким образом раствор, диффундируя, постепенно блокирует нервные стволы.Новокаиновые блокады следует производить при стро­гом соблюдении требований асептики. Раствор новокаина вводят всегда подогретым до температуры тела. При футлярной блокаде в результате неправильного выбора места и направления укола иглы иногда повреждаются крупные сосуды или нервы.

БИЛЕТ 25.

1. Показания к остеосинтезу длинных костей. Виды остеосинтеза и наиболее распространённые виды фиксаторов, их преимущества и недостатки.Остеосинтез, обеспечивая одномоментную полную и плотную адаптацию костных фрагментов, их стабильную фиксацию на весь период консолидации, создает необходимые условия для первичного сращения костных фрагментов, наиболее полно отвечает современным требованиям восстановительной хирургии. Абсолютно показан остеосинтез при переломах надколенника, локтевого отростка, некоторых переломах шейки бедренной кости со смещением отломков, при переломах со значительным и неустранимым смещением отломков, интерпозицией мягких тканей, угрозой повреждения крупных сосудов и нервов. Относительным показанием к остеосинтезу является необходимость укорочения сроков лечения, устранения незначительных смещений отломков. Остеосинтез показан и при открытых переломах после соответствующей хирургической обработки раны мягких тканей. Для остеосинтеза используются металлические (гвозди, пластинки, винты — см. Ортопедический инструментарий) и пластмассовые фиксаторы, шелк, кетгут и другие материалы, а также костная пластика По способу скрепления отломков различают следующие виды остеосинтеза. 1. Серкляж (обвивной шов, рис. 1) — осуществляется с помощью проволоки или металлической ленты (серкляжная лента). 2. Костный шов — производится путем проведения нитей или проволоки через костные каналы, просверленные в отломках, для их сближения до соприкосновения. 3. Остеосинтез винтами, болтами и металлическими пластинками Лена. Винты, болты проводят поперек кости перпендикулярно ее оси, сквозь оба отломка. Металлические пластинки располагают на поверхности кости, они служат дополнительной наружной «шиной» (рис. 2). 4. Остеосинтез металлическими балками. Одной гранью балку проводят в костномозговой канал, другой — располагают на поверхности кости. 5. Внутрикостная фиксация переломов с помощью металлических стержней или костных штифтов. Их вводят в костномозговой канал обоих отломков, т. е. они служат внутренней «шиной». ВИДЫ ОСТЕОСИНТЕЗА.-наружный чрескожный компрессионно-дистракционный.-погружной: накостный, внутрикостный, чрескостныйНаружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез выполняется при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов типа Илизарова и др.  Этот метод дает возможность не обнажать зону перелома, ы некоторых случаях ходить с полной нагрузкой на нижнюю конечность, без риска смещения отломков, также не нужна гипсовая иммобилизация. Используются фиксаторы в виде металлических спиц или гвоздей, проведенных через отломки костей перпендикулярно к их оси. Погружной остеосинтез — это хирургическое введение фиксатора кости непосредственно в зону перелома. В зависимости от расположения фиксатора по отношению к кости данный метод бывает внутрикостным (интрамедуллярным), накостным и чрескостным. Для внутрикостного остеосинтеза используют различные виды стержней (гвозди, штифты), для накостного — различные пластинки с винтами, шурупами, для чрескостного — винты, спицы. Нередко возможно сочетание этих видов остеосинтеза.В качестве фиксаторов обычно используются штифты, гвозди, шурупы, винты, спицы и т.д., изготавливаемые из материалов, обладающих биологической, химической и физической инертностью.

2. Отморожения. Классификация, клиника, диагностика, лечение на этапах эвакуации.Общая классификация поражения низкими температурами