2. Травматический шок. Классификация, клиника, диагностика и лечение на этапах эвакуации.

Основными критериями травматического шока являются клинические признаки нарушения кровообращения по тину гипоциркуляции в сочета­нии с наличием тяжелого ранения либо механической травмы.

К клиническим проявлениям травматического шока относится резкая бледность либо серая окраска кожного покрова, липкий холодный пот, цианоз губ и подногтевых лож, усиление рельефа поверхностных вен. Черты лица заострены, а при надавливании на кожу лба образуется долго неисчезающее белое пятно. Снижение артериального давле­ния наиболее яркий и достоверный симптом травматического шока — вследствие действия механизмов компенсации проявляется не сразу. Однако в практической диагностике травматического шока именно снижению систолического АД придается решающее значение. При отсутствии артериальной гипотензии диагноз травматического шока не ставится.

На симптомы гипоциркуляции вследствие острой кровопотери на­кладываются специфические особенности отдельных видов тяжелых травм. Например, при проникающих ранениях груди и выраженной гипоксии возникает психомоторное возбуждение, повышение тонуса мышц, кратковременный подъем АД, вслед за которым наступает его резкое снижение. В случаях проникающих ранений живота с продол­жающимся внутренним кровотечением и повреждением полых органов на явления гипоциркуляции накладываются симптомы перитонита с его характерной картиной. При черепно-мозговых травмах симптомо-комплекс шока наблюдается только при нетяжелых повреждениях го­ловного мозга и кровопотере либо из покровных тканей головы, либо

из других очагов повреждения при сочетанных травмах. В случаях тя­желых повреждений головного мозга развивается картина травматиче­ской комы, которая и патогенетически и клинически противоположна проявлениям травматического шока. «Классическая» клиника травма­тического шока, описанная Н. И. Пироговым, относится к тяжелым ранениям конечностей на поздней стадии расстройств кровообраще­ния, близкой к травматическому шоку III степени.

О величине кровопотери. подтверждающей диагноз травматического шока, можно судить по уровню систолического артериального давле­ния, частоте пульса, удельному весу крови, количеству эритроцитов в мм³, гемоглобину и гематокриту. При переломах костей ориентировоч­ная величина кровопотери определяется локализацией и характером перелома: переломы плечевой кости — до 500 мл, костей голени -500-700 мл, бедра — до 1000 мл, при множественных переломах кос­тей таза — более 2000 мл. По завершении неотложной операции и осу­ществлении радикального гемостаза наиболее точную информацию дают прямые измерения излившейся в полости крови. Зависимость тя­жести травматического шока от величины кровопотери представлена в табл. 6.1.

О прогрессировании травматического шока свидетельствуют усиле­ние бледности кожного покрова и губ, учашение и ухудшение качеств пульса, снижение АД. Напротив, критериями выхода из травматическо­го шока следует считать появление розовой окраски кожи, потепление кожного покрова, исчезновение холодного пота. Пульс становится реже, отмечается улучшение его качественных характеристик. Отмеча­ется повышение АД и увеличение его амплитуды.

Для разделения травматического шока по степени тяжести в прак­тике оказания неотложной помощи из многих параметров, доступных регистрации, наиболее информативным является уровень систоличе­ского артериального давления. Дело в том, что именно систолическое АД имеет самую тесную обратную корреляционную связь с величиной кровопотери, которая, прежде всего, определяет клиническую картину травматического шока. Другие параметры лишены такой корреляции.

Например, на частоту пульса помимо гиповолемии заметно влияют психоэмоциональный стресс, вводимые медикаменты, сопутствующая черепно-мозговая травма и другие факторы. По этой причине так на­зываемый «индекс шока» (ЧСС/АД) не обладает большой ценностью в диагностике травматического шока, особенно при сочетанных травмах.

По уровню систолического АД и по выраженности клинических симптомов травматический шок делится на три степени тяжести, после которых следует новая качественная категория — следующая форма тяжелого состояния раненого — терминальное состояние.

Травматический шок I степени чаще всего возникает в результате изолированных ранений или травм. Он проявляется бледностью кож­ного покрова и незначительными нарушениями гемодинамики. Систо­лическое АД удерживается на уровне 90—100 мм рт. ст. и не сопровож­дается высокой тахикардией (пульс до 100 уд/мин).

