
- •2. Огнестрельные ранения.
- •3. Наложение жгута при повреждении бедренной артерии.
- •1. Травматические вывихи бедра. Механизм, классификация, клиника,
- •1. Травматические вывихи плеча. Механизм, классификация, клиника, диагностика, лечение, возможные осложнения и последствия.
- •3. Наложение повязки Смирнова-Вайнштейна при переломах и вывихах ключицы.
- •1. Травматические вывихи предплечья. Механизм, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •2.Раны. Первичная хирургическая обработка ран и ее особенности при огнестрельной ране. Вторичная хирургическая обработка. Виды швов и показания к их применению.
- •2. Раневая инфекция. Понятие о бактериальном загрязнении и инфицировании ран. Течение раневого процесса. Гнойные осложнения ран. Профилактика и лечение на этапах эвакуации.
- •2. Классификацияинфекционныхосложнений итравм
- •Течение раневого процесса.
- •3. Виды окклюзионных повязок, показания, методы наложения.
- •1. Принципы классификации, диагностики и лечения переломов. Механизм и классификация переломов. Лечение на госпитальном этапе: ручная репозиция, система постоянного вытяжения, оперативное лечение.
- •3.Наложение бинтовых повязок на голову (чепец, шапочка Гиппократа).
- •1. Нарушение процессов сращения переломов. Определение понятия замедленной консолидации, несросшегося перелома и ложного сустава. Причины, диагностика, лечение.
- •3. Транспортная иммобилизация при переломах голени.
- •1. Множественные и сочетанные повреждения. Особенности клинического течения. Синдром взаимного отягощения и ведущего доминирующего повреждения.
- •У пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями с болевым синдромом предпочтительнее всего бороться путем применения тех или иных методов общего обезболивания.
- •3. Наложение повязки Дезо. Показания, техника.
- •3. Транспортная иммобилизация конечности шиной Дитерихса при переломах бедра.
- •1. Переломы хирургической шейки плеча. Механизм (абдукционные, аддукционные) Клиника, диагностика, лечение.
- •2. Закрытые повреждения груди. Переломы ребер. Механизм, классификация, клиника, диагностика, лечение на этапах эвакуации.
- •2. Огнестрельные повреждения груди: закрытый, открытый, клапанный пневмотораксы. Клиника, диагностика и лечение на этапах эвакуации.
- •3. Правила наложения спиралевидной повязки при повреждениях мягких тканей конечностей.
- •1. Надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы плеча. Механизм (флексионный, экстензионный) клиника, диагностика и лечение.
- •2. Повреждения груди. Гемоторакс. Классификация, клиника, диагностика. Основные признаки продолжающегося кровотечения. Оказание помощи на этапах эвакуации.
- •3. Правила наложения давящей повязки и жгута при повреждении сосудов конечностей.
- •1. Диафизарные переломы костей предплечья. Анатомо-физиологические особенности предплечья. Механизм, классификация, клиника, диагностика и лечение.
- •3. Введение противостолбнячной сыворотки по Безредко.
- •1. Перелом лучевой кости в типичном месте. Механизм (экстензионные, флексионные) . Клиника, диагностика, лечение.
- •14.5. Помощь наэтапахмедицинскойэвакуации
- •3. Виды и методика выполнения трахеостомии и показания к ней в травматологии и вмх.
- •1. Компрессионные переломы тел позвонков. Механизм, клиника, диагностика, лечение.
- •2. Закрытые повреждения черепа и головного мозга. Классификация, клиника, диагностика и лечение на этапах эвакуации.
- •3. Правила производства плевральной пункции при гемотораксе
- •1. Переломы костей таза. Механизм, клиника, диагностика и лечение. Возможные повреждения внутритазовых органов, их диагностика и лечение.
- •2. Огнестрельные черепно-мозговые ранения. Классификация, периоды клинического течения. Лечение на этапах эвакуации.
- •1. Переломы шейки бедра. Механизм, возникновения (варусные, вальгусные). Классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •2. Огнестрельные ранения позвоночника. Классификация. Периоды клинического течения. Лечение на этапах эвакуации.
- •3. Техника лапароцентеза.
- •1. Диафизарные переломы бедра. Механизм, классификация, клиника, диагностика и лечение.
