3. Наложение повязки Вельпо при повреждениях плеча и плечевого сустава.

Повязка Вельпо применяется после операции удале­ния молочной железы и после вправления вывиха плеча. Кисть укладывают на здоровое надплечье. Бинтование следует производить от больной стороны.

Первый ход—циркулярный: он фиксирует руку к груди, переходит в подмышечную впадину здоровой стороны и далее на спину косо к надплечью больной стороны. Второй   ход   ведут  с   надплечья   больной   стороны  по наружной поверхности плеча, заходят за локоть, возвра­щаются косо вверх, направляются в подмышечную впади­ну здоровой стороны и переходят на первый циркулярный ход.

Ходы чередуют до полной фиксации конечности к грудной клетке.

БИЛЕТ 19.

1. Внутрисуставные переломы коленного сустава; мыщелков большеберцовой и бедренной костей. Механизм, классификация, клиника, диагностика и лечение.

Переломы дистального отдела бедренной кости встречаются сравнительно редко. Они относятся к внутрисуставным повреждениям и возникают в следствие прямого и непрямого механизма травмы. Различают переломы (рис. 78) одного из мыщелков и обоих мыщелков бедренной кости (межмыщелковые Y- и Т – образные). Изолированные переломы мыщелков возникают обычно при резком отклонении голени кнутри (перелом внутреннего мыщелка) или кнаружи (перелом наружного мыщелка). Переломы обоих мыщелков чаще возникают в результате падения с большой высоты на выпрямленную ногу.

Клиника. При изолированном перелое наружного мыщелка со смещением отломков возникает вальгусное отклонение голени (genu valgum), при переломе внутреннего мыщелка со смещением - варусное отклонение голени (genu varum). При переломах обоих мыщелков со смещением может выявляться анатомическое укорочение конечности. Кроме этого сустав резко увеличен в объеме из-за гемартроза, конечность занимает вынужденное положение: нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Активные и пассивные движений в коленном суставе резко болезненны. При пальпации - усиление боли и симптом баллотирование надколенника.

Переломы дистального отдела бедренной кости без смещения отломков лечат методом иммобилизации гипсовой повязкой (3-5 недель) или по И. Р. Вороновичу: применяют боковой компрессионный остеосинтез спицами с упорными площадками (рис. 79). Этот метод позволяет выполнить все 4 принципа лечения внутрисуставных повреждений:

• идеальная репозиция перелома (с точность до 2 мм., так как только при таком смещении суставных поверхностей возможна регенерация гиалинового хряща).

• Надежная фиксация отломков на весь период консолидации.

• Ранняя функция (для полноценной функции хряща и его обменных процессов).

• Поздняя нагрузка на поврежденный сустав.

До фиксации проводят пункцию коленного сустава с целью эвакуации крови и введения в сустав 20-30 ml 1% раствора новокаина. В течение первых 7-10 дней после травмы часто возникает необходимость повторных пункций сустава и эвакуации крови, что является одним из способов профилактики посттравматического артроза. Скелетное вытяжение за надлодыжечную область или бугристость большеберцовой кости с использованием боковых тяг в течение 4-6 недель позволяет в ряде случаев достичь репозиции отломков.

Оперативное вмешательство, однако, имеет те преимущества, что позволяет более точно репонировать отломки, провести их прочную фиксацию и, благодаря этому, раньше начать функциональное лечение (2-3 недели с момента операции). Полную нагрузку на поврежденную конечность разрешают не ранее чем через 3,5-4,5 месяца.Переломы мыщелков большеберцовой кости Переломы мыщелков большеберцовой кости яв­ляются внутрисуставными повреждениями и возникают чаще всего при падении на прямые ноги или при отклонении голени кнаружи либо кнутри. Различают переломы наружного мыщелка, внутреннего мыщелка, а также Т- и У-образные переломы обоих мыщелков. Переломы мыщелков мо­гут быть импрессионными и по типу откалывания. Им могут сопутство­вать повреждения менисков, связочного аппарата коленного сустава, переломи межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, переломы головки малоберцовой кости и др.Клиническая картина при переломах мыщелков большеберцовой кос­ти соответствует внутрисуставному повреждению: сустав увеличен в объеме, нога чуть согнута, выявляется гемартроз по симптому баллотирования надколенника. Голень отклонена кнаружи при переломе наружного мыщелка или кнутри при переломе внутреннего мыщелка. Поперечный размер большеберцовой кости в области мыщелков увеличен в сравнении со здоровой ногой, особенно при Т- и У-образных переломах. При пальпации области перелома резко болезнена. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогнутой голени. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может. Иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается перело­мом головки или шейки малоберцовой кости. При этом может пов­реждаться малоберцовый нерв, что распознается по нарушению чувствите­льности, а также двигательным нарушениям стопы.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить особенности перелома.

Лечение. При переломах мыщелков голени без смещения производят пункцию сустава для аспирации крови и введения 20-40 мл 1% раствора новокаина . Поврежденная конечность фиксируется циркулярной гипсовой повяз­кой (рис. 83). Со 2-го дня рекомендуется упражнения для че­тырехглавой мышцы бедра. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на больную ногу разрешается через неделю. Гипсовую повязку снимают через 6 недель. Нагружать ногу разрешают через 4-4,5 месяца после перелома. При ранней нагрузке может произойти импрессия поврежденного мыщелка.

При переломе мыщелка со смещением применяется как консерватив­ное, так и оперативное лечение.

В некоторых случаях при переломах со смещением, особенно при оскольчатых, Т и V-образных переломах может быть применено постоянное скелетное вытяжение. При этом конечность больного укладывают на шину Белера (рис. 84), спицу проводят через пяточную кость, груз по оси голени 4-5 кг. Продолжительность лечения этим методом - 4-5 недель, после чего конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой. Даль­нейшее лечение такое же, как при переломе мыщелков без смещения отломков.

Физиологический метод с хорошими результатами лечения предло­жил И. Р. Воронович (рис. 79).

Оперативное лечение показано при безуспешном консервативном лечении. Операцию производят на 4-5 день после травмы: открытую репозицию перелома и остеосинтез металлическими конструкциями. Швы снимают на 12-14 сутки, а дальнейшее ведение больного, как и при переломах мыщелков без смещения.