2. Огнестрельные черепно-мозговые ранения. Классификация, периоды клинического течения. Лечение на этапах эвакуации.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕТРАВМЫ ЧЕРЕПАИГОЛОВНОГОМОЗГА

Выделяют изолированные, множественные и сочетанные травмы (ра­чения). Изолированной называется травма (ранение) черепа и головногомозга, при которой имеется одно повреждение. Одновременное по­вреждение одним или несколькими ранящими снарядами черепа и го­ловного мозга в нескольких местах называется множественной травмой (ранением) черепа и головного мозга. Одновременное повреждение чере­па и головного мозга, а также органа зрения, ЛОР-органов или челюст-но-лицевой области называется множественной травмой (ранением) го­ловы. Одновременное повреждение черепа и головного мозга с другими анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) называется сочетанной черепно-мозговой травмой (ранени­ем).

Основу классификации огнестрельных травм черепа и головного мозга составляет разделение их на три большие группы, предложенное Н. Н. Петровым в 1917 году: ранения мягких тканей, составляющие 5()^сс: непроникающие ранения черепа, составляющие 20%; проникающие ране­ния черепа и головного люзга, составляющие 30% от всех огнестрельных травм черепа и головного мозга.

Ранения мягких тканей черепа характеризуются повреждением кожи, апоневроза, мыши пли надкостницы. При огнестрельных ранениях мяг­ких тканей отсутствуют переломы костей черепа, но может повреждать­ся головной мозг в виде сотрясения, ушиба и даже сдавления (гемато­мой) за счет энергии бокового удара ранящего снаряда.

Непроникающие ранения черепа характеризуются повреждением мяг­ких тканей и костей при сохранении целости твердой мозговой оболоч­ки. Данный вид повреждений всегда сопровождается ушибом головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, редко — славлением го­ловного мозга (костными отломками, эпи- или субдуральной 1емато-< мой). Несмотря на переломы костей черепа и микробное загря шение раны, твердая мозговая оболочка в большинстве ыучасв предотвращаегЛ распространение инфекции на мозговую ткань.Огнестрельные травмы черепа и головного мозга подразделяются по ряду признаков. По этиологии выделяются пулевые, осколочные и мии-но-взрывные ранения -- они отличаются объемом и характером по­вреждения, так как пули имеют большую кинетическую энергию, чем осколки, а минно-взрывные ранения отличаются сочетанным и ком­бинированным характером повреждений.

Проникающие ранения черепа могут быть сквозными и слепыми, а по расположению раневого канала разделяются на касательные, сег­ментарные и диаметральные (И. С. Бабчин).

Ранение называется касательным (тангенциальным), когда пуля или осколок проходят поверхностно и повреждает кость, твердую мозговую оболочку и поверхностные части головного мозга (см. рис. 11.2). Нуж­но отметить, что при касательных ранениях, несмотря на поверхност­ное расположение раневого канала и незначительные масштабы разру­шения мозгового вещества, образующегося по ходу ранящего снаряда, морфологические и функциональные расстройства часто распространяются на соседние участки мозга. Это объясняется тем, что вещество головного мозга представляет собой среду, содержащую большое коли­чество жидкости и располагающуюся в замкнутом пространстве, огра­ниченном плотными оболочками и костями черепа.

Ранения называются сегментарными, когда ранящий снаряд прохо­дит в полости черепа по одной из хорд, и раневой канал располагается на некоторой глубине от поверхности мозга; при этом он имеет дово­льно значительную протяженность (рис. 11.3). При всех сегментарных ранениях в глубину раневого канала заносятся мелкие отломки кости, волосы, иногда обрывки головного убора. Разрушения мозгового веще­ства, как и при всяком огнестрельном ранении, не ограничиваются зо­ной прохождения снаряда, а распространяются в стороны и выражают­ся в образовании кровоизлияний и очагов ушиба мозговой ткани на значительном удалении от раневого канала.

При диаметральных ранениях раневой канал залегает глубже, неже­ли при сегментарных, проходя по большой хорде (диаметру) окружно­сти черепа (рис. 11.4). Диаметральные ранения являются наиболее тяжелыми, так как раневой канал в этих случаях проходит на большой глубине, повреждая желудочковую систему, стволовую часть мозга идругие глубоко лежащие жизненно важные образования. Поэтому диа­метральные ранения сопровождаются высокой летальностью, причем смертельные исходы наступают в ранние сроки в результате непосред­ственного повреждения жизненно важных центров головного мозга.