- •2. Огнестрельные повреждения костей. Классификация, диагностика. Особенности регенерации в зависимости от метода фиксации. Лечение на этапах эвакуации.
- •3. Наложение повязки Вельпо при повреждениях плеча и плечевого сустава.
- •1. Внутрисуставные переломы коленного сустава; мыщелков большеберцовой и бедренной костей. Механизм, классификация, клиника, диагностика и лечение.
- •2. Травматический шок. Классификация, клиника, диагностика и лечение на этапах эвакуации.
- •3. Методы иммобилизации головы при черепно-мозговой травме.
- •1. Диафизарные переломы костей голени. Механизм, классификация, клиника, диагностика. Показания к лечению гипсовой повязкой, скелетным вытяжением и оперативным методом.
- •2. Огнестрельные ранения крупных суставов. Классификация, клиника, диагностика и лечение на этапах эвакуации.
- •3. Транспортная иммобилизация шиной Крамера при переломах плеча.
- •1. Переломы лодыжек. Механизм (супинационные и пронационные). Чем объясняется частота (до 80%) пронационных переломов? Клиника, диагностика, и лечение.
- •2. Синдром длительного раздавливания. Патогенез, диагностика и лечение на этапах эвакуации.
- •3. Методика выполнения паранефральной блокады, показания.
- •2. Ожоги. Термические ожоги. Классификация. Определение площади ожога. Периоды ожоговой болезни. Лечение на этапах эвакуации.
- •Распределение обожженных по тяжести поражения
- •2. Диагностикаглубиныиплощадиожога
- •3. Транспортная иммобилизация при переломах костей таза.
- •1. Переломы костей стопы: пяточной, таранной. Механизм, клиника, диагностика и лечение. Понятие о бугорно-суставном угле Белера.
- •1. Повреждения связок, менисков. Механизм, клиника, диагностика, лечение.
- •По механизму развития обморожения
- •По глубине поражения тканей
- •1. Повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти Клиника, диагностика и наиболее распространенные виды сухожильных швов.
- •1. Анкилозы и контрактуры. Клиника, диагностика и принципы лечения.
- •2. Комбинированные поражения. Понятие о комбинированных поражениях, их сочетания и особенности течения ран, переломов, термических ожогов.
- •3. Методика превращения клапанного пневмоторакса в открытый.
- •1. Открытые перелом костей. Классификация по Каплану-Марковой. Клиника, диагностика и принципы лечения.
- •Диагностика открытых переломов
- •Лечение
- •2. Принципы инфузионно-трансфузионной терапии. Простейшие способы определения кровопотери. Техника и методы переливания крови. Виды кровозамещающих жидкостей.
- •1. Исходы лечения переломов. Четыре источника образования костной мозоли. Первичное и вторичное сращение. Значение реабилитации и восстановления функции конечности.
- •2. Ампутации и протезирование. Показания и противопоказания к протезированию, экспресс-протезирование.
- •3. Методика пункции мочевого пузыря.
- •1. Показания к остеосинтезу закрытых переломов длинных трубчатых костей. Виды остеосинтеза. Наиболее распространенные погружные фиксаторы и аппараты внешней фиксации. Показания
- •Противопоказания
- •2. Особенности патогенетических изменений и клинического течения при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей.
- •3. Определение локализации пульсации периферических сосудов на конечностях.
3. Правила наложения давящей повязки и жгута при повреждении сосудов конечностей.
Для наложения давящей повязки на рану используется пакет перевязочный индивидуальный (ППИ), выдаваемый каждому военнослужащему и являющийся табельным средством оказания первой помощи при ранениях и ожогах. Неразвернутые подушечки ППИ накладываются на рану в виде пелота и туго прибинтовываются. Для наложения давящей повязки при ранении магистральных сосудов конечностей может потребоваться два и более пакетов перевязочных индивидуальных.
БИЛЕТ 13.
1. Диафизарные переломы костей предплечья. Анатомо-физиологические особенности предплечья. Механизм, классификация, клиника, диагностика и лечение.
Чаще всего переломы костей диафиза предплечья возникают при воздействии прямой травмирующей силы. При этом обычно возникает поперечный перелом обеих костей на одном уровне. При воздействии непрямой травмы (падение на разогнутую руку) возникают переломы обеих костей с косой плоскостью излома, уровни переломов, как правило, находятся в разных отделах диафиза. При таком механизме травмы чаще бывают изолированные переломы одной из костей предплечья, но возможно в сочетание с подвывихом одной из суставных поверхностей в выше- или нижерасположенном суставе. У детей нередки неполные поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки».
