Организация работы мед сестры в орит

   Необходима четкая организа­ция труда медсестры и высокая ее квалифи­кация. Кроме медицинских знаний, она должна обладать техничес­кими и лабораторными навыками, уметь пользоваться нар­козными аппаратами и кислородными установками. За ко­роткий срок медсестра ОРИТ должна выполнить множество срочных манипуляций, ле­чебных назначений, процедур, подготовить инструмен­тарий и осуществлять уход за тяже­лобольными.

   ОРИТ состоит из реани­мационного зала и 8 палат. В 7 палатах (по 2 койки в каждой) находятся больные, нуждающиеся в постоянном наблюдении, проведении ис­кусственного дыхания, переливании крови, подключении искусственной почки и т. д. В каждой палате, кроме функ­циональной кровати и аппаратуры, дол­жен находиться сестринский столик со стерильными инструментами и шкафчик с необходи­мыми для данного больного медикаментами на сутки.

   Одна палата на 6 коек предназначена для пребывания больных, выведенных из угрожающего состояния.

   ОРИТ оборудовано централи­зованной подачей кислорода, звуковой сигнализацией, респираторами, передвижной рент­генустановкой, наборами инструментов, систе­мами для переливания крови, холодильниками с кро­вью, плазмой и плазмозаменителями.

   Принцип работы в ОРИТ в том, что здесь медсестра должна непрерывно наблюдать за больным, его общим состоя­нием, кожными покровами, частотой пульса, уровнем АД. Она должна немедленно со­общать врачу об ухудшении состояния боль­ного, уметь оказать ему доврачебную помощь при внезапном нарушении дыхания, кровообращения или потере сознания. Очень важно вести доку­ментацию основных показателей гемодинамики (пульс, артериальное давление). Через определенные интерва­лы времени (1-2 часа) медицинские сестры заполняют листы наблюдения, в которых отмечают состояние больного.

   ОРИТ должны быть заранее обеспечены готовыми наборами для венесекции, венепункции, внутриартериального нагнетания крови и ее заменителей, готовыми к употреблению система­ми для переливания крови и кровезаменителей. Все ука­занные наборы должны находиться в строго отведен­ных местах, чтобы медсестра могла, не теряя ни секунды, подать их врачу, как только в этом возникнет необходимость. У медсестры дол­жен быть запас таких лекарственных средств, как преднизолон, гидрокортизон, норадреналин, морфин, маннитол, гемодез, фуросемид, строфантин, коргликон, камфора. Кроме того, в ОРИТ всегда должны быть инсулин, раствор хлорида калия, 5% стерильный и 40% растворы глюко­зы в ампулах, изотонический раствор хлорида натрия, АТФ, кокарбоксилаза, реополиглюкин, эритроцитарная масса для переливания.

   На столике для внутривенных вливаний должны находиться стерильный сосуд вместимостью 50 мл с физраствором или дистил­лированной водой для разведения лекарств, баночки со стерильными ватными шариками, смоченными в спир­те, стерильные салфетки, стерильные иглы, которые следует хранить в металлической ко­робочке со спиртом, стерильные шприцы емкостью 20, 10, 5, 2 и 1 мл, стерильная и готовая к употреблению система для капельного вливания.

   На посту у медсестры должны быть: подголовники, подкладные судна, поильники, пузыри для льда, грел­ки, клизменные принадлежности, газоотводные труб­ки, кислородные подушки. Заступая на дежурство, ме­дсестра обязана проверить, чтобы вся аппа­ратура находилась в состоянии полной готовности. Аппараты желательно ставить на передвиж­ные тележки. Нужно иметь кардиостимулятор и дере­вянный щит, подкладываемый под спину больного, если возникла необходимость закрытого массажа сердца.

   Медсестры, работающие в реанимацион­ном отделении, должны быть всегда собранными, быс­тро ориентироваться в обстановке, правильно оцени­вать состояние больного, не теряться при его ухудше­нии, четко выполнять назначения врача.