Разновидностью диаметральных ранений являются диагональные, при которых раневой канал также проходит по диаметру черепа, но в другой плоскости, расположенной ближе к сагиттальной. При этих ра­нениях входное отверстие раневого канала обычно располагается в об­ласти лица, челюстей, шеи, а выходное — на конвекситальной (выпук­лой) поверхности черепа. Такое расположение раневого канала пред­полагает первичное повреждение ствола мозга и определяет эти ранения как смертельные.

Слепые ранения черепа имеют одно входное отверстие и раневой ка­нал различной протяженности, в конце которого залегает пуля илиосколок. По аналогии со сквозными ранениями сле­пые ранения разделяются на простые, радиальные, сегментарные и диаметра­льные (рис. 11.5). Тяжесть слепого ранения определя­ется протяженностью ране­вого канала и его располо­жением по отношению к срединным образованиям головного мозга. К числу наиболее тяжелых относят­ся слепые ранения, прохо­дящие по основанию мозга. Среди проникающих ог­нестрельных ранений чере­па иногда встречаются так называемые рикошетирую­щие ранения, отличающие­ся тем, что при наличии од­ного раневого отверстия (входного) в глубине ране­вого канала обнаруживают­ся только костные осколки черепа, а ранящий снаряд отсутствует — он, ударившись о выпуклую поверхность черепа, наносит повреждения и резко меняет траекторию полета (рикошетирует), удаля­ясь от черепа.

Клиникаидиагностикаогнестрельныхтравм черепаиголовногомозга

В полевых условиях на передовых этапах медицинской эвакуации (МПп, омедб) крайне ограничены возможности и время для полноцен­ного неврологического обследования раненого с огнестрельной травмой черепа и головного мозга. Сортировку раненых и постановку диагноза проводят войсковые врачи и хирурги общего профиля. Поэтому их зада­чами являются: I) выявление жизнеугрожаюших последствий ранения для своевременного оказания неотложной медицинской помощи и 2) формулирование диагноза ранения по предлагаемому в учебнике алго­ритму для принятия правильного сортировочного решения.

На передовых этапах медицинской эвакуации диагностика огне­стрельной травмы черепа и головного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов огнестрельной травмы, симптомов остро­го нарушения жизненно важных функций, общемозговых и очаговых симптомов повреждения головного мозга.

Осмотр любого раненого на сортировочной площадке начинается с оценки тяжести его состояния и активного выявления острого нарушения жизненно важных функций. Симптомы, не связанные с поврежде­нием головного мозга, в этой главе условно называются общими симпто­мами. Выявление и оценка их важны, поскольку 60% повреждений че­репа и головного мозга сочетаются с повреждениями других областей тела: шеи, груди, живота, таза, позвоночника и конечностей. Не всегда повреждение черепа и головного мозга является ведущим, а в ряде слу­чаев тяжелое черепно-мозговое ранение сочетается с тяжелым повреж­дением другой области: часто — конечностей, реже — груди, живота, таза. Поэтому при сортировке раненых важно не беспорядочное опреде­ление общих симптомов, а целенаправленное выявление четырех основ­ных синдромов.

Синдром острых расстройств дыхания. Он проявляется синюшностью кожного покрова и губ, беспокойным поведением раненого, частым и шум­ным дыханием. Основными причинами развития этого синдрома явля­ются асфиксия или тяжелые повреждения груди.

Синдром острых расстройств кровообращения. Он проявляется блед­ностью кожного покрова и губ, заторможенностью раненого, частым и слабым пульсом, низким сАД — менее 100мм рт, ст. Основной причиной развития этого синдрома является острая кровопотеря. Чаще всего она обусловлена тяжелыми сопутствующими повреждениями живота или таза, реже — конечностей.

Синдром травматической комы. Он проявляется отсутствием созна­ния, речевого контакта, движений конечностей, двигательной реакции на боль. При глубокой коме возможны нарушения дыхания и кровообра­щения центрального происхождения (при исключении повреждения груди и источников кровотечения). Причиной развития этого синдро­ма является тяжелое повреждение головного мозга.

Синдром терминального состояния. Он проявляется серым (землис­тым) цветом кожного покрова и губ, выраженной заторможенностью раненого вплоть до сопора, частым (более 140 уд/мин) и слабым пульсом только на сонных артериях, АД — не определяется, дыхание редкое угаса­ющее. Причинами терминального состояния могут быть: крайне тяже­лая травма любой локализации, но чаше всего · тяжелое мин-но-взрывное ранение, тяжелые ранения нескольких областей тела, тя­желые ранения живота или таза с острой массивной кровопотерей, огнестрельные ранения черепа с крайне тяжелым повреждением голов­ного мозга.

