Задача № 2.

Диагноз: Атопическая бронхиальная астма, средней степени тяжести. Эмфизема легких.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

ежедневные приступы удушья, экспираторная одышка, выделение небольшого количества вязкой стекловидной мокроты;

связь возникновения приступов с периодом цветения;

связь начала заболевания с психоэмоциональным потрясением;

наследственная предрасположенность (приступы удушья у ближайших родственников);

наличие аллергии на пищевые продукты и лекарственные препараты;

2) объективные данные:

при осмотре: вынужденное положение, занимаемое для облегчения дыхания, цианотичный оттенок кожи, бочкообразная форма грудной клетки, сглаженность над- и подключичных ямок, расширение межреберных промежутков, втяжение межреберий, набухание шейных вен, ЧДД - 26 в мин.;

при перкуссии легких ‑ коробочный звук, опущение нижней границы легких, снижение экскурсии легких;

при аускультации ‑ сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, удлинение выдоха.

2. Тактика: Провести дополнительное обследование: Общий анализ крови: на фоне воспаления может быть лейкоцитоз и увеличение СОЭ, повышение количества эозинофилов. Биохимический анализ крови: повышение уровня иммуноглобулинов. Микроскопическое исследование мокроты: эозинофилы, разрушающиеся эозинофилы (кристаллы Шарко-Лейдена), слепки мелких бронхов (спирали Куршмана). Исследование функции внешнего дыхания ‑ спирография (снижение показателя Тиффно), пневмотахометрия (низкая мощность выдоха), пневмотахография (бронхиальная обструкция на уровне мелких или средних бронхов). Рентгенография органов грудной клетки: при эмфиземе определяется повышенная прозрачность легочных полей, расширение межреберных промежутков, низкое стояние и ограничение подвижности диафрагмы.

Возможны осложнения: Астматический статус. Дыхательная недостаточность.

Пациентка является временно нетрудоспособной. Нуждается в назначении базового лечения бронхиальной астмы, консультации аллерголога.

Принципы лечения:

1. Режим полупостельный.

2. Диета гипоаллергенная.

3. Симпатомиметики короткого и пролонгированного действия: беротек, сальбутамол, теопек.

4. Комбинированные препараты: беродуал.

5. Стабилизаторы мембран тучных клеток: интал, тайлед.

6. Ингаляционные глюкокортикостероиды: бекотид, бекламет.

7. Дыхательная гимнастика.

8. Массаж.

9. Психотерапия.

10. Санаторно-курортное лечение.

Прогноз в отношении жизни благоприятный в случае проведения противорецидивного лечения.

Профилактика обострений:

устранить действие аллергенов (по возможности). В период цветения трав следует занавешивать форточки на окнах мокрой марлей, ежедневно проводить влажную уборку комнат, убрать ковры;

проводить пикфлоуметрию с целью мониторинга бронхиальной проходимости. При ухудшении показателей пиковой скорости выдоха следует откорректировать лечение;

диспансерное наблюдение, обучение пациента в астма-школах;

проведение специфической гипосенсибилизации.

3. Техника использования карманного ингалятора ‑ согласно алгоритму действия.

Последовательность выполнения процедуры:

1) взять ингалятор с лекарственным веществом;

2) психологически подготовить пациента к манипуляции;

3) сверить надпись на ингаляторе с врачебными назначениями и проверить срок годности препарата;

4) хорошо встряхнуть баллончик ингалятора;

5) снять с баллончика защитный колпачок, перевернув его вверх дном;

6) попросить пациента держать баллончик в руке, а губами охватить мундштук баллончика;

7) порекомендовать пациенту нажать на колпачок ингалятора во время глубокого вдоха;

8) попросить пациента задержать дыхание на несколько секунд;

9) после ингаляции надеть на мундштук баллончика колпачок.

Задача № 3.

Диагноз: Бронхоэктатическая болезнь в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

синдром интоксикации, одышка, кашель с выделением большого количества мокроты по утрам;

длительность заболевания, наличие обострений;

2) объективные данные:

при осмотре: лихорадка субфебрильная, ЧДД - 22 в мин. Бледность кожи, акроцианоз, пониженное развитие подкожно-жировой клетчатки, деформация ногтевых фаланг и ногтей;

при перкуссии: притупление звука над нижними отделами легких;

при аускультации: дыхание ослабленное, влажные хрипы.