Травматический шок II степени характеризуется заторможенностью раненого, выраженной бледностью кожного покрова, значимым нару­шением гемодинамики. Артериальное давление понижается до 85-75 мм рт. ст., пульс учащается до 110-120 уд/мин. При несостояте­льности компенсаторных механизмов, а также при нераспознанных тя­желых повреждениях, поздних сроках оказания помощи тяжесть трав­матического шока возрастает.

Травматический шок III степени обычно возникает при тяжелых со­четанных либо множественных ранениях (травмах), часто сопровожда­ющихся значительной кровопотерей (средняя величина кровопотери при шоке III степени достигает 3000 мл, в то время как при шоке I сте­пени не превышает 1000 мл). Кожный покров приобретает бледно-се­рую окраску с цианотичным оттенком. Пульс сильно учащен (до 140 уд/мин), бывает даже нитевидным. Артериальное давление снижа­ется ниже 70 мм рт. ст. Дыхание поверхностное и учащенное. Восста­новление жизненно важных функций при шоке III степени представ­ляет значительные трудности и требует применения сложного комп­лекса противошоковых мероприятий, часто сочетающихся с неотложными оперативными вмешательствами.

Длительная гипотония при снижении АД до 70—60 мм рт. ст. сопро­вождается уменьшением диуреза, глубокими метаболическими наруше­ниями и может привести к необратимым изменениям в жизненно важ­ных органах и системах организма. В связи с этим указанный уровень 4Д принято называть «критическим».

Несвоевременное устранение причин, поддерживающих и углубля­ющих травматический шок, препятствует восстановлению жизненно важных функций организма, и шок III степени может перейти в тер­минальное состояние, которое является крайней степенью угнетения жизненно важных функций, переходящей в клиническую смерть. Тер­минальное состояние развивается в три стадии.

1.Предагональное состояние характеризуется отсутствием пульса на лучевых артериях при наличии его на сонных и бедренных артериях и ^не определяющимся обычным методом артериальным давлением.

2.Агональное состояние имеет те же признаки, что и предагональ-^ное, но сочетается с дыхательными нарушениями (аритмичное дыхание ^типа Чейна—Стокса, выраженный цианоз и др.) и утратой сознания.

3. Клиническая смерть начинается с момента последнего вдоха и остановки сердца. Клинические признаки жизни у раненого полностью отсутствуют. Однако обменные процессы в мозговой ткани продолжа­ются еще в среднем 5-7 мин. Выделение ыиническои смерти в виде от­дельной формы тяжелого состояния раненых целесообразно, поскольку в тех случаях, когда у раненого нет несовместимых с жизнью повреждении, это состояние при быстром применении реанимационных мероприятий может быть обратимым.

Следует подчеркнуть, что реанимационными мероприятиями, пред­принятыми в первые 3—5 мин, удается достигнуть полного восстанов­ления жизненно важных функций организма.

Необратимое состояние характеризуется комплексом признаков: полная утрата сознания и всех видов рефлексов, отсутствие самостоя­тельного дыхания, сердечных сокращений, отсутствие биотоков голов­ного мозга на электроэнцефалограмме («биоэлектрическое молчание»). Биологическая смерть констатируется лишь тогда, когда указанные признаки не поддаются реанимационному воздействию на протяжении 30-50 мин.

ПРИНЦИПЫЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГОШОКА

Принципу неотложности оказания медицинской помощи при травма­тическом шоке принадлежит абсолютный приоритет. Он продиктован угрозой возникновения необратимых последствий критических рас­стройств жизненно важных функций и, прежде всего, нарушения кро­вообращения, глубокой гипоксии.

Второй основополагающий принцип состоит в необходимости диф­ференцированного подхода при лечении раненых в состоянии травмати­ческого шока. Иначе говоря, лечить следует не шок, как «типовой про­цесс» или «специфическую патофизиологическую реакцию» (оба тер­мина являются устаревшими и неправильными), а конкретного раненого с вполне определенными нарушениями функций, в основе которых всегда лежит «морфологический субстрат» шока в виде тяже­лых морфологических повреждений. В абсолютном большинстве они сопровождаются острой кровопотерей. Тяжелые расстройства жизнен­но важных функций вызываются тяжелыми морфологическими по­вреждениями жизненно важных органов и систем организма. Эти поло­жения при тяжелых травмах приобретают смысл аксиомы и нацелива­ют врача на срочный поиск конкретного патологического «субстрата» -

причины травматического шока. Эффективной помошь при травмати­ческом шоке бывает только при быстрой и точной диагностике лока­лизации, тяжести и характера повреждений.