   Очень важен гигиенический режим отделения. Он должен быть таким же, как в операционной. Весь пер­сонал, приходя на работу, полностью переодевается. При уходе за больными необходимо надевать маску. Все со­трудники других отделений при входе в ОРИТ должны надевать тапочки или ба­хилы. В каждой комнате должны быть раковина с горя­чей и холодной водой, мыло, полотенце и 0,5% раствор хлорамина или диоцида 1:5000 для дезинфекции рук, который наливают в кружку Эсмарха и вешают рядом с раковиной. Большое значение имеет установление бак­терицидных ламп во всех помещениях отделения для стерилизации воздуха. Там, где имеются инфекционные больные, должны быть боксированные палаты с отдельными входами. Персонал, входящий к этим больным, обязан надевать специальные халаты, находящиеся при входе в бокс, и снимать их после ухода из бокса. Инвентарь для уборки должен находиться отдельно от общего инвентаря и иметь свою маркировку.

   Работа медсестры в ОРИТ очень ответственна. Она всегда должна быть спо­койной, а действия ее -- четкими и уве­ренными, на высоком профессиональном уровне. Неуравновешенные и равнодушные лица не должны до­пускаться к работе в этих отделениях.

   Реанимация (оживление) - система мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из терминального (пограничного с биологической смертью) состояния. К терминальным состояниям относятся предагональный, агональный периоды и клиническая смерть.

   Предагональный период характеризуется крайне тяжелым состоянием больного, грубыми нарушениями дыхания, кровообращения и других жизненно важных функций организма.

   В агональном периоде (агония - борьба) отсутствует сознание, пульсация крупных артерий, наблюдаются тяжелые нарушения дыхания с редкими глубокими вдохами при участии вспомогательной мускулатуры и мимических мышц лица (характерная предсмертная гримаса), резкий цианоз кожных покровов.

   При клинической смерти, т.е. после прекращения эффективного кровообращения и дыхания, но до развития необратимых изменений в клетках ЦНС и других органов, в случае искусственного поддержания достаточного кровообращения и дыхания, еще можно добиться восстановления жизнедеятельности организма. Признаки клинической смерти: полное отсутствие сознания и рефлексов (включая роговичный), резкий цианоз или (например, при кровотечении) резкая бледность кожи и видимых слизистых оболочек, значительное расширение зрачков, отсутствие эффективных сердечных сокращений и дыхания, отсутствие сознание, неподвижная поза больного. О прекращении сердечной деятельности свидетельствует отсутствие пульсации сонных артерий и выслушиваемых тонов сердца (электрокардиографически определяются фибрилляция желудочков или резкая брадиаритмия, либо регистрируется прямая линия, говорящая о полной асистолии, т. е. отсутствии сокращений сердца).

   Продолжительность состояния клинической смерти от 4 до 6 мин, предшествующее длительное тяжелое состояние больного с грубыми нарушениями кровообращения и микроциркуляции, обычно сокращает ее до 1-2 мин. При отсутствии явных признаков биологической смерти (трупные пятна, окоченение) следует считать больного находящимся в состоянии клинической смерти.

   Проведение комплекса реанимационных мероприятий нужно начинать как можно раньше, тогда значительно больше шансов на хороший эффект реанимации и благоприятный отдаленный прогноз. Известны случаи успешного восстановления сердечной деятельности и самостоятельного дыхания у людей, которые 6-7 мин находились в состоянии клинической смерти, однако большинство этих больных умирали через 2-5 сут после реанимации, а у тех, кто выжил, появлялись грубые неврологические и психические расстройства, превращавшие их в глубоких инвалидов, нуждающихся в постоянном уходе.

   Все реанимационные мероприятия направлены на восстановление кровообращения, дыхания, обмена веществ. Основные мероприятия - массаж сердца, искусственная вентиляция легких, электрическая дефибрилляция и стимуляция сердца. В оказании реанимационной помощи больному должны участвовать 2-3 человека, хорошо знающие основы и владеющие техникой реанимационных мероприятий.

