2. Огнестрельные повреждения костей. Классификация, диагностика. Особенности регенерации в зависимости от метода фиксации. Лечение на этапах эвакуации.

Классификация огнестрельных переломов

--По виду ранящего снаряда:  

пулевые,

осколочные,

минно-взрывные,

в результате воздействия взрывной волны

--По локализации перелома:

диафизарные,

метафизарные,

эпиметафизарные

--По характеру ранения:

открытые,

закрытые,

сквозные,

слепые:

касательные,

проникающие в сустав,

не проникающие в сустав

--По виду перелома:

неполные (краевые, дырчатые),

полные,

крупнооскольчатые,

мелкооскольчатые.

без значительного дефекта костного вещества,

со значительным дефектом костного вещества.

поперечные,

косые,

продольные

--По сопутствующим повреждениям:

с повреждением,

дефектом мягких тканей,

с повреждением магистральных артерий,

с повреждением магистральных вен,

с повреждением нервных стволов

--Комбинированные

--Множественные

Сочетанные

Огнестрельным переломам всегда сопутствуют тяжелая кровопотеря, выраженные нарушения общей гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, сопровождающиеся гипоксией и метаболическими расстройствами, что в значительное степени связано также с одновременным поражением сосудов и нервов.

При оценке морфологической картины во время диагностики огнестрельного ранения, которое сопровождается переломом костей, следует исходить из нескольких общих положений:

---диагноз огнестрельного перелома не так очевиден, как может показаться на первый взгляд;

---наличие точечных входного и выходного отверстий не свидетельствует об ограниченных повреждениях внутренних структур сегмента конечности;

---наличие обширного выходного отверстия, наличие кости в проекции или направлении раны также не всегда свидетельствуют о переломе;

---слепые ранения всегда должны настораживать в отношении повреждения кости;

---к данным анамнеза следует относиться с осторожностью, поскольку огнестрельный перелом практически всегда сопровождается шоком, нередко ретроградная амнезия.

Боль, кровотечение, функциональные нарушения сопутствуют любому ранению конечности. Патогномоничными признаками огнестрельного перелома следует считать наличие раны, деформацию конечности, патологическую подвижность с крепитацией костных отломков и данные рентгенографического исследования.

В случаях, когда диагностика осуществляется на догоспитальном этапе, значительно лучше, если врач или средний медицинский работник, поставив диагноз перелома при отсутствии такового, наложит хорошую транспортную иммобилизацию, которая, кстати, полезна и при любой ране сегмента конечности.

Большие трудности вызывает диагностика фрагментов пуль, осколков боеприпасов, вторичных осколков и инородных тел. В этих случаях необходимо многопроекционное рентгенографическое исследование. Большую помощь в современных условиях для выявления инородных тел, в том числе нерентгеноконтрастных, оказывают компьютерная томография, ультразвуковое исследование, ЯМР-томография.При оказании первой врачебной помощи проводят следующие мероприятия. Раненым с признаками шокаосуществляют переливаниекровезаменителей,проверяют обоснованность и правильность наложения жгута, обезболивают область перелома, в том числе проводниковыми или футлярными новокаиновыми блокадами, отсекают полностью разрушенную и висящую на кожном лоскуте конечность, инфильтрируют ткани вокруг раны раствором антибиотиков (до 1 суточной дозы в 240 мл 0,25% раствора новокаина), вводят внутримышечно наркотические анальгетики, контролируют, исправляют или заменяют повязки и транспортные шины; во всех случаях подкожно вводят столбнячный анатоксин. Квалифицированная медицинская помощь включает:1) Неотложные мероприятия:окончательная остановка наружного кровотечения любой локализации;комплексная терапия шока, острой кровопотери, травматического токсикоза;ампутации при отрывах и разрушениях конечностей;операции по поводу анаэробной инфекции.2) Срочные мероприятия:ампутации при ишемическом некрозе конечности вследствие ранения магистральных сосудов;первичная хирургическая обработка обширных ран конечностей со значительным разрушением мягких тканей (в том числе при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей и ранениях крупных суставов), а также ран, зараженных отравляющими веществами;первичная хирургическая обработка ран в проекции магистральных сосудов, сопровождающихся нарастанием гематом и нарушением периферического кровообращения;лечебно-транспортная иммобилизация переломов длинных трубчатых костей и таза аппаратами внешней фиксации при тяжелой сочетанной боевой травме3) Отсроченные мероприятия:первичная хирургическая обработка ран (за исключением подлежащих неотложному и срочному оперативному лечению).Специализированная медицинская помощь. Первичная хирургическая обработка на данном этапе может быть дополнена, по показаниям, адаптационной резекцией острых концов центральных отломков, лишенных надкостницы, и завершена первичным швом раны с активным дренированием.При общем удовлетворительном (компенсированном) состоянии раненого и правильном положении костных отломков обездвиживание конечности осуществляют гипсовой лонгетно-циркулярной повязкой, рассеченной по длине. Этот метод применяется у 65–70% раненых.Внеочаговый остеосинтез (чрескостный спицевой и стержневой) находит применение при лечении 20–25% раненых. Показаниями к его применению являются: огнестрельные переломы с первичными дефектами костной ткани, многооскольчатые и раздробленные переломы, внутрисуставные оскольчатые переломы, переломы костей, осложненные дефектами мягких тканей, обширными ранами и ожогами поврежденного сегмента, а также огнестрельным остеомиелитом и гнойными артритами. Скелетное вытяжение применяется как временный метод обездвиживания отломков при наличии множественных переломов костей и тяжелом общем состоянии раненого. После улучшения общего состояния его заменяют гипсовой повязкой или аппаратами внешней фиксации