Смещение фрагментов при переломе костей диафиза предплечья зависит от направления травмирующей силы, состояния мышечной системы в момент травмы, самого травмирующего агента и мышц, прикрепляющихся к отломкам. При переломах обеих костей могут возникать самые разнообразные виды смещения, однако при диагностике необходимо особое внимание уделить ротационному смещению, от которого, прежде всего, зависит способ вправления и фиксации поврежденного сегмента.
В зависимости от уровня перелома ротационное смещение отломков будет разным:
При переломах костей в верхней трети, центральный отломок лучевой кости под воздействием двуглавой мышцы плеча, которая не только сгибает, но и супинирует предплечье, так как прикрепляется к передневнутренней поверхности луча. На периферический отломок действует m. pronator teres и пронирует его.
Для переломов в средней трети ротационное смещение не характерно, так как сила мышц пронаторов и супинаторов уравновешивается.
При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а периферический пронируется слабым квадратным пронатором (рис. 39).
Клинические симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций. К ним относятся сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и патологическая подвижность в месте перелома.
У детей при неполных переломах достоверные клинические симптомы не выражены, и это может привести к диагностическим и лечебным ошибкам. Рентгенологическое исследование разрешает, как правило, все сомнения.
Первая помощь. Для уменьшения боли не всегда показано парентеральное введение наркотических средств. Фиксация поврежденного сегмента производится транспортной шиной по тыльной (разгибательной) поверхности от верхней трети плеча до кончиков пальцев кисти. После чего необходимо доставить пострадавшего для лечения в специализированный стационар.
Лечение. После клинического и рентгенологического обследования и установления диагноза необходимо правильно выбрать метод лечения. При переломах без смещения и неполных переломах применяют циркулярную гипсовую повязку от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. При этом предплечью придается положение в зависимости от уровня перелома: при переломе верхней трети - супинация, средней трети - среднефизиологическое, нижней трети - пронация.
Вправление перелома со смещением производяит под общим обезболиванием. Во время вправления необходимо устранить все виды смещения, пользуясь правилом подведения периферического фрагмента под центральный. Руку сгибают в локтевом суставе под углом 90°. Производят тракцию по оси предплечья. Помощник создает противотягу за плечо, а хирург придает предплечью положение в зависимости от уровня перелома: при переломе верхней трети - супинирует, средней трети - фиксирует предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией, нижней трети - пронирует. После чего предплечье от нижней трети плеча фиксируется циркулярной гипсовой повязкой.
Стояние отломков после репозиции обязательно контролируется рентгенографически.
При отсутствии положительного результата после одномоментной ручной репозиции отломков возможна попытка повторного вправления. Если после повторного вправления отломков анатомически правильное стояние отломков не достигнуто - показано оперативное вмешательство. После операции предплечье фиксируют гипсовой шиной. Швы снимают на 12-14 сутки после операции и гипсовая повязка превращается в циркулярную.
Если у больного применяется консервативное лечение и рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой, то после уменьшения отека кисти и пальцев (5-7 день после перелома) необходимо произвести контрольную рентгенограмму места повреждения. При отсутствии вторичного смещения отломков больной может быть выписан на амбулаторное лечение, а при появлении вторичного смещения показано оперативное лечение.
Внешняя иммобилизация гипсовой повязкой при этих переломах у детей продолжается 3-4 недели, у взрослых - 1,5-2,5 месяца. Со 2-3 дня после вправления отломков необходимо назначить лечебную гимнастику для кисти и пальцев поврежденной конечности, а также 10-12 сеансов УВЧ на место перелома (можно через сухую гипсовую повязку). После снятия иммобилизации приступают к восстановительному лечению. Средние сроки восстановления трудоспособности - 3-3,5 месяца.
Повреждение Монтеджи. Это повреждение предплечья относится к переломовывихам: перелом локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости (рис. 40).
В зависимости от механизма травмы и вида смещения различают сгибательный и разгибательный типы повреждений. Разгибательный тип возникает значительно чаще, чем сгибательный. Он характеризуется вывихом головки луча кпереди, с нередким разрывом кольцевидной связки лучевой кости и смещение перелома локтевой кости под углом открытым кзади.
