Коронарная недостаточность. Виды коронарной недостаточности

Коронарная недостаточность (КН) – это типовая форма патологии сердца, характеризующаяся превышением потребности миокарда в кислороде и субстратах метаболизма над их притоком по коронарным артериям.

Коронарная недостаточность – это патологическое состояние, которое характеризуется неспособностью коронарных сосудов обеспечивать кровоснабжение сердца в соответствии с его энергетическими потребностями (т.е., возникает несоответствие между энергетическими потребностями сердца и доставкой кислорода и питательных веществ венечными сосудами).

Ведущий патогенетический фактор коронарной недостаточности – ишемия миокарда. Клинически коронарная недостаточность проявляется ишемической болезнью сердца (ИБС, термин предложен ВОЗ в 1962 г.). Ишемия миокарда (от греч. ischo – задерживать и haemia – кровь) – это патологическое состояние, при котором нарушается кровоснабжение миокарда, появляется местное «малокровие», вследствие чего развивается коронарная недостаточность.

Виды коронарной недостаточности

Все разновидности коронарной недостаточности (клинические формы) подразделяют на обратимые и необратимые.

Обратимые нарушения коронарного кровотока клинически проявляются различными формами стенокардии, состояниями после реперфузии (реваскуляризации) миокарда, гибернацией миокарда.

Стенокардия (син. грудная жаба, лат. – angina pectoris) – это типовая форма коронарной недостаточности, характеризующаяся (в типичных случаях) сильной сжимающей болью в области грудины (вследствие ишемии миокарда).

Различают несколько разновидностей стенокардии:

• Стенокардия стабильного течения – наиболее часто встречающаяся разновидность стенокардии. Обычно является следствием снижения коронарного кровотока до критического уровня. Эпизоды стенокардии развиваются в результате увеличения работы сердца.

• Стенокардия нестабильного течения (син. нарастающая) характеризуется нарастающими по частоте, длительности и тяжести эпизодами стенокардии (нередко даже в покое). Нередко эти эпизоды пролонгированы во времени и завершаются инфарктом миокарда, поэтому их обозначают как предынфарктное состояние.

• Вариантная стенокардия (син. стенокардия Принцметала), является результатом длительного спазма коронарных артерий. Причиной вариантной стенокардии является нарушение функционального состояния эндотелия сосудов сердца.

Повторные (даже кратковременные до 3-8 мин) эпизоды стенокардии могут привести к формированию небольших участков некроза миокарда с последующим развитием мелкоочагового кардиосклероза.

Состояния после реперфузии (реваскуляризации) миокарда, развивающиеся у пациентов с ИБС в результате хирургического возобновления или значительного увеличения коронарного кровотока (например, после аортокоронарного шунтирования) и медикаментозного восстановления тока крови в коронарных артериях (например, вследствие тромболизиса, дезагрегации форменных элементов крови с помощью тромбо‑ и фибринолитиков или дезагрегантов).

Гибернирующий миокард (состояние оглушенного миокарда, термин введён амер. физиологом E. Braunwald, 1986), или иначе говоря, миокард, находящийся в состоянии спячки. Гибернация – это очаговая обратимая дисфункция миокарда. Гибернирующий участок миокарда сохраняет жизнеспособность, но перестает сокращаться. Ишемические изменения в этом случае носят обратимый характер, и восстановление коронарного кровотока, как правило, сопровождается восстановлением сократимости кардиомиоцитов. Однако если состояние ишемии продлится слишком долго, в зоне гибернации могут произойти необратимые изменения, заканчивающиеся гибелью клеток миокарда.

Необратимое нарушения коронарного кровотока в каком-либо регионе сердца завершается, как правило, инфарктом миокарда.

Инфаркт миокарда (от лат. infarctus – набитый, т.е. «набитый» клетками крови, гомогенный) – это типовая форма коронарной недостаточности, характеризующаяся остро развивающимся очаговым некрозом сердечной мышцы.

Инфаркт миокарда чреват жизненно опасными осложнениями: нарушениями ритма сердца; кардиогенным шоком; разрывом стенок желудочков; сердечной недостаточностью; аневризмой сердца; острым перикардитом. Если инфаркт не приводит к смерти, то погибший участок сердца замещается соединительной ткань – развивается крупноочаговый кардиосклероз.