2. Тактика: Провести дополнительное обследование: Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: при эмфиземе ‑ повышенная прозрачность легких, деформация легочного рисунка и тяжистость в нижних отделах легких, сотовый или ячеистый рисунок легкого. Бронхография: различные формы бронхоэктазов.

Возможны осложнения: Эмфизема легких, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце, кровохарканье, легочное кровотечение, пневмония, абсцесс легкого.

Пациент является временно нетрудоспособным, лечение обострения проводится в амбулаторных условиях.

Принципы лечения:

1. Режим постельный.

2. Диета № 15, обогащенная белками (мясо, рыба, творог) и витаминами (фрукты, овощи, соки, сиропы).

3. Антибактериальная терапия: полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), цефалоспорины, гентамицин.

4. Отхаркивающие препараты: микстура с термопсисом, алтеем, бромгексин, мукалтин .

5. Обильное щелочное питье: минеральные воды.

6. Постуральный дренаж: положение Квинке (ножной конец кровати приподнят на 25-30 см, пациент находится в таком положении 3-4 часа с перерывами).

7. Массаж грудной клетки.

8. Дыхательная гимнастика.

9. Лаваж (промывание) бронхов.

Прогноз зависит от тяжести и клинического течения заболевания. При наличии осложнений прогноз неблагоприятный.

Профилактика:

первичная:

диспансерное наблюдение за больными хроническим бронхитом, пневмонией, их систематическое лечение;

исключение влияния на организм вредных факторов производства;

борьба с курением;

закаливание;

своевременное и адекватное лечение детских инфекционных заболеваний (корь, коклюш)

вторичная:

своевременное решение вопроса о возможном оперативном лечении врожденных бронхоэктазов;

рациональное трудоустройство больных с бронхоэктатической болезнью;

своевременный перевод на инвалидность при присоединении осложнений и стойкой утрате трудоспособности.

3. Техника в/в инъекций ‑ согласно алгоритму действия.

I. Подготовка к выполнению процедуры.

1. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру введения лекарственных препаратов. В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача.

2. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика).

3. Надеть стерильные перчатки.

4. Собрать шприц и набрать в него лекарственный препарат, или заполнить устройство для вливаний инфузионных растворов однократного применения и разместить его на штативе для инфузионных вливаний.

5. Доставить в палату необходимое оснащение.

6. Снять перчатки и поместить их в непромокаемый пакет.

7. Предложить/помочь занять пациенту удобное положение (сидя или лежа). Выбор положения зависит от состояния пациента, вводимого препарата и способа введения лекарственного препарата - струйно или капельно.

8. Надеть стерильные перчатки.

II. Выполнение процедуры.

9. Обложить место катетеризации стерильной пеленкой.

10. Снять пробку (заглушку) и положить ее в дезсредство, наружный вход катетера обработать стерильной салфеткой/марлевым шариком, смоченным антисептиком.

Если будет использоваться старая пробка, то ее нужно обработать антисептиком и поместить в стерильную салфетку. Рекомендуется использовать новую заглушку.

11. Подключить шприц (без иглы) или систему для переливания инфузионных растворов.

12. Нажать на поршень и медленно (в соответствие с рекомендациями врача) ввести лекарственный препарат, оставив в шприце несколько миллилитров лекарственного препарата. При капельном способе введения лекарственного препарата проверить проходимость катетера, подсоединив к нему шприц с физиологическим раствором - 2 мл. Скорость введения зависит от назначения врача. Количество миллилитров, оставляемых в шприце должно быть достаточным для обеспечения безопасного введения (препятствие попадания в вену пузырьков воздуха). Если, при нажатии на поршень, лекарственный препарат не удается ввести с обычным усилием, следует прекратить процедуру и сообщить врачу, т.к. катетер подлежит замене. При капельном способе введения лекарственных препаратов, после подсоединения системы, закрепить ее, снять печатки, поместить их непромокаемый мешок, убедиться, что пациенту удобно, вымыть руки. Наблюдать за пациентом до окончания процедуры.

Ш. Окончание процедуры,

13. При струйном введении лекарственных препаратов – отсоединить шприц от катетера и закрыть катетер стерильной пробкой.

14. При капельном способе введения лекарственных препаратов – вымыть руки, надеть стерильные перчатки. Отсоединить систему для переливания инфузионных растворов от катетера, закрыть катетер стерильной пробкой.

15.3акрыть катетер стерильной салфеткой, закрепить ее.