Клиника. Больного беспокоят боли, усиливающиеся при движениях, особенно супинационно-пронационных. При разгибательном типе повреждения резко ограничено пассивное сгибание. При пальпации определяется болевая точка в месте перелома локтевой кости. При сгибательном типе, возможна пальпация головки луча по задне-наружной поверхности локтевого сустава.
Для уточнения диагноза показана рентгенография в двух плоскостях с обязательным захватомна пленке локтевого сустава. В норме на боковой проекции локтевого сустава головка луча на ½ по диагонали наслаивается на венечный отросток локтевой кости. Всякое смещение головки от этого положения, говорит о имеющемся её смещении.
Лечение. Показано одномоментное вправление. Предплечью придается положение супинации, осуществляется тракция по оси с созданием противотяги за плечо. При этом надавливают пальцем кисти на проекцию головки лучевой кости и сгибают руку в локтевом суставе под острым углом. В таком положении рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Рентген контроль проводят сразу же после вправления, и после спадения отека. Через 2-3 недели гипсовая повязка снимается. Руке в локтевом суставе придается положение сгибания под углом 90-80° и снова циркулярная гипсовая повязка фиксирует конечность в этом положении еще в течение 1,5-2 месяцев. После чего приступают к восстановительному лечению.
Оперативное лечение показано при повреждении лучевого нерва, безуспешной попытке закрытой репозиции, появлении смещения в гипсовой повязке, несращении перелома локтевой кости.
Повреждение Галеацци. Это довольно редкое повреждение относится к переломовывихам предплечья и характеризуется (рис. 41.)переломом лучевой кости в средней трети или нижней трети с вывихом головки локтевой кости к тылу или в ладонную сторону (в зависимости от механизма травмы).
Клиника. Кроме признаков, характеризующих любой диафизарный перелом, присоединяются симптомы, характеризующие вывих (подвывих) головки локтевой кости: появляется контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещение головки локтевой кости. При надавливании на нее она легко вправляется и так же легко возвращается на прежнее место.
Лечение. Основным методом лечения является одномоментная ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой в среднем положении предплечья под углом сгибания в локтевом суставе 90°. Повязка должна быть циркулярной и по уровню, как при переломе костей предплечья, сроком на 2,5-3 месяца. Восстановление трудоспособности наступает через 3-3,5 месяца.
Показания к оперативному лечению те же, что и при повреждении Монтеджи.
2. Закрытые повреждения живота. Классификация. Особенности клинического течения в зависимости от характера повреждений. Диагностика: клиническая, рентгенологическая и инструментальная. Оказание помощи на этапах эвакуации.
КЛАССИФИКАЦИЯБОЕВЫХТРАВМЖИВОТА
Боевые травмы живота составляют огнестрельные травмы (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения и взрывные травмы) и неогнестрельные травмы живота — неогнестрельные ранения (колото-резаные, колотые, резаные, рвано-ушибленные) и механические (открытые и закрытые) травмы живота.
Выделяют изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) живота.
Ранения живота могут быть проникающими (при повреждении париетального листка брюшины) и непроникающими.
По виду поврежденных органов ранения и травмы живота могут быть: без повреждения органов; с повреждением полых органов (желудок и т. д.) и паренхиматозных органов (печень и т. д.); с повреждением крупных кровеносных сосудов; с их сочетаниями.
Повреждения живота могут сопровождаться жизнеугрожающим последствием — продолжающимся внутрибрюшным кровотечением. При поздней доставке раненых с повреждениями живота в лечебное учреждение (более 12 часов) развиваются тяжелые инфекционные осложнения — перитонит, флегмона брюшной стенки и забрюшинного пространства.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ЖИВОТА Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов, а также кровеносных сосудов, проявляется симптомами острой кровопотери. Закрытое повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита.
Основным методом инструментальной диагностики закрытой травмы живота на этапах медицинской эвакуации является лапароцентез. При диагностическом перитонеалъном лаваже брюшной полости (в сомнительных случаях) о продолжающемся характере кровотечения свидетельствует содержание эритроцитов в оттекающей жидкости более 100 000 в мм3.