Причины коронарной недостаточности. Выделяют 2 основные группы причин коронарной недостаточности (рис. 3):

• Коронарогенные причины – вызывающие уменьшение или полное прекращение притока крови к миокарду по коронарным артериям. Они обусловливают развитие так называемой «абсолютной» коронарной недостаточности (т.е. вызванной «абсолютным» снижением доставки крови к миокарду).

• Некоронарогенные причины:

1. вызывающие существенное повышение расхода миокардом кислорода и субстратов метаболизма в сравнении с уровнем их притока;

2. приводящие к снижению содержания кислорода и субстратов обмена веществ в крови и клетках миокарда (например, при общей гипоксии).

Коронарную недостаточность вызываемую «некоронарогенными» причинами называют «относительной». Она может развиваться как при измененных (чаще) так и неизмененных артериях сердца и при нормальном или даже повышенном (в сравнении с покоем) уровне притока крови к миокарду. Это состояние возникает при гипертоническом кризе, чрезмерной физической нагрузке, при двусторонней пневмонии и др.

Рис. 3. Этиология коронарной недостаточности

Причины абсолютной коронарной недостаточности. Выделяют четыре основных фактора, уменьшающих или прекращающих приток крови к миокарду по коронарным артериям, приводящим к его абсолютному снижению

1. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий является морфологической основой ишемического повреждения сердца в подавляющем большинстве случаев (90% и более). При уменьшении просвета венечной артерии на 75% возникают выраженные приступы стенокардии напряжения.

2. Тромбоз коронарных артерий. Чаще тромбы формируются на поверхности атеросклеротической бляшки, где нарушились структура и целостность эндотелиального слоя, в виде изъязвления и деструкции бляшки.

3. Спазм коронарных артерий. Спастическая реакция сосудов сердца на те, или иные воздействия может вызвать болевой приступ даже при незначительном стенозе коронарных артерий и, более того, при полном отсутствии такового.

4. Уменьшение притока крови к сердцу. Основными причинами уменьшения притока крови к сердцу и снижения в связи с этим перфузионного давления в коронарных артериях являются: значительная бради- или тахикардия; трепетание и мерцание предсердий и/или желудочков сердца; недостаточность аортальных клапанов; острая артериальная гипотензия; сдавление коронарных артерий сердца (рубцом, опухолью).

Причины относительной коронарной недостаточности (рис.4). Увеличение потребления миокардом кислорода и субстратов обмена веществ обусловливают два основных фактора.

1. Существенное повышение в сердце уровня катехоламинов (например, при стрессе или гормоно-активной опухоли – феохромоцитоме).

Рис. 4. Факторы, увеличивающие потребление миокардом кислорода и субстатов

Кардиотоксическое действие избытка катехоламинов в миокарде обусловливает развитие следующих процессов:

• чрезмерное повышение «расхода» миокардом кислорода и субстратов метаболизма за счёт положительного хроно- и инотропных эффектов КА, значительным возрастанием в связи с этим выполняемой сердцем работы.

• снижение эффективности механизмов ресинтеза АТФ, что обусловлено повреждением мембран кардиомиоцитов, инактивацией ферментов тканевого дыхания, гликолиза (КА стимулируют образование свободных радикалов, активируют процессы перекисного окисления липидов) активируют липолиз, образование ВЖК, что приводит к разобщению процессов окислительного фосфорилирования.

• уменьшение объёма коронарного кровотока в результате укорочения диастолы (катехоламиновая тахикардия), в течение которой приток крови к миокарду максимален, повышения напряжения миокарда и сдавления в связи с этим коронарных сосудов, усиления агрегации клеток крови в просвете микрососудов.

2. Значительное возрастание работы сердца, которое наиболее часто является следствием: чрезмерной физической нагрузки, длительной тахикардии, острой артериальной гипертензии, выраженной гемоконцентрации, значительной гиперволемии.

Важно отметить, что чрезмерное увеличение работы сердца, а также причины её вызвавшие, как правило, одновременно обусловливают и активизацию симпатико-адреналовой системы.

Состояния, приводящие к снижению содержания в крови и/или кардиомиоцитах кислорода и/или субстратов метаболизма, также приводят к коронарной недостаточности. К ним относятся: различные типы гипоксии (например, дыхательной или сердечной недостаточности; выраженной анемии); тяжёлая форма сахарного диабета (приводящая к дефициту глюкозы в клетках миокарда).