2. Огнестрельные повреждения груди: закрытый, открытый, клапанный пневмотораксы. Клиника, диагностика и лечение на этапах эвакуации.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТОГО ПНЕВМОТОРАКСА Закрытый пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости —

возникает при краевом повреждении легкого или небольшом раневом отвер­стии грудной стенки, когда тотчас после ранения происходит закрытие отвер­стия в плевре и разобщение плевральной полости с внешней средой. В первом случае небольшое количество воздуха поступает в плевральную полость из по­врежденного легкого, во втором — из внешней среды за счет отрицательного давления в плевральной полости. Для закрытого пневмоторакса характерно одномоментное поступление воздуха. Легкое при закрытом пневмотораксе, как правило, спадается незначительно. Общее состояние раненых удовлетво­рительное, реже — средней степени тяжести. ОДН развивается только при двустороннем закрытом пневмотораксе. Частота дыхания (ЧД) увеличена, но не более 20—22 в минуту. При перкуссии определяется тимпанит над верхни­ми отделами груди, аускультативно — ослабление дыхания на стороне повреж­дения, на рентгенограммах виден воздух в верхних отделах плевральной поло­сти. Обычно через 6—12 дней воздух в плевральной полости при закрытом пневмотораксе рассасывается и легкое расправляется, поэтому пункция и дре­нирование плевральной полости часто не производятся.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТОГО ПНЕВМОТОРАКСА Открытый пневмоторакс (чаще гемопневмоторакс) возникает при зияю­ щей ране грудной стенки, когда происходит свободное сообщение между

плевральной полостью и окружающей средой. Расстройства жизненных фун­кций при открытом пневмотораксе значительно тяжелее, чем при закрытом. Комплекс возникающих нарушений обозначается термином синдром кардио-пульмоналъныхрасстройств и включает следующие патологические процессы:

• парадоксальное дыхание (в момент вдоха легкое на стороне ранения вместо расширения спадается, в момент выдоха — частично расправляется);

• маятникообразное движение воздуха (при каждом вдохе вместе с возду­хом из внешней среды в расширяющееся здоровое легкое попадает отрабо­танный воздух из спадающегося поврежденного легкого, неся с собой ране­вой детрит, кровяные свертки, микрофлору);

• «флотирование» средостения (непрерывные колебания давления в плевральных полостях сопровождаются раскачиваниями средостения: на вдохе органы средостения смещаются в сторону здорового легкого, при вы­дохе — в сторону поврежденного легкого; при этом происходит раздражение блуждающего нерва и симпатического ствола, нарушение сердечной деятель­ности);

• шунтирование недоокисленной крови в спавшемся легком (минуя легоч­ные капилляры в стенках спавшихся альвеол, кровь из артериол сразу пере­ходит в венулы, что приводит к снижению оксигенации крови);

• порочный круг Курнана (развивающаяся в большом круге кровообраще­ния гипоксемия сопровождается компенсаторным повышением давления в малом круге, что в свою очередь вызывает перегрузку правых отделов сердца и дополнительное нарушение микроциркуляции в легких).

Общее состояние раненых с открытым пневмотораксом тяжелое. Они воз­буждены, испытывают страх, стремятся закрыть зияющий дефект грудной стенки рукой. Дыхание частое и поверхностное, ЧД до 30-40 в минуту. Рана на грудной стенке присасывает воздух при вдохе, в момент выдоха из нее вы­деляется воздух с кровяной пеной. Вокруг раны — подкожная эмфизема. На рентгенограммах выявляется спадение легкого, смещение органов средосте­ния в противоположную сторону.

Необходимо как можно быстрее устранить открытый пневмоторакс нало­жением окклюзионной повязки. Хирургическая помощь при открытом пневмо­тораксе включает первичную хирургическую обработку раны груди и закрытие пневмоторакса либо ушиванием раны, если после хирургической обработки сохранен достаточный объем мягких тканей, либо наложением герметизиру­ющей мазевой повязки с последующим пластическим закрытием дефекта грудной стенки. Для удаления остаточного воздуха выполняется торакоцен-тез и дренирование плевральной полости во втором межреберье по Бюлау.

5. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАПРЯЖЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА Развитие напряженного (клапанного) пневмоторакса связано с ранением бронха или обширным повреждением паренхимы легкого при отсутствии зияющей раны грудной стенки, через которую скапливающийся в плевраль­ной полости под давлением воздух мог бы выйти наружу. В отличие от за­крытого пневмоторакса, при напряженном пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость с каждым вдохом. Объем скапливающегося воздуха всебольше увеличивается, в результате чего сжимается легкое, затем смещается в противоположную сторону средостение. При наличии отверстий в парие­тальной плевре воздух под давлением поступает в мягкие ткани груди, распро­страняясь на шею и лицо, живот, промежность и даже конечности. Если по­вреждена медиастинальная плевра, воздух поступает в средостение — фор­мируется эмфизема средостения, которая может привести к экстраперйкар-диальной тампонаде сердца.

Последовательность патологических процессов при напряженном пневмото­раксе следующая:

• через раневое отверкстие в бронхе при каждом вдохе в плевральную по­лость поступает небольшое количество воздуха, которое при выдохе не нахо­дит выхода во внешнюю среду; внутриплевральное давление нарастает, лег­кое (если оно не фиксировано сращениями) полностью спадается, органы средостения смещаются в противоположную сторону груди;

• смещение органов средостения ведет к перегибу крупных сосудов, особенно полых и легочных вен, имеющих тонкую стенку, что затрудняет возврат крови к сердцу;

• развиваются выраженные дыхательные и сердечные нарушения вплоть до остановки сердечной деятельности.

Состояние раненых с напряженным пневмотораксом тяжелое или крайне тяжелое. Они стараются занять полусидячее положение, боятся делать вдох (так как при этом дополнительно нарастает давление в плевральной поло­сти). Характерна выраженная одышка (ЧД 30—50 в минуту). Обширная под­кожная эмфизема, распространяющаяся на лицо, шею, живот, половые орга­ны, позволяет сразу заподозрить напряженный пневмоторакс. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук на стороне ранения, смещение средостения в противоположную сторону, аускультативно — отсутствие ды­хания над поврежденным легким. На рентгенограммах выявляется полное спадение легкого, смещение органов средостения в здоровую сторону, опу­щение купола диафрагмы на стороне повреждения, обширная подкожная и межмышечная эмфизема, эмфизема средостения.

Медицинская помощь при напряженном пневмотораксе оказывается по неотложным показаниям: на стороне ранения во втором межреберье по сре-динно-ключичной линии производится пункция плевральной полости толстой иглой (типа иглы Дюфо) с лепестковым клапаном из перчаточной резины. Из плевральной полости под давлением выходит скопившийся воздух, устраня­ется смещение средостения. Более эффективным методом устранения напря­женного пневмоторакса является торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной линии.

ПОМОЩЬ НАЭТАПАХМЕДИЦИНСКОЙЭВАКУАЦИИ

Первая и доврачебная помощь раненным в грудь на поле боя заклю­чается в наложении асептической повязки, введении промедола из шприц-тюбика. При наличии открытого пневмоторакса накладывают окклюзионную повязку при помощи ППИ. Непосредственно на рану накладывается прорезиненная оболочка ППИ внутренней, стерильной ее стороной (с захождением за края раны) и укрепляется сверху ват-но-марлевыми подушечками и турами бинта.

Раненым с ОДН тяжелой степени фельдшер осуществляет ингаля­цию кислорода.

Первая врачебная помощь.

1.Мероприятия пер­вой врачебной помощи таким раненым оказываются в приемно-сортировочной и заключаются в исправлении сбившихся повязок, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина. При наличии шока и кровопотери раненым проводят внутривенное введение раство­ров, не задерживая эвакуации. Пункция плевральной полости для устранения гемоторакса не производится.\Сразу после оказания помо­щи они направляются в эвакуационную палатку для эвакуации в омедб в 1-ю очередь (при возможности — по воздуху).

2.В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи среди раненных в грудь нуждаются:

В перевязочной раненым с открытым пневмотораксом накладывают многослойную окклюзионную повязку по С. И. Банайтису.

