Клиника и диагностика

Кровотечения проявляются в одних случаях - явными внешними признаками, в других – общими симптомами кровотечения.

Жалобы на слабость, головокружение, тошноту, рвоту, жид­кий «дегтеобразный стул» - при кровотечении из ЖКТ.

Шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, сердце­биение, холодный пот, вплоть до потери сознания. Бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, нарушение внешнего дыхания (тахипноэ), локально из поврежденного сосуда - кро­вотечение.

Дополнительные методы диагностики: фиброгастродуоденоскопия, бронхоскопия, лапароскопия, пункция полостей, колоноскопия и т. д.

Лечение

Остановка кровотечения, лечение последствий острой кровопотери, воздействие на патогенетические меха­низмы основного заболевания, осложнившегося кровотечением.

1. Остановка кровотечения – временная и окончательная

2. Лечение острой кровопотери и ее последствий.

а) Восполнение ОЦК. Кровопотеря 10-20% ОЦК воз­мещается за счет коллоидных и кристаллоидных растворов. При более массивной кровопотере (30-40% и более) переливание полиглюкина, белков и препаратов крови.

б) Восстановление центральной гемодинамики. Применение гормонов (гидрокортизон до 0,7-1,5 л,) улучшает функцию надпочечников и улучшает сократительную функцию миокарда. Использование препаратов, стимулирующих сократи­тельную способность миокарда (корглюкон, строфантин).

в) Устранение нарушений микроциркуляции. Одним из наиболее распространенных методов улучшения рео­логических свойств крови - это введение низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, гемодез, желатиноль и др.). В случае наличия признаков ДВС - синдрома - назначение антикоагулянтов (гепарин.

г) Коррекция метаболических нарушений. Нормализация внутренней среды организма с использованием сбалансированных солевых растворов (рингер лактат, лактасол и др.). Лечение синдрома эндогенной интоксикации -устранение функциональной декомпенсации печени, почек (глюкозы, инсулин, гемодез и т. д.).

3. Воздействие на патогенетические механизмы основного забо­левания. Лечение основной патологии.

Переливание крови. Определение группы крови и резус принадлежности. Законы переливания крови. Консерви­рование и хранение крови, донорство.

Переливание крови – это введение с лечебной целью в сосудистое русло больного крови другого человека, а в некоторых случаях трупной, утильной или плацентарной крови.

Донорство – это своеобразное биологическое и социальное явление, которое возникло в результате потребностей здравоохранения, связанных с развитием переливания крови, как лечебного метода. Донор – лицо, дающее кровь, ее компоненты, костный мозг, для лечебных целей. Донором может быть каждый здоровый дееспособный гражданин в возрасте от 18 до 60 лет, прошедший медицинское обследование. Повторная сдача крови разрешается не ранее чем через 60 дней при условии полного восстановления параметров гомеостаза.

Активные доноры – лица, обратившиеся в учреждение службы крови для систематической сдачи крови по собственной инициативе и дающие кровь несколько раз в год.

Доноры резерва – лица, привлеченные к донорству в организованном порядке для однократной дачи крови, доноры резерва дают кровь безвозмездно.

Доноры родственники, лица, сдающие кровь для больных родственников.

Дежурные доноры – лица из группы активных доноров, состоящие на учете в учреждениях переливания крови, дающие кровь в экстренном порядке.

