6. Способы анестезии при вскрытии гнойников?

Анестезия в хирургии — искусственно вызванное выключение болевой чувствительности. Анестезия может быть следствием угнетения центральной нервной системы с утратой сознания (см. Наркоз) или блокады периферической нервной системы на различных уровнях при сохраненном сознании — местная анестезия. Местную анестезию можно получить несколькими способами: охлаждением кожных покровов, смазыванием слизистых оболочек и введением растворов обезболивающих веществ в ткани или полости тела.

Анестезия охлаждением применяется при вскрытии поверхностно расположенных гнойников. Обычно достигается распылением на нужном участке тела струи хлорэтила из ампулы до появления на коже белого пятна.

Анестезия смазыванием слизистых оболочек (1—3% раствором дикаина) применяется в урологии, оториноларингологии. Обезболивание обычно наступает через 4—8 минут после смазывания слизистой оболочки (иногда повторного). В офтальмологической практике с целью обезболивания роговой оболочки и конъюнктивы в конъюнктивальный мешок закапывают 1—2% раствор кокаина (редко) или 1% раствор дикаина.

Введение растворов обезболивающих веществ в ткани и полости тела

Инфильтрационная анестезия —послойное пропитывание тканей анестезирующим раствором, действующим на чувствительные нервные окончания и нервные стволы, проходящие в зоне распространения раствора. Наиболее совершенным способом инфильтрационной анестезии является футлярная анестезия по методу А. В. Вишневского. Сущность метода заключается в тугой инфильтрации фасциальных пространств 0,25% раствором новокаина. Новокаиновый инфильтрат как бы «ползет» по фасциальным пространствам («ползучий инфильтрат»), омывая окончания нервов. Анестезия по А. В. Вишневскому обеспечивает совершенное обезболивание при операциях практически на всех органах. Кроме того, при футлярной анестезии происходит так называемая гидравлическая препаровка тканей, значительно облегчающая работу хирурга. Анестезия этим методом начинают с внутрикожной инъекции раствора через тонкую иглу (образуется так называемая лимонная корка, рис. 1). Затем отдельными уколами другой, длинной, иглой вводят раствор в подкожную клетчатку, потом в подфасциальное пространство. Дальнейшая техника анестезии определяется видом операции и областью вмешательства. Инфильтрационную анестезию не следует проводить у детей в раннем возрасте и у больных с особо ранимой нервной системой.

Проводниковая анестезия достигается введением раствора анестезирующего средства в оболочку крупных нервных стволов или чаще в окружающие их ткани. В результате возникает потеря болевой чувствительности в области, иннервируемой данным нервом (регионарная анестезия). Для проводниковой анестезии используют 0,25; 0,5; 1 или 2% растворы новокаина. При анестезии шейного сплетения иглу вводят посредине заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы к поперечным отросткам III — IV шейных позвонков, при анестезии плечевого сплетения — кнутри от середины ключицы по направлению к позвонкам. При парасакральной анестезии новокаин вводят сбоку от копчика, при сакральной (крестцовой) — через сакральное отверстие к волокнам конского хвоста. Анестезию межреберных нервов производят инъекцией новокаина по нижнему краю ребер, отступя на 5—6 см от позвоночника. Разновидностью проводниковой анестезии является ваго-симпатическая блокада (см. Блокада новокаиновая). Внутривенную анестезию производят при хирургических вмешательствах на конечностях; вводят 100—250 мл 0,5% раствора новокаина в вену под жгутом (рис. 2). Внутрикостная анестезия производится введением 50—100 мл 0,5% раствора новокаина в эпифиз кости через толстую иглу (диаметр 1 мм) с мандреном (рис. 3). Предварительно поднятую вверх на 2— 3 минуты конечность туго бинтуют резиновым бинтом от кончиков пальцев (штриховка показывает преимущественное распространение анестезирующего раствора)

Противопоказаниями к внутрикостной и внутривенной анестезии являются тромбофлебит, варикозное расширение вен, необходимость длительного вмешательства (более 40— 60 минут).