   Показанием к проведению непрямого массажа сердца является прекращение эффективных сокращений его желудочков. Правильный массаж сердца обеспечивает достаточное кровоснабжение жизненно важных органов и нередко ведет к восстановлению самостоятельной работы сердца.

   В доврачебной реанимации применяют только непрямой, или закрытый массаж сердца - без вскрытия грудной клетки. Резкое надавливание ладонью на грудину приводит к сдавлению сердца между позвоночником и грудиной, уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочный ствол (искусственная систола). В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, восстанавливается объем сердца, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. При проведении непрямого массажа сердца больной должен лежать на жестком. Если он находится на кровати, то под спину ему надо быстро подложить щит, или под сетку кровати подставить табуретку на уровне грудного отдела позвоночника, или переложить больного на пол. Осуществляющий массаж медработник должен стоять сбоку от пострадавшего, положив проксимальную (ближнюю к лучезапястному суставу) часть ладони на нижнюю треть грудины больного. Кисть другой руки он кладет поверх первой так, чтобы выпрямленные руки и плечи массирующего находились над грудью больного. Резкий нажим на грудину прямыми руками с использованием массы тела, ведущий к сжатию грудной клетки и сдавлению сердца между грудиной и позвоночником, должен повторяться 50-60 раз в 1 мин.

   Признаками эффективности проводимого массажа являются сужение расширенных зрачков, уменьшение цианоза, пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, появление самостоятельных дыхательных движений. Продолжать массаж следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического артериального давления до 80-90 мм рт. ст. Желательно, чтобы 2 медицинских работника (лучше мужчины) массировали сердце поочередно, меняясь каждые 5-7 мин, но без прерывания ритмичных сжатий сердца.

   У лиц пожилого возраста имеется возрастное окостенение реберных хрящей, поэтому энергичный массаж, может вызвать перелом ребер. Это осложнение не является противопоказанием к продолжению массажа сердца. Не следует при массаже располагать кисть руки над мечевидным отростком грудины, так как можно поранить левую долю печени и другие органы, расположенные в верхнем отделе брюшной полости.

   Показанием к искусственной вентиляции легких является резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания. Задача ИВЛ - ритмичное нагнетание воздуха в легкие в достаточном объеме, выдох при этом происходит за счет эластичности легких и грудной клетки, т.е. пассивно.

   Наиболее доступен в условиях доврачебной реанимации способ искусственного дыхания рот в рот или рот в нос. При этом в легкие пациента попадает до 1200 куб. см воздуха. Этого вполне достаточно, т. к. здоровый человек при спокойном дыхании вдыхает 500-700 куб. см воздуха. Вдуваемый воздух вполне пригоден для оживления, он содержит 16% кислорода (при 21% в атмосферном воздухе).

   Искусственная вентиляция эффективна при отсутствии механических препятствий в верхних дыхательных путях и герметичности системы поступления воздуха. При наличии инородных тел, рвотных масс в глотке, гортани необходимо их удалить (пальцем, зажимами, отсосом) и восстановить проходимость дыхательных путей. Затем запрокидывают голову больного максимально кзади, что сопровождается смещением корня языка и надгортанника кпереди и открытием гортани, этим обеспечивается свободное поступление воздуха через нее в трахею. При эффективном искусственном дыхании хорошо видно, как во время вдоха расширяется грудная клетка. Если искусственное дыхание осуществляют в сочетании с непрямым массажем сердца, требуется ритмичное повторение энергичных вдуваний с частотой 12-15 в 1 мин, т. е. один вдох на 4-5 сжатий грудной клетки. При этом вдувание не должно совпадать с моментом сжатия грудной клетки при массаже сердца. Применение ? - образного воздуховода, отводящего язык и надгортанник кпереди, значительно облегчает проведение ИВЛ. Аналогично проводится дыхание методом рот в нос, при этом рот больного закрывают ладонью либо прижимают нижнюю губу к верхней пальцем.