Понятие группы крови охватывает все генетически наследуемые факторы, выявляемые в крови человека. Различают три вида клеточных антигенов (эритроцитарные, лейкоцитарные, тромбоцитарные). Известно более 250 антигенов эритроцитов, образующих свыше 20 антигенных систем. Для практической трансфузиологии важное значение имеют наиболее иммуногенные антигены, в первую очередь систем АВО, RH (резус). Систему группы крови АВО составляют два групповых агглютиногена – А и В и два соответствующих агглютинина в плазме – альфа (анти А) и бета (анти В). Различные сочетания этих антигенов и антител образуют четыре группы крови: группа О( I) – оба антигена отсутствуют; группа А ( II) – на эритроцитах присутствует только антиген А; группа В ( III) – на эритроцитах присутствует только антиген В; группа АВ( IV) – на эритроцитах присутствуют антигены А и В. Уникальность системы АВО состоит в том, что в плазме у неиммунных людей имеются естественные антитела к отсутствующему на эритроцитах антигену: у лиц группы О(I) – антитела к А и В; у лиц группы А ( II) – анти В антитела; у лиц группы В ( III) – анти А антитела; у лиц группы АВ(IV) нет антител к антигенам системы АВО. Следует отметить, что существуют различные виды (слабые варианты) как антигена А (в большей степени), так и антигена В. Наиболее часто встречаются виды антигена А – А₁ и А₂. Распространенность антигена А₁ у лиц групп А(II) и АВ(IV) составляет 80%, а антиген А₂ – около 20%. Образцы крови с А₁ могут содержать анти-А₁-антитела[2% в группе крови А₂(II) и 30% - А₂В(IV)], взаимодействующие со старыми эритроцитами группы А(II). Наличие анти - А₁ выявляется при перекрестном определении групп крови и при проведении пробы на индивидуальную совместимость.

Для дифференцированного определения вариантов антигена А(А₁ и А₂) необходимо использовать специфические реагенты (фитогемагглютинины, моноклональные антитела анти-А₁). Пациентам групп А₂(II) и А₂В(IV) нужно переливать эритроцитсодержащие гемокомпоненты соответственно, групп А₂(II) и А₂В(IV). Также могут быть рекомендованы трансфузии отмытых эритроцитов: 0(I) – пациентам с группой крови А(II); 0(I) и В(III) – пациентам с группой крови А₂ В(II).

Методика определения групп крови

Групповая принадлежность крови по системе АВО определяется с помощью реакции агглютинации. В настоящее время используют три способа определения групп крови по системе АВО:

• По стандартным изогемагглютинирующим сывороткам,

• По стандартным изогемагглютинирующим сывороткам и стандартным эритроцитам (перекрестный способ),

• С помощью моноклональных антител цоликлонов анти-А и анти-В.

При этом существует следующая общепринятая тактика при определении группы крови.

При плановом исследовании врач стационара определяет группу крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам или с помощью цоликлонов, после чего посылает кровь в серологическую лабораторию для проверки группы перекрестным методом.

Возможные ошибки

Определение групповой принадлежности с помощью реакции агглютинации может сопровождаться ошибками, которые ведут к неверной трактовке результатов. Все ошибки можно разделить на три группы:

• низкое качество реагентов,

• технические ошибки,

• особенности исследуемой крови.

Низкое качество реагентов

Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки и стандартные эритроциты могут иметь низкие агглютинабельные свойства, что приводит к неверному толкованию результатов реакции. Во избежание подобных ошибок следует следить за сроком годности реагента, условиями хранениями, а также их внешним видом (прозрачность сыворотки, отсутствие пленок, хлопьев, запаха гниения и пр.).

Технические ошибки

Ошибки технического характера связаны с несоблюдением или недостаточно точным выполнением всех правил проведения реакции. Несоблюдение внешних условий (плохая освещенность, изменение температуры окружающей среды).

Плохая освещенность мешает обнаружить агглютинацию или ее отсутствие. Повышение температуры свыше 25⁰С резко замедляет агглютинацию. При низкой температуре (менее 15⁰С) может произойти неспецифическая агглютинация независимо от состава агглютининов и агглютиногенов, так называемая холодовая панагглютинация (агглютинация отмечается при реакциях с сыворотками всех групп крови). Это явление происходит за счет наличия в сыворотке особого холодового агглютинина, который может давать реакцию агглютинации только при низких температурах.