После оценки общих симптомов осматриваются раны и другие по­вреждения — их может быть несколько на голове и в других областях тела. При осмотре черепно-мозговой раны определяется ее локализа­ция, глубина, площадь, характер поврежденных тканей, т. е. оценива­ются местные симптомы. При этом легко выявляются поверхностные осколочные раны, при кровотечении -- уточняются его источники. Важную информацию можно получить, когда при осмотре раны видны костные осколки черепа, истечение ликвора или разрушенного вещест­ва мозга (мозгового детрита) — они свидетельствуют о проникающем характере ранения. Глубокие раны черепа при тяжелом состоянии ранено­го не следует специально исследовать, так как вред от этого может быть

261

больше, чем польза, когда, например, возобновляются кровотечение или ликворея при случайном удалении кровяного сгустка,

В целом, из местных симптомов для принятия сортировочного реше­ния наибольшее значение имеют: 1) наружное кровотечение и 2) исте­чение ликвора или мозгового детрита из раны, остальные — по возмож­ности, уточняют диагноз. Поэтому важным правилом этапного лечения раненных в голову является следующее: на передовых этапах медицинской эвакуации ранее наложенная повязка на рану головы, хорошо лежащая на ней, — для диагностики ранения не снимается. Она снимается только при обильном загрязнении землей или ОВ. При интенсивном промокании повязки кровью: на МПп — она подбинтовывается, в омедб — снимает­ся в операционной, куда раненый доставляется для остановки наружно­го кровотечения.

Основу диагностики и прогноза огнестрельной черепно-мозговой травмы составляет определение тяжести повреждения головного мозга и его жизнеугрожаюших последствий.

Диагностика тяжести повреждения головного мозга строится на ак­тивном выявлении у раненого общемозговых и очаговых симптомов, а также симптомов нарушения жизненно важных функции.

Общемозговые симптомы в наибольшей степени характеризуют тя­жесть повреждения головного мозга и доступны определению на пере­довых этапах медицинской эвакуации. О минимальном повреждении головного мозга свидетельствуют утрата сознания в момент ранения и амнезия на события, предшествующие ранению или после ранения. Менее информативными симптомами повреждения головного мозга являются головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, затормо­женность либо двигательное возбуждение.

Наиболее информативным симптомом повреждения головного мозга яв­ляется нарушение сознания. При этом, чем выраженнее степень наруше­ния сознания, тем тяжелее повреждение головного мозга. Поэтому не­обходимо хорошо знать степени нарушения сознания для постановки диагноза огнестрельной черепно-мозговой травмы и принятия сортиро­вочного решения. Существует много субъективных и объективных ме­тодов и шкал нарушения сознания (шкала ком Глазго, шкала Шахнови-ча и др.), но для передовых этапов медицинской эвакуации на сегод­няшний день наиболее удобна отечественная описательная методика с выделением шести степеней нарушения сознания.

1. Омушение умеренное — раненый в сознании, отвечает на вопросы, но заторможен или возбужден, дезориентирован в пространстве и вре­мени.

2. Оглушение выраженное — раненый в состоянии сна, но при силь­ном воздействии на него (окрик, хлопки по шекам) односложно и вяло отвечает на вопросы.

3. Сопор — сознание отсутствует, речевой контакт невозможен, со­хранены сухожильные рефлексы, двигательные защитные реакции на боль.

4. Кома поверхностная — сознание отсутствует, речевой контакт от­сутствует, сухожильные рефлексы и двигательные защитные реакции на

262

боль отсутствуют; сохранено самостоятельное дыхание, глотание, зрач­ковый и роговичный рефлексы.

5. Кома глубокая — сознание отсутствует, речевой контакт отсутству­ет, сухожильные рефлексы и двигательные защитные реакции на боль отсутствуют; зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют, глотание нарушено; относительно стабильна гемодинамика, самостоятельное дыхание неэффективное, но ритмичное.

6. Кома запредельная — к симптомам глубокой комы добавляются: нестабильность гемодинамики центрального происхождения (снижение сАД менее 90 мм рт. ст., тахикардия более 140 уд/мин, реже — брадикар-дия менее 60 уд/мин) и патологические ритмы дыхания. Двусторонний мидриаз.

Очаговые симптомы в меньшей степени характеризуют тяжесть по­вреждения головного мозга. Однако они имеют большое значение в диагностике сдавления головного мозга — жизнеугрожающего послед­ствия черепно-мозгового ранения и в определении локализации ране­ния. На этапах оказания первой врачебной и квалифицированной меди­цинской помощи возможно определить только яркие очаговые симпто­мы.

