5. Обезболить и начать противошоковые мероприятия. При возможности применения медикаментов при ожогах с большой площадью поражения следует ввести наркотический анальгетик (нромедол, морфин), 2% раствором омнопона–1 и начать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Пострадавшего необходимо согреть: укутать, дать выпить теплый чай, полезно также обильное щелочное питье.

   Перед транспортировкой вводят обезбол.Средства, нейролептики, антигистам.Ср-ва

   1. Методы лечения ожоговых ран

   Для местного лечения ожоговых ран могут быть использованы два основных метода — закрытый и открытый. Первый подразумевает наложение повязок с различными растворами, эмульсиями, мазями, кремами и т.д., второй — создание относительной изоляции ран от окружающей среды (помещение больного при обожженной конечности в специальные изоляторы, палаты с ламинарным потоком воздуха и т. д.).

   Хирургическое лечение сост.Из некротомии некроэктомии аутодермопластики ампутации конечности и восстановительно-реконструктивных операции.

   Какой индекс Франка у данного больного?

Так как у больного глубокие ожоги площадь ожога приравнивается к 3 ед. значит индекс Франка 135 ед.

Задача № 34

В приемный покой больницы доставлена больная с жалобами на боли в левой ягодице, озноб. Температура тела 38,9⁰ С. Больной себя считает 2 недели, когда по поводу высокого артериального давления фельдшером «скорой помощи» в левую ягодицу была произведена инъекция раствора магния сульфата. При осмотре в верхненаружном квадранте левой ягодицы определяются гиперемия кожи, припухлость, в центре плотного болезненного инфильтрата отмечается участок размягчения. Анализ крови: лейкоциты – 12,2Х10 9 /л, палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 74%, СОЭ – 26 мм/ч.

1. Что следует предположить у больной? Постинъекционный абсцесс

2. Как убедиться в правильности поставленного диагноза? ?

3. Какова должна быть лечебная тактика? Вскрытие и дренирование абсцесса; инфузионная, антибактериальная терапия.

4. Классификация хирургической инфекции.

По этиологии выделяют следующие виды хирургической инфекции:

• бактериальная (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, неспороносные и спороносные, клостридиальные анаэробы и др.);

• вирусная;

• грибковая;

• микоплазмозы;

• обусловленная простейшими;

• смешанная;

• первичная, самостоятельная;

• вторичная, осложняющая течение основного патологического процесса;

• моноинфекция;

• дремлющая инфекция;

• полиинфекция;

• суперинфекция;

По клиническому течению и патолого-анатомическим изменениям в тканях выделяют хирургическую инфекцию:

1) острую (гнойная аэробная, анаэробная, гнилостная, специфическая);

2) хроническую (неспецифическая и специфическая).

По локализации различают хирургическую инфекцию:

а) органов и тканей (кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек; клетчаточных пространств; лимфатических сосудов и узлов; кровеносных сосудов; синовиальных и серозных оболочек; мышц и сухожилий; костей и суставов; железистых органов);

б) систем органов (мозга и его оболочек; шеи; грудной стенки, плевры, легких, средостения; стенки живота, брюшины и органов брюшной полости; таза и его органов; верхних и нижних конечностей).

При каждой из перечисленных форм возможно преобладание местных (местная хирургическая инфекция) или общих явлений с септическим течением (общая хирургическая инфекция).

5. Общие принципы лечения гнойных ран. Современная антибиотикотерапия.

Хирургические методы: хирургическая обработка раны, раскрытие затеков, некрэктомии, выполнение декомпрессионных разрезов, наложение швов, кожная пластика (искусственной кожей, расщепленным перемещенным лоскутом, шагающим стеблем по Филатову, аутодермопластика полнослойным лоскутом, свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу).

- Местное лечение раны с применением различных видов дренирования, повязок и лекарственных препаратов.

- Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия, магнитотерапия, УВЧ, УФО, управляемая абактериальная среда и др.

- Общее лечение: антибактериальная терапия; коррекция нарушений функций органов и систем, метаболических расстройств; детоксикационная терапия;

повышение неспецифической резистентности организма и иммуно-корригирующая терапия; стимуляция репаративных процессов.

Местное лечение гнойных ран в фазе воспаления:

В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:

- Чем лечить гнойные раны при борьбе с микроорганизмами в ране.

- Обеспечение адекватного дренирования экссудата.

- Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.

- Снижение проявлений воспалительной реакции.

Мази на водорастворимой основе: левомеколь, левосин, диоксиколь, диоксидиновая 5% мазь, мазь 10% мафенида ацетата, сулъфамеколь, фурагель, мазь 0,5% хинифурила, йодопироновая 1% мазь, йодметрикселен, стрептонитол, нитацид, мазь мирамистина 0,5%, мазь лавендула, мазь липакантин, метилурациловая мазь с мирамистином.