Лечение раненых и пострадавших в состоянии травматического шока является успешным, если оно строится на основе современной реаниматологической тактики. В организационном плане обязательно одновременное участие в оказании помоши анестезиолога-реанимато­лога и хирурга. От эффективных действий первого зависит быстрое восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, га­зообмена в целом, начало интенсивной инфузионной терапии, обезбо­ливание, медикаментозная поддержка сердечной деятельности и дру­гих функций. Однако истинно патогенетический смысл имеет неот­ложное хирургическое лечение, устраняющее причину травматического шока, а именно: остановка кровотечения, устранение напряженного или открытого пневмоторакса, устранение тампонады сердца и др. Таким образом, ведущее значение и неотложный характер хирургического ле­чения составляют третий принцип лечения травматического шока.

П ри лечении травматического шока важно соблюдать оптимальные сроки начала неотложных и срочных операций. Так, при ранениях серд­ца или крупного сосуда, приводящих к развитию терминального состо­яния, операцию необходимо начинать сразу после поступления ране­ного в операционную. У раненных в живот с продолжающимся внут­ренним кровотечением, на подготовку к наркозу и операции нельзя затрачивать свыше 20 мин. При тяжелых повреждениях конечностей, благодаря эффективному применению временного гемостаза, создает­ся больший резерв времени, чтобы улучшить гемодинамику (интенсив­ная инфузионно-трансфузионная терапия) и газообмен (ИВЛ). Эти мероприятия уменьшают степень риска при введении в наркоз и про­ведении самой операции.

Современная тактика активного хирургического лечения тяжелора­неного занимает центральное место в программе противошоковых ме­роприятий и не оставляет места устаревшему тезису — «сперва выве­ди из шока, потом оперируй». Подобный подход исходил из неверных представлений о травматическом шоке как чисто функциональном процессе с преимущественной локализацией в ЦНС. Это яркая иллю­страция того, что нет ничего более практичного, чем верная теория, и, наоборот, мистифицированные представления о патогенезе травмати­ческого шока способны нанести непоправимый вред лечению раненых и пострадавших.

При оказании первой и доврачебной помощи (поле боя, МПб) спасе­ние раненых в состоянии шока зависит от их быстрого розыска, оста­новки наружного кровотечения, устранения острых дыхательных рас­стройств и первоочередной эвакуации.

На этапе оказания первой врачебной помощи раненые в состоянии травматического шока должны в первую очередь направляться в перевя­зочную.

Противошоковая помошь в МПп должна ограничиваться необходи­мым минимумом неотложных, мероприятий, чтобы не задерживать эва­куацию в лечебное учреждение.При острых нарушениях дыхания — устраняется асфиксия, восстанавливается внешнее дыха­ние, герметизируется плевральная полость при открытом пневмото­раксе, дренируется плевральная полость при напряженном пневмото­раксе, осуществляется ингаляция кислорода. При наружном кровоте­чении выполняется его временная остановка, а при наличии кровоостанавливающего жгута -- осуществляется контроль жгута.

Важным противошоковым мероприятием является внутривенная инфузия 800-1200 мл кристаллоидного раствора (лактасол, 0,9% рас­твор натрия хлорида и др.), а при массивной кровопотере (2 л и более) целесообразна дополнительная инфузия коллоидного раствора (поли-глюкин и др.) в объеме 400-800 мл.

Обязательным противошоковым мероприятием первой врачебной помощи является обезболивание. Всем раненым с травматическим шо­ком вводятся наркотические анальгетики. Однако лучшим методом обезболивания являются новокаиновые блокады. По­сле выполнения новокаиновых блокад обязательным мероприятием первой врачебной помощи является транспортная иммобилизация по­врежденных сегментов конечностей, таза и позвоночника.