16. Если процедура проводилась в процедурном кабинете, то поместить использованное устройство для вливаний инфузионных растворов или использованный шприц и салфетки/ватные шарики, пеленку в емкость с дезинфицирующим раствором. Если процедура проводилась в палате, то поместить использованное устройство для вливаний инфузионных растворов или использованный шприц и салфетки/ватные шарики, пеленку в непрокалываемую емкость и транспортировать в процедурный кабинет.

17. Снять перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции

18. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика).

19. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.

Задача № 4.

1. Предположительный диагноз: острая правосторонняя долевая (крупозная) пневмония – поставлен на основании:

• жалоб: высокая лихорадка, одышка, кашель с отделением ржавой мокроты, боль справа в грудной клетке на вдохе, усиливающаяся при кашле;

• данных анамнеза - острое внезапное начало в виде озноба, после значительного переохлаждения;

• осмотра: положение в постели с возвышенным головным концом, гиперемия щеки с пораженной стороны, герпес на губах, цианоз;

• обследования дыхательной системы: отставание правой половины грудной клетки при дыхании; притупление перкуторного звука справа; выслушивание бронхиального дыхания, крепитации, шума трения плевры.

2. Тактика: Провести дополнительное обследование:

- общий анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ);

• общий анализ мокроты (характер мокроты, наличие эритроцитов, лейкоцитов при микроскопии);

• рентгенологическое исследование – затемнение доли легкого.

Действия фельдшера.

Срочная госпитализация в терапевтическое отделение специальным транспортом в присутствии фельдшера, медицинская помощь в пути - по показаниям.

Принципы лечения пневмонии.

Лечение проводится только в условиях стационара:

• антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам (препараты пенициллинового ряда, эритромицин, цефалоспорины, фторхинолоны и т.д.);

• дезинтоксикационная терапия (инфузии гемодеза, изотонического раствора натрия хлорида, реополиглюкина, р-ра глюкозы 5%);

• симптоматическая терапия (муколитики, бронхолитики, сосудистые средства, оксигенотерапия, жаропонижающие и т.д.)

3. Правила пользования плевательницей, дезинфекция плевательниц.

Индивидуальная карманная плевательница – это сосуд с широким горлом из темного стекла, с плотно завинчивающейся крышкой.

Правила пользования: залить в плевательницу на ¼ объема раствором хлорамина 3% для дезинфекции мокроты, так как мокрота – это заразное отделяемое.

Дезинфекция плевательниц: мокроту спустить в унитаз, а плевательницу после опорожнения промыть горячей водой и прокипятить в 2% растворе соды в течение 15 минут, либо залить хлорамином 3% на 60 минут при полном погружении.

Задача № 5.

1. Предположительный диагноз: Ревматизм, ревматический эндомиокардит. Обоснование:

1) данные анамнеза:

синдром интоксикации, боли в области сердца;

молодой возраст;

наличие очагов хронической инфекции;

ухудшение состояния через 2 недели после ангины;

2) объективные данные:

субфебрильная температура;

при осмотре: бледность кожи, гипертрофия миндалин, кариозные зубы;

при перкуссии: расширение границ сердца влево;

при аускультации: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке сердца.

2. Тактика: Провести дополнительное обследование:

Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево (лейкоцитоз при отчетливом поражении суставов), биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, а-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин-О, антигиалуронидаза), рентгенография органов грудной клетки: при тяжелом течении ревмокардита ‑ увеличение размеров сердца, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: могут быть нарушения проводимости (удлинение интервала РQ), снижение амплитуды зубца Т.

Возможны осложнения: Острая сердечная недостаточность, формирование порока сердца.

Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

Принципы лечения:

1. Режим полупостельный

2. Диета № 10, ограничение поваренной соли, суточное количество жидкости не более 1,5 л

3. Антибактериальная терапия (антибиотики ‑ пенициллин)

4. Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин, вольтарен и др.)

Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.

Профилактика:

первичная:

повышение защитных сил организма (рациональное питание, закаливание, занятия физическими упражнениями, нормализация режима труда и отдыха, улучшение жилищно-бытовых условий);

санация очагов хронической инфекции;

своевременное лечение заболеваний стрептококковой этиологии;

вторичная:

профилактика экстенциллином;

диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;

4. Техника исследования пульса ‑ согласно алгоритму действия.

Алгоритм исследования пульса