Сорбенты и гидрогели: гелевин, целосорб, иммосгент, карбонет, Multidex Gel, AcryDerm, Carrasin Hydrogel, Hydrosorb, Elasto-Gel, Purilon.

Ферменты: химопсин, каллагеназа краба, карипазим, террилитин (протеаза С), протогентин (сипралин, лизоамидаза), ферментсодержащие перевязочные средства (тералгим, иммосгент), трипсин + мочевина, трипсин+хлоргексидин, профезим, сипралин, лизосорб, коллавин.

Растворы антисептиков: раствор йодопирона, 02% раствор фурагина калия, сульйодопирон, 15% раствор димефосфон, 30%-раствор ПЭГ-400, 0,01% раствор мирамистина.

Аэрозоли: нитазол, диоксизоль, гентазоль.

Раневые повязки: «ТендерВет», «Сорбалгон».

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.

При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. Ознакомьтесь как снимать швы правильно, это особенно важно при таком осложнении как нагноение. Если этих мероприятий недостаточно, то необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.

Принципы активного хирургического лечения гнойных ран (вторичной хирургической обработки).

- Широкое рассечение и раскрытие гнойного очага. Уже на этом этапе лечения (гнойная хирургия и травматология) должны содержаться элементы пластической хирургии. При выполнении разрезов тканей и выборе доступа к гнойному очагу необходимо предвидеть возможность формирования будущих кровоснабжаемых лоскутов из соседних с раной участков тела.

- Иссечение всех нежизнеспособных и сомнительных, пропитанных гноем мягких тканей в пределах здоровых тканей (в один или несколько этапов). Удаление всех костных секвестров и некротизированных отломков кости. Выполнение краевой, концевой или сегментарной резекции пораженного участка кости также в пределах здоровых тканей.

- Удаление погружных металлических фиксаторов, не выполняющих свое предназначение, и сосудистых протезов.

- Применение дополнительных физических методов обработки раны.

- Использование во время хирургической обработки элементов пластических или реконструктивных операций с целью восстановления или закрытия важных анатомических образований.

В настоящее время существует такое понятие, как тактика (или алгоритм) антибактериальной терапии хирургических инфекций. В основном это касается так называемой эмпирической терапии, то есть назначения антибиотиков, когда еще не высеян штамм микроорганизмов и не определена его чувствительность. При этиотропной терапии выбор препарата определяется результатом микробиологического исследования.

При эмпирической терапии существуют 2 принципа: принцип максимального спектра и принцип разумной достаточности.

1-й принцип дает высокую вероятность эффективности для больного, но и высокую вероятность селекции резистентности.

2-й принцип также обладает достаточной клинической эффективностью, но меньшей вероятностью селекции резистентности. Выбор подхода индивидуален и зависит от тяжести состояния пациента и вирулентности микроба. Весьма важно учитывать и экономическую сторону вопроса (на антибиотики приходится примерно 50% бюджета хирургических отделений).

При тяжелых инфекциях при эмпирической терапии целесообразно назначать либо комбинацию антибиотиков первой очереди (например, полусинтетический пенициллин - ампициллин - и аминогликозид - гентамицин) или проводить монотерапию антибиотиком второй очереди (обычно это цефалоспорины 2-3 поколения, реже - современные макролиды).

Лишь при особо тяжелой инфекции и неэффективности других препаратов используют антибиотики резерва фторхиноло-ны и карбопенемы. При эмпирической терапии необходимо учитывать местные (региональные) особенности частоты распространения микроорганизмов и их резистентности. Важным обстоятельством является тот факт, развилась ли инфекция в стационаре (нозокомиальная инфекция) или вне его.

В современной хирургии доказана высокая эффективность так называемой ступенчатой терапии - раннего перехода с парентерального введения антибиотиков на пероральные формы препаратов той же группы, или близких по спектру действия.

Антибиотикопрофилактика

Еще недавно само существование такого термина было невозможным, так как одним из принципов антибиотикотерапии была недопустимость применения антибиотиков в профилактических целях. Однако, сейчас этот вопрос пересмотрен, и более того, в последнее время ему придается особое значение.

Для профилактики послеоперационных осложнений наиболее важно создать бактерицидную концентрацию препарата в плазме крови и зоне операции на момент выполнения разреза и в течение 1-3 суток после вмешательства (в зависимости от вида операции по степени инфицированности).

Поэтому антибиотики вводят с премедикаци-ей или при вводном наркозе и продолжают вводить 1-3 дня. Такие короткие курсы высокоэффективны и экономически выгодны. Препаратами выбора для антибиотикопрофилактики являются цефалоспорины 2 и 3 поколения и такие препараты, как аугментин