   Проведение ИВЛ возможно с помощью ручных дыхательных аппаратов (мешок Амбу, РДА, ДП-5). Дыхание при этом осуществляется через маску, которую следует плотно прижимать к лицу больного. При сжатии мешка или меха аппарата воздух через маску поступает в легкие больного, выдох происходит в окружающий воздух.

   При острой сердечной (коронарной) смерти, асфиксии, электротравме прекращение кровообращения почти всегда обусловлено фибрилляцией желудочков. Основной способ ее прекращения и восстановления эффективной работы сердца - электрическая дефибрилляция. Длительное отсутствие самостоятельных сердечных сокращений при эффективном непрямом массаже сердца чаще всего свидетельствует о фибрилляции желудочков и требует проведения ЭДС.

   Метод основан на пропускании через грудную клетку короткого одиночного разряда электрического тока высокого (до 8000 Вольт, 360 кДж) напряжения, вызывающего одномоментное возбуждение всех волокон миокарда и восстанавливающего тем самым правильные сокращения сердца. Для этой цели применяют дефибриллятор. Используют два электрода, которые должны быть обернуты в марлевую салфетку, смоченную в солевом растворе, что обеспечивает хороший контакт и предохраняет кожу больного от ожогов.

   В дефибрилляции участвует не менее 2 человек. Один из них (обычно тот, кто проводит массаж сердца) плотно прижимает электроды к передней поверхности грудной клетки под правой ключицей и в области верхушки сердца больного, другой набирает нужную величину заряда на дефибрилляторе и производит разряд. Надо проверить заземление дефибриллятора, ручки электродов должны быть изолированными и сухими.

   Порядок действий при дефибрилляции. Набрать необходимой величины разряд, плотно прижать электроды к больному, отключить аппарат ЭКГ, дать команду "Отойти от больного!", нанести разряд, вновь подсоединить аппарат ЭКГ для оценки результатов дефибрилляции. Начальная величина разряда должна быть 4000-5000 Вольт. Если после первого разряда правильный ритм не восстановился, дефибрилляцию следует повторить (до 3-4 раз), при этом напряжение разряда необходимо повысить. Для повышения эффективности дефибрилляции рекомендуется внутрисердечное введение лекарственных препаратов: кальция хлорида 10% - 10 мл, адреналина гидрохлорида 0, 1% - 1- 2 мл. Инъекция производится в 4 межреберье по левому краю грудины, игла должна быть не менее 6 см длины.

   Если реанимационные мероприятия не приводят к восстановлению кровообращения и дыхания, наступает биологическая смерть. Признаки: полное прекращение дыхания, отсутствие пульса и сердцебиения, мертвенная бледность кожных покровов, расслабление мускулатуры, в том числе опу­щение нижней челюсти, исчезновение блеска глаз, потеря чувствительности, постепенное охлаждение тела, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Позднее наступает окоченение мышц, начинающе­еся с нижней челюсти и затылка, охватывающее мыш­цы всего тела через 6--8 ч и продолжающееся в тече­ние нескольких дней, появляются трупные пятна, вна­чале на спине, наружных поверхностях плеч.

   Правила обращения с трупом. Смерть больного констатирует врач, отмечая в истории болезни время ее наступления. Тело раздевают, укладывают на спину с разогнутыми конечностями, подвязывают ниж­нюю челюсть, опускают веки, накрывают простыней и оставляют в постели на 2 ч. Только после образования трупных пятен медсестра пишет на бедре умершего или в направлении фамилию, имя и отчество, номер истории бо­лезни, диагноз и время наступления смерти. Труп переносят в патологоанатомическое отделение, где производят вскрытие (аутопсию, секцию). Трупы лиц, умерших от особо опасных инфекций (холера, чума и др.), заворачивают в простыни, смочен­ные раствором сулемы или карболовой кислоты, затем сжигают.