Напряженный пневмоторакс устраняется путем плевральной пункции во втором межреберье по срединно-ключичной линии толстой иг­лой типа Дюфо с лепестковым клапаном из перчаточной резины (рис. 13.11) либо в этом же месте выполняется торакоцентез с дрени­рованием плевральной полости по Бюлау.

Кроме того, при открытом и напряженном пневмотораксе, ранени­ях и закрытых травмах груди с повреждением легкого и ОДН тяжелой степени показана/ вагосимпатическая новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому на стороне повреждения.

При изолированных переломах ребер производится новокаиновая блокада места перелома или межреберная блокада.

При наличии острой дыхательной недостаточности (проникающие ранения груди, травматическая асфиксия, реберный клапан, множест­венные переломы ребер) осуществляется ингаляция кислорода.

Раненые с открытым или напряженным пневмотораксом, реберным клапаном, множественными переломами ребер с ОДН тяжелой степе­ни, с травматической асфиксией — подлежат эвакуации в омедб в пер­вую очередь.

3. Остальным раненным в грудь первая врачебная помощь оказыва­ется в порядке очереди в приемно-сортировочной с эвакуацией во 2~3-ю очередь.

Квалифицированная медицинская помощь.

При сортировке раненных в грудь выделяют следующие группы:

1. С тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным крово­течением, с открытым и напряженным пневмотораксом, с передним или передне-боковым реберным клапаном — немедленно направляют в опе­рационную для неотложной хирургической помощи.

2. С торакоабдоминальными ранениями — при продолжающемся кро­вотечении в грудную или брюшную полость направляют в операцион­ную для неотложной хирургической помощи; при отсутствии призна­ков кровотечения — направляют в палату интенсивной терапии для подготовки к операции по срочным показаниям.

3. С симптомами травматической асфиксии — направляют в палату интенсивной терапии для раненых для оказания реаниматологической помощи.

4. Агонирующих — направляют в госпитальное отделение для прове­дения симптоматической терапии.

5. Остальные раненные в грудь (кроме легкораненых) — после оказа­ния в приемно-сортировочной мероприятий в объеме первой врачеб­ной помощи направляются на эвакуацию во 2-ю очередь.

6. Легкораненые — направляются в палатки для легкораненых.

Раненные в грудь с тампонадой сердца, продолжающимся внутри-плевральным кровотечением, большим или средним гемотораксом, с открытым и напряженным пневмотораксом, с передним или перед­не-боковым реберным клапаном нуждаются в неотложных мероприя­тиях квалифицированной хирургической помощи.

При тампонаде сердца выполняют торакотомию, перикардиотомию, ушивание раны сердца. При продолжающемся внутриплевральном кро­вотечении — торакотомию, остановку кровотечения. При торакоабдо-миналъном ранении с продолжающимся внутрибрюшным кровотечени­ем выполняют лапаротомию. Средний и большой гемоторакс являются показанием к дренированию плевральной полости толстой пластиковой трубкой. Для устранения открытого пневмоторакса выполняют опера­цию ушивания открытого пневмоторакса, торакоцентез и дренирова­ние плевральной полости во втором межреберье. Раненым с напряжен­ным пневмотораксом выполняется торакоцентез и дренирование плев­ральной полости во втором межреберье. Раненым с передним илипередне-боковым реберным клапаном, показана неотложная стабилизация реберного клапана.

Раненые после торакотомии нетранспортабельны в течение 3—4 су­ток при эвакуации автомобильным транспортом. Сроки нетранспорта­бельности могут быть сокращены до 1—2 суток при эвакуации авиаци­онным транспортом.

Специализированная медицинская помощь раненым с проникающи­ми ранениями и тяжелыми закрытыми травмами груди оказывается в военных полевых торакоабдоминальных госпиталях (ВПТАГ). Раненых с непроникающими ранениями грудной стенки эвакуируют в военные полевые госпитали для легкораненых (ВПГЛР). Долечивание раненных в грудь с длительными сроками лечения — закрытие бронхиальных сви­щей, устранение эмпиемы плевры, реконструктивные операции при об­ширных дефектах грудной стенки — осуществляется в тыловых