ПРИНЦИПЫХИРУРГИЧЕСКОГОЛЕЧЕНИЯПРИРАНЕНИЯХИЗА КРЫТЫХТРАВМАХЖИВОТА
Основным методом лечения проникающих ранений и закрытых травм живота с повреждением внутренних органов является срединная лапарото-мия с остановкой продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и устранением всех выявленных повреждений. Она производится под эндотрахеалъным наркозом с миорелаксантами.
После вскрытия брюшной полости оперативное вмешательство проводится в следующей последовательности: 1) выявление источника кровотечения с временной или окончательной его остановкой; 2) планомерная ревизия органов брюшной полости; 3) вмешательство на поврежденных органах; 4) интубация тонкой и толстой кишки (по показаниям); 5) санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства; 6) закрытие раны брюшной стенки; 7) хирургическая обработка входного и выходного отверстий раневого канала.
Если в брюшной полости выявляется значительное количество крови, она собирается в стерильную посуду. Целесообразность и возможность выполнения реинфузии (обратного возвращения излившейся крови) определяется характером повреждения полых органов, величиной кровопотери и объемом доступных запасов консервированной крови. Противопоказанием к реинфузии является массивное загрязнение излившейся в брюшную полость крови содержимым полых органов, гемолиз.
ПОМОЩЬ НАЭТАПАХМЕДИЦИНСКОЙЭВАКУАЦИИ
Первая помощь раненным в живот заключается в наложении на рану асептической повязки с помощью ППИ, введении обезболивающего из шприц-тюбика и быстрой эвакуации на МПп или непосредственно в омедб. Выпавшие из раны внутренности не вправляются, а фиксируют-
ся повязкой к брюшной стенке. Раненных в живот запрещается поить и кормить.
Доврачебная помощь раненным в живот с признаками тяжелой кро-вопотери предусматривает установку инфузионного контейнера, внутривенное введение плазмозамещаюших растворов, которое продолжается при дальнейшей транспортировке.
Первая врачебная помощь. Инфузионная терапия, а/б, анальгетики, сбившиеся повязки, опорожнение мочевого пузыря, выпавшие внутр. Прикрыв стерильной повязкой.
Квалифицированная медицинская помощь. В омедб (омедо) при сортировке среди раненных в живот выделяются следующие группы:
с симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения — немедленно направляются в операционную для выполнения неотложной операции;
с клинически выраженными симптомами перитонита — направляются в палату интенсивной терапии для раненых, для подготовки к срочной операции;
с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без признаков кровотечения — направляются в операционную во 2-ю очередь (по срочным показаниям);
раненые с подозрением на проникающий характер ранения живота или закрытую травму живота — направляются в операционную во 2-ю очередь для уточнения диагноза (исследование раны инструментом, прогрессивное расширение раны или лапароцентез). В зависимости от результата, либо производится лапаротомия, либо выполняется первичная хирургическая обработка раны брюшной стенки;
с непроникающими ранениями живота — направляются в перевязочную во 2-ю очередь (при необходимости хирургической обработки раны) либо посылаются в сортировочную для легкораненых;
агонирующие — направляются в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии.
После лапаротомии раненые нетранспортабельны в течение 8—10 суток, если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом. Если эвакуация осуществляется авиационным транспортом, этот срок сокращается до 2—3 суток.
Специализированная медицинская помощь раненым с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота оказывается в военных полевых торакоабдоминальных госпиталях (ВПТАГ). Раненые с непроникающими ранениями брюшной стенки эвакуируются в военные полевые госпитали для легкораненых (ВПГЛР).
Часть раненных в живот будет доставляться в ВПТАГ, минуя омедб, непосредственно с поля боя или после оказания первой врачебной помощи. Хирургическое лечение их организуется по принципам, описанным для этапа оказания квалифицированной медицинской помощи.
Основным содержанием специализированной помощи раненным в живот является лечение послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, перитонита, ранней спаечной кишечной непроходимости, эвентрации внутренних органов, внутрибрюшных абсцессов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, кишечных свищей и мочевых затеков.
Завершение лечения раненных в живот, которым требуется закрытие кишечных и мочевых свищей, устранение грыж брюшной стенки и прочие реконструктивные операции, осуществляется в тыловых госпиталях Министерства здравоохранения (ТГМЗ).