б) Неправильное проведение самой реакции

Ранняя оценка результатов также может привести к ошибке, особенно при наличии подтипа антигена А (слабого антигена А₂), дающего позднюю агглютинацию.

в) Недобавление физиологического раствора

Под термином псевдоагглютинация подразумевают способность эритроцитов склеиваться в монетные столбики или кучки с сохранением мембран, независимо от их агглютинабельных свойств. Добавление 1-2 изотонического раствора хлорида натрия позволяет дифференцировать истинную агглютинацию от ложной. Псевдоагглютинация расходится довольно быстро, в то время как истинная агглютинация сохраняется прежней или становится более выраженной.

г) Особенности исследуемой крови

Развитие неспецифической панагглютинации может быть связано не только с низкой температурой, но и с качествами самой крови.

Панагглютинацию при бактериальном заражении исследуемой крови в 1927 г. описал Томсен. Подобное явление также описано при ряде заболеваний: болезнях крови, спленомегалии, циррозе печени, инфекционных заболеваниях и т. д. Описана панагглютинация и у здоровых людей, но крайне редко (0,07%).

При некоторых заболеваниях отмечается снижение агглютинабельности агглютиногенов эритроцитов (хронические инфекционные заболевания, онкологические заболевания, болезни крови и пр.). При этом так же, как и при наличии слабого антигена А₂, следует четко соблюдать условия и время реакции.

Во всех случаях нечеткого или сомнительного результата необходимо повторное определение групп крови при помощи стандартных сывороток других серий, а также перекрестным способом!

АНТИГЕННАЯ СИСТЕМА РЕЗУС-ФАКТОР

В 1940 г. К. Ландштейнер и А. С. Винер обнаружили в эритроцитах человека совершенно новый антиген, названный ими резус-фактором (Rh). Резус-фактор присутствует в крови 85% людей, а 15% лиц этого фактора не содержат.

Система антигенов резус-фактора представлена 6 основными антигенами. Образование резус - антигенов контролируется тремя парами аллельных генов: Dd, Cc, Ee, которые расположены на двух хромосомах. Каждая из хромосом способна нести только 3 гена из 6, причем лишь 1 ген из каждой пары – D или d, C или c, Е или е. Гены D или d, C или c, Е или е являются по отношению к друг другу аллельными.

Наиболее активными из всех антигенов является Rh₀(D). В зависимости от его наличия или отсутствия кровь людей делят на резус-положительную (Rh+) или резус-отрицательную (Rh - ).

Наличие резус – антигена, выявляется у человеческого плода начиная с 5 – 8 недели и хорошо выражено у 3 – 4-х месячного эмбриона. Существование антигенов системы резус в эритроцитах человека является физиологическим, антител к этим антигенам в организме нет. Образование иммунных антител происходит при поступлении в организм человека чужеродного ему изоантигена. У сенсибилизированных людей антитела анти-Rh содержатся не только в крови, но и в экссудате, транссудате, моче, слезе и других средах.

Способы определения Rh-фактора в клинике

Используются два так называемых экспресс-метода:

• Экспресс-метод со стандартным универсальным реагентом в пробирке без подогрева.

• Экспресс-метод на плоскости без подогрева.

Законы (правила) переливания крови:

1. Закон агглютинации и гемолиза. При встрече одноименных агглютиногенов с агглютининами происходит агглютинация с последующим гемолизом эритроцитов.

2. Закон Оттенберга – при переливании несовместимой крови агглютинации подвергаются эритроциты донорской (переливаемой) крови.

3.Закон титра агглютининов - при переливании совместимой разногруппной крови агглютинируются эритроциты реципиента.

Консервирование крови - это создание условий для ее сохра­нения в течение длительного срока в полноценном состоянии, при­годном для трансфузии. Существует 2 практических метода хране­ния крови:

1. В жидком состоянии при температуре О С.

2. В замороженном, твердом состоянии при температуре ниже О С.