Анизокория — часто является проявлением объемного процесса в по­лости черепа (внутричерепная гематома, гидрома, локальный отек го­ловного мозга в области мозговой раны) на стороне расширенного зрач­ка.

Фиксация ыазных яблок и головы в сторону (вправо или влево) — часто является проявлением объемного процесса в полости черепа на стороне фиксации («фиксированный взор больного показывает хирургу, на ка­кой стороне делать трепанацию»),

Кривой рот, щека при дыхании приобретает форму паруса, слажен­ность носогубной складки, несмыкание века — являются признаками по­вреждения лицевого нерва на этой же стороне.

Лока,1ьные судороги конечностей — часто являются проявлением объ­емного процесса в полости черепа на противоположной стороне.

Параличи конечностей — являются проявлением повреждения двига­тельных зон головного мозга либо объемного процесса в полости черепа на противоположной стороне.

Важную роль в диагностике черепно-мозговых ранений играют и та­кие симптомы, как нарушения речи, слуха и зрения, в особенности на одно ухо, глаз.

Симптомы острого нарушения жизненно важных функций свидетель­ствуют либо о крайне тяжелом повреждении головного мозга, либо о развитии отека головного мозга и его ущемлении в отверстии мозжеч­кового намета или в большом затылочном отверстии основания черепа (дислокации). Нарушение жизненно важных функций происходит в результате первичного или вторичного (вследствие ущемления) по­вреждения ствола головного мозга, в котором расположены ядра сосу-яодвигательного и дыхательного центра. Проявляются они выражен­ными расстройствами гемодинамики: стойкая артериальная гиперто­ния — сАД более 150 мм рт. ст., либо артериальная гипотония — сАД менее 90 мм рт. ст. тахикардия более 140 уд/мин либо брадикардия ме-

нее 60 уд/мин. Наиболее характерным проявлением нарушений жиз­ненно важных функций является нарушение ритма дыхания, требующее применения ИВЛ

3. Техника пункции плевральной полости при пневмотораксе. Если имеет место открытый пневмоторакс, его необходимо превратить в закрытый путём наложения не пропускающей воздух герметичной повязки («окклюзионная повязка») на открытую рану грудной клетки. Например, это можно сделать при помощи клеёнчатого материала или неповреждённой герметичной полиэтиленовой плёнки, вполне подойдет и толстая ватно-марлевая повязка.Наличие точно диагностированного клапанного пневмоторакса требует превращения его в открытый пневмоторакс для снижения давления в плевральной полости. Для этого выполняют пункцию плевральной полости толстой иглой (во 2-м межреберье по срединно-ключичной линии на стороне повреждения, по верхнему краю ребра). Для удаления воздуха из плевральной полости пункцию следует проводить во II межреберье по среднеключичной линии (в положении больного сидя) или в V—VI межреберье по средней подмышечной линии (в положении больного лежа на здоровом боку с отведенной за голову рукой).Перед пункцией в области прокола производят инфильтрацию кожи и подкожной клетчатки 0,5 % раствором новокаина по типу «лимонной корки», далее левой рукой фиксируют кожу, оттягивают ее по ребру книзу, а правой — вводят иглу внутрь непосредственно над верхним краем ребра. Иглу длиной 6 – 10 см. (в зависимости от толщины подкожной клетчатки, характера экссудата) проводят на глубину 3—4 см строго по краю ребра, анестезируя по пути межреберные мышцы. Если игла упрется в ребро, ее слегка подтягивают на себя и вместе с кожей поднимают вверх до верхнего края ребра. Внезапная боль свидетельствует о проколе париетальной плевры. При пневмотораксе пункцию производят спереди во втором и третьем межреберье по среднеключичной линии. Больной лежит на спине. Об- рабатывают кожу спиртом и йодом. Шприц вместимостью 20 мл с новокаином снабжают иглой от одноразовой системы. Подготавливают систему для эваку- ации воздуха из плевральной полости: отрезают сразу ниже капельницы сис- тему и опускают трубку в стерильный флакон с изотоническим раствором хлорида натрия. Анестезируют кожу строго по среднеключичной линии соот- ветственно верхнему краю III ребра. Предпосылая струю новокаина, прока- лывают грудную стенку. В шприц начинает под давлением поступать воздух самостоятельно или при легком потягивании поршня. Снимают шприц и сразу иглу соединяют с подготовленной системой. Пузырьки воздуха начинают бур- но выделяться через слой жидкости во флаконе. Выделение усиливаются во время вдоха.

БИЛЕТ 17.