Для анестезии челюстно-лицевой области применяют инфильтрационную или проводниковую анестезию. Для проводниковой анестезии лица

Задача №10

Больной М. 50 лет, поскользнулся, упал на ступеньках крыльца, ударился правым бедром. Жалуется на боли в бедре. Встать не может. Правая нижняя конечность короче левой на 5 см., стопа ротирована кнаружи. Пульс на правой тыльной артерии стопы удовлетворительного наполнения. Бедро увеличено в объеме, деформировано, пальпация его болезненна в средней трети. Здесь же определяется ложная (патологическая) подвижность.

1. Ваш клинический диагноз? - перелом средней трети правого бедра

1. Каковы должны быть действия врача скорой помощи? – адекватное обезболивание и иммобилизация.

2. Какую транспортную иммобилизацию будете использовать? Иммобилизация шиной Дитерихса. Шина Дитерихса сочетает необходимые условия для правильной иммобилизации при переломе бедренной кости — фиксацию и одновременное вытяжение. Шина пригодна для всех уровней перелома бедра и голени. Шина состоит из двух деревянных раздвижных планок различной длины (одна 1,71 м, другая 1,46 м), шириной 8 см, деревянной подставки под стопу (подошва) для вытяжения и палочки-закрутки со шнуром (рис. 26). Длинную планку накладывают на наружную поверхность бедра от подмышечной впадины, а короткую — на внутреннюю поверхность ноги. Обе планки имеют вверху для упора поперечные распорки. Поскольку планки раздвижные, им можно придать любую длину в зависимости от роста пострадавшего. К стопе прибинтовывают «подошву», которая имеет крепление для шнура; на внутренней планке шины шарнирно закреплен упор с отверстием, через которое проводится шнур. После наложения шины закручивают шнур до натяжения. Шину фиксируют к телу мягкими бинтами. Проведите дифференциальную диагностику перелома и вывиха.

1. На какой период мы будем иммобилизировать конечность, и каким образом Вы это сделаете?

Переломы бедренной кости лечат вытяжением. Гипсовые повязки и шины не обеспечивают правильного положения отломков. При поперечных переломах прибегают к скелетному вытяжению при помощи спицы Киршнера, которую проводят через проксимальный метафиз большеберцовой кости ниже ее бугристости, реже -- через нижний конец бедренной кости. Непременным условием успешного лечения переломов вообще и бедренной кости, в частности, является возможно раннее наложение вытяжения или репозиции отломков. Исправить неправильное положение отломков в более поздние сроки труднее, а иногда невозможно. Только в некоторых случаях прибегают к одномоментной репозиции под общим обезболиванием. Одномоментная репозиция показана при поперечных переломах бедренной кости с большим смещением отломков, а также при переломах в нижней трети бедренной кости, когда дистальный отломок ротируется и уходит кпереди и наверх. В последнем случае ногу, согнутую в коленном суставе, после репозиции фиксируют гипсовой повязкой.

Консолидация перелома бедренной кости наступает в различные сроки в зависимости от характера повреждения, стояния отломков в процессе лечения, а также от возраста и общего состояния больного к моменту повреждения. В среднем срастание наступает к 35--42 дню. Однако не следует подходить к вопросу о снятии вытяжения только из расчета дней, прошедших с момента перелома. Клиническое исследование позволяет определить образование мозоли, исчезновение боли и патологической подвижности. При наличии всех этих положительных данных можно думать, что перелом сросся, но для окончательного решения этого вопроса снимают сначала груз с бедра и следят за реакцией больного. Если мозоль еще недостаточно прочна, жалобы больного в ближайшие часы заставят вновь применить груз. Однако без необходимости не следует увеличивать сроки вытяжения, если сращение даже наступило. После удаления спицы (обычно к концу месяца) ногу на несколько дней оставляют на шине с вытяжением за голень.

Во время лечения вытяжением осуществляют периодический рентгенологический контроль (один раз в неделю) за положением костных отломков и в случае необходимости применяют корригирующие тяги, противотяги, фиксирующие валики, а также меняют положение шины для достижения хорошего сопоставления костных отломков. Для рентгенологического контроля пользуются передвижным рентгеновским аппаратом.

При правильном лечениии бедренная кость срастается без укорочения. Укорочение более 2 см остается и может отразиться на функции ноги: изменить походку, правильное положение таза и вызвать компенсаторное искривление позвоночника.

После прекращения иммобилизации нагрузка на больную конечность разрешается через 2--3 недели