Для стабилизации крови в жидком состоянии используют ли­монную кислоту, натриевую соль лимонной кислоты или гепарин. Добавление 50-60 мл гепарина в 1 л крови обеспечивает хорошую стабилизацию в течение 12-18 часов. По истечении 24 часов наблюдается образование мелких сгустков. Поэтому гепарин используют для стабилизации крови в АИК и при аутогемотрансфузии. Для криоконсервирования эритроцитов крови человека применяют 2 метода замораживания:

1. Очень быстрое охлаждение (250 мл в течение 2 минут до - 196 С) и хранение в жидком азоте - 196 С, не требующее больших концентраций криофилактических веществ.

2. Медленное охлаждение, при котором замерзание длится не­сколько часов при умеренно низких температурах (от 25 С до 100 С) с применением больших концентраций (30-50%) криофилактичских веществ это в основном глицерин.

Оба метода позволяют сохранить эритроциты в течение 10 и более лет, при этом после размораживания сохраняется 90-97% эритроцитов.

Механизм дейст­вия перелитой крови. Показания и противопоказания к перелива­нию крови. Методика. Способы переливания крови. Осложнения при переливании крови, их профилактика и лечение.

Кровь - это жидкая ткань, сложная многофункциональная система клеточных - элементов и жидкой части. Механизм действия перелитой крови сложен и полностью не выяснен. Но ясно, что на организм оказывается разностороннее действие:

1. Заместительное действие крови обеспечивается вводимыми в организм больного форменными элементами крови, белками и электролитами. Перелитые эритроциты находятся в крови реципи­ента 30-120 дней, белки 18-36 дней.

2. Гемодинамическое действие. Перелитая кровь оказывает всестороннее действие на сердечно - сосудистую систему - увеличивается и стабилизируется ОЦК, увеличивается венозный приток к правому сердцу, расширяются артериолы и венулы «оживляется» микроциркуляция. Через 24-48 часов после переливания про­исходит усиленный приток лимфы в кровяное русло. Такие изме­нения более выражены у людей с острой кровопотерей.

3. Стимулирующее действие связано с белками плазмы. Пере­литая кровь стимулирует гипофизарную систему по типу стресса. Продукты распада белковых веществ стимулируют физиологичес­кие функции различных органов, в результате повышается реак­тивность организма, что благоприятно сказывается на течение хро­нических процессов (язвенная болезнь, воспалительные заболева­ния).

4. Дезинтоксикационное действие связано с глобулиновой фракцией плазмы и эритроцитами, на которых адсорбируются бактериальные, токсические и химические вещества. Дезинтоксикационное действие связано также с улучшением функции выдели­тельных органов, активизацией процесса обмена веществ и процес­сов окисления.

5. Иммунобиологическое действие обусловлено введением с кровью белков плазмы, особенно глобулинов. Эффект лечения обусловлен действием белковых антител, особенно от доноров, перенесших инфекционное заболевание.

6. Гемостатическое действие связано с тем, что с переливае­мой кровью вводятся дополнительно факторы свертывания крови, тромбоциты, для этого переливают кровь небольшими порциями 150-200 мл.

Показания к переливанию крови вытекают из механизма дей­ствия крови. Абсолютные показания - 1) острая массивная кровопотеря

2) шоковые состояния, сопровождающиеся кровопотерей (травматический шок)

3) в комплексе реанимационных мероприятий - внутриартериальное переливание крови

Все остальные показания - относительные целесообразнее использовать компоненты и препараты крови:

1) шоковые состояния

2) анемия

3) лейкопения

4) гнойные хирургические заболевания

5) состояния, сопровождающиеся гипопротеинемией, гипоальбуминемией 6) сепсис

7) при хронических дистрофических процессах (язвенная болезнь)

8) геморрагический синдром

9) при подготовке к операции с целью стимуляции устойчивости к агрессии и пр.

К абсолютным противопоказаниям для переливания крови относится:

1) декомпенсация функции печени и почек

2) декомпенсация функции сердечно - сосудистой системы

3) милиарный туберкулез легких

4) тяжелые аллергические заболевания

5) отек легких

Относительные противопоказания:

1) функциональная недостаточность печени, почек, сердечно - сосу­дистой системы, легких

2) аллергические процессы

3) кровоизлияния в мозг

4) психические заболевания

5) черепно-мозговая травма

6) тромбофлебиты

7) отягощенный трансфузионный анамнез

Компоненты крови - эритроцитарная масса, тромбоцитная масса, лейкоцитная масса, плазма крови - имеют более узкие л целенаправленные показания к своему применению, в зависимости от своего состава. Препараты крови - альбумин, протеин, криопреципитат, протромбиновый комплекс, фибриноген, тромбин, плен­ка фибринная, гемостатическая губка, гамма глобулины, получа­ются путем фракционирования белков плазм и имеют еще более целенаправленное применение.

При переливании крови врач обязан:

1. Сравнить записи определения группы крови и резус-фактора больного и донора на флаконе

2. Определить групповую принадлежность крови больного

3. Определить групповую принадлежность крови донора

4. Произвести пробу на индивидуальную групповую совместимость по системе АВО

5. Произвести пробу на совместимость по резус-фактору

6. Произвести макроскопическую оценку крови во флаконе

7. Провести биологическую пробу

8. При переливании индивидуально подобранной крови необходи­мо выполнить все мероприятия непосредственно перед перелива­нием крови

9. При переливании больным, перенесшим гемотрансфузионные ос­ложнения, пробу на совместимость провести с сывороткой кро­ви, полученной непосредственно перед гемотрансфузией

10. Записать в историю болезни:

а) паспортные данные с флакона - фамилия, инициалы доно­ра, группа крови, резус, номер флакона и дата заготовка

б) результат контрольной проверки групповой принадлежнос­ти крови больного

в) результат проверки группы крови донора

г) результат на совместимость по системе АВО и резус-фактору

д) подпись врача

11. Установить наблюдение за больным после, гемотрансфузии. После окончания трансфузии флакон с небольшим количест­вом крови хранится в холодильнике 48 часов.

Осложнения при переливании крови можно разделить на не­сколько групп в зависимости от причин:

1. Гемотрансфузионные реакции

2. Несовместимость крови донора и реципиента по антителам эри­троцитов (АВО, резус и пр.).

3. Недоброкачественность перелитой крови

4. Погрешность в методике трансфузии

5. Массивные дозы трансфузии

6. Недоучет противопоказаний для переливания крови

7. Перенос возбудителей инфекционных заболеваний с перелитой кровью.

Гемотрансфузионные реакции делятся на:

1. Пирогенные (легкие повышение температуры на l градус; средние – на 1,5+2,0гр. и тяжелые - более +2градусов)

2. Аллергические, возникающие в результате сенсибилизации к антигенам плазменных белков, антителам лейкоцитов, тромбо­цитов и т. п.

3. Анафилактические, обусловлены изосенсибилизацией к иммуног­лобулину А.

В патогенезе основную роль играет реакция антиген-антите­ло-выброс биоактивных веществ, спазм бронхов, отек гортани, сни­жение АД.

Профилактика гемотрансфузионных реакций:

1. Строгое, выполнение всех условий и требований, предъявляемых к заготовке и переливанию крови, ее компонентов и препаратов

2. Правильная подготовка и обработка систем и аппаратуры для трансфузии

3. Учет состояния реципиента, его индивидуальных особенностей, реактивности организма.

Лечение либо симптоматическое - при температурной реакции, либо патогенетическое лечение аллергических и анафилактических реакций.

Осложнения, вызванные недоброкачественностью перелитой кро­ви, обусловлены бактериальной загрязненностью крови, перегрева­нием и гемолизом, денатурацией крови вследствие нарушения заготовки, длительного или неправильного хранения крови. Про­филактика и лечение этих осложнений вытекают из причин их вы­звавших.

Осложнения, обусловленные погрешностями в методике трансфу­зий:

1. Воздушная эмболия

2. Тромбоэмболия

3. Циркуляторная перегрузка — кардиоваскулярная недостаточ­ность

4. Калиевая интоксикация

Под термином «массивная трансфузия» понимается перелива­ние, при котором в кровяное русло больного в течение короткого периода (до 24 часов) вводят количество крови, превышающее 40—50% от ОЦК. При этом развивается сосудистый коллапс, асистолия, брадикардия, сдвиг Рн в кислую сторону, гипокальциемия, гиперкалиемия, нарушение гемостаза, кровоизлияния и кровотече­ния из сосудов почек, кишечника, печеночно-почечная недостаточ­ность, снижение иммунно-биологической активности реципиента.

Для исключения осложнений, связанных с недоучетом проти­вопоказаний, важно строго подходить к показаниям для гемотранс­фузии. Следует учитывать, что при наличии абсолютных показаний для переливания крови, никакие противопоказания не берутся во внимание.

При переливании крови возможна передача возбудителя инфекционных заболеваний, циркулирующего в крови, при недоста­точном обследовании донора - сифилис, малярия, вирусный гепа­тит, СПИД. Лечение проводится по соответствующим принципам лечения этих инфекционных заболеваний.

Гемотрансфузионные осложнения, обусловленные несовмести­мостью крови донора и реципиента по антителам эритроцитов (система АВО, Рн фактор и другие антигены).

В клинике течения этих осложнений могут быть выделены следующие основные пе­риоды:

1. Гемотрансфузионный шок

2. Олигоанурия

3. Восстановление диуреза

4. Выздоровление

Пусковым механизмом является агглютинация и гемолиз эри­троцитов с выбросом большого количества БАВ. В клинике внача­ле наблюдается общее беспокойство, возбуждение, боли в мышцах, пояснице, области сердца, одышка, цианоз. В дальнейшем разви­вается общая слабость, снижение АД, тахикардия, нарушения рит­ма сердечной деятельности, явления острой сердечной недостато­чности. Гиперемия, а затем - бледность лица, тошнота, рвота, по­вышение температуры, двигательное беспокойство непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Может наступить смерть больного. Острая почечная недостаточность характеризуется быстрым раз­витием нарушения гомеостаза, в результате потери функции почек, функциональной недостаточностью печени, нарушением функции ЖКТ, ЦНС, сердечнососудистой системы и органов дыхания. Пе­риод восстановления диуреза наступает при благоприятном тече­нии на 9-25 день и продолжается 10-16 дней и более. Период вы­здоровления начинается в разные сроки, которые зависят от тя­жести течения ОПН. Больные жалуются на общую слабость, бы­струю утомляемость.

Решающее значение в лечении гемотрансфузионного шока имеет фактор времени, чем раньше начата помощь, тем лучше ис­ход. При нарушении функции внешнего дыхания показана ИВЛ. Для купирования нарушения гемодинамики и микроциркуляции вводят реологические растворы (реополиглюкин), гепарин, свежезамороженную и свежезаготовленную плазму, растворы аль­бумина,раствор Рингера, хлористого натрия 0,9%. Одновременно следует проводить стимуляцию диуре­за – фуросемид (лазикс), эуфиллин, осмодиуретики. Для нейтрализации БАВ вводят супрастин, димедрол внутривенно, назначают кортикостероиды. Для улучшения сердечной деятельности при­меняют сердечные гликозиды, кокарбоксилазу. При развитии ге­моррагического синдрома эффективно использование

ингибиторов протеаз - контрикала, трасилола, антигемофильной, замороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитной массы, аминокапроновой кислоты. Начало указанных мероприятий в пределах 2-6 часов после переливания несовместимой крови обычно оказывается эффективным, лечение ОПН следует проводить в специализированных отделениях, осна­щенных аппаратом «искусственная почка».