Нефротический синдром

Нефротический синдром – состояние, развивающееся при поражениях почек различного генеза, приводящих преимущественно к дефектам клубочковых капилляров.

Причины.

• Первичный нефротический синдром обусловлен патологией почек: гломерулонефрит (острый и хронический), гломерулосклероз, мембранозная гломерулопатия, лекарственные поражения почек.

• Вторичный нефротический синдром развивается при внепочечной патологии: хронические инфекционные процессы (туберкулёз, сифилис, вирусные гепатиты и др.), болезни иммунной аутоагрессии (ревматоидный артрит, васкулиты и др.), болезни системы крови (лейкозы и др.), злокачественные опухоли, сахарный диабет.

Патогенез.

• На начальном этапе развития нефротического синдрома действуют механизмы, вызывающие повреждение мембран и клеток клубочков (под влиянием причинного фактора),

• Основные патогенетические звенья нефротического синдрома: повышение проницаемости фильтрационного барьера, увеличение канальцевой реабсорбции белков с последующим её ухудшением и активация синтеза липопротеинов гепатоцитами.

Указанные изменения фильтрации и реабсорбции приводят к протеинурии.

Проявления нефротического синдрома многочисленны. К числу основных относятся: массивная протеинурия, гипо- и диспротеинемией (в связи с гипоальбуминемией), гиперлипопротеинемия, липидурия, гипопротеинемические отёки, полигиповитаминоз, гиперкоагуляция белков крови, снижение противоинфекционной защиты.

Развитие гиперлипидемии обусловлено повышение продукции липопротеинов в печени и нарушение катаболизма липопротеинов, что может быть обусловлено потерей с мочой некоторых субстанций (например, липопротеиновой липазы).

При нефротическом синдроме с мочой теряются различные транспортные белки, в связи с этим в плазме крови понижен уровень ряда микроэлементов (Fe, Cu, Zn), метаболитов витамина D, тиреоидных и стероидных гормонов.

Тромбоэмболические осложнения обусловлены повышением содержания в крови прокоагулянтов: фибриногена и плазменных факторов V (проакцелерин) и VIII (антигемофильный глобулин А), снижением содержания антикоагулянта антитромбина III; cнижение активности фибринолитической системы – уменьшение содержания плазминогена; кроме того, отмечается увеличение количества тромбоцитов, повышение их способности к адгезии и агрегации. Инфекционные осложнения обусловлены снижением в плазме крови уровня иммуноглобулинов вследствие потери их с мочой.

Почечная недостаточность

Почечная недостаточность – синдром, развивающийся в результате значительного снижения или прекращения выделительной функции почек.

В зависимости от скорости возникновения различают острую и хроническую почечную недостаточность.

Острая почечная недостаточность (ОПН) – это быстро возникающее снижение выделительной функции почек, сопровождающееся появлением гиперазотемии и других нарушений гомеостаза и функций органов.

ОПН наблюдается при целом ряде патологических процессов, приводящих, хотя бы на короткое время, к одновременному выключению всех 100% нефронов. При этом отдельные нефроны гибнут, но количество необратимо дегенерировавших нефронов не достаточно, чтобы навсегда сделать почку несостоятельной. После ОПН восстановление парциальных функций почек всегда происходит постепенно и занимает не менее 1-2 месяцев (в тяжелых случаях – до года). ОПН – тяжелый, но, принципиально обратимый патологический процесс.

Этиология. Различают три формы ОПН: преренальная, ренальная и постренальная.

Преренальная ОПН обусловлена нарушением почечной перфузии: шок, коллапс, кровопотеря, обезвоживание, ↓ ОЦК при обширных отёках и водянках (например, цирроз печени, сердечная недостаточность).

Ренальная ОПН связана с непосредственным повреждением почек, что обусловливает снижение клубочковой фильтрации, нарушение функции почечных канальцев вследствие развития в них дистрофических изменений вплоть до некроза (например, ишемия почек, действие нефротоксических ядов, острые гломерулонефриты, васкулиты).

Постренальная ОПН обусловлена остро возникающим нарушением проходимости мочевыводящих путей (закупорка камнями, кровяными сгустками и т.д.), опухоль мочевого пузыря, аденома простаты и др.

Основные звенья патогенеза ОПН:

• прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации;

• нарушение канальцевой реабсорбции и секреции;

• сужение, закупорка канальцев;

• нарастающее повреждение почек в связи с развитием воспаления и иммунопатологических процессов.

Проявления ОПН. Периоды развития ОПН:

1. начальный;

2. олигурии (иногда анурии);

3. восстановления диуреза (полиурии);

4. выздоровления (при благоприятном исходе).

Начальный период: длительность от нескольких часов до 3-х суток, проявляется симптомами основного заболевания, признаки нарушения функции почек отсутствуют.

Период олигурии (длительность от 5 суток до 2-3 недель). Суточный диурез менее 500 мл (олигурия) может смениться анурией (диурез менее 200 мл/сутки). Относительная плотность мочи снижается до 1,009-1,012 г/л (утрата почками концентрационной способности – изогипостенурия). Моча темного цвета, содержит белок, цилиндры, эпителий почечных канальцев, эритроциты.

Механизм олигоанурии:

• снижение скорости клубочковой фильтрации;

• нарушение проходимости канальцев нефронов из-за набухания поврежденного эпителия, его отторжения в просвет канальцев при некрозе, сдавления канальцев отёчной интерстициальной тканью;

• повышение внутрипочечного давления вследствие диффузии клубочкового фильтрата через поврежденную стенку канальцев в интерстициальную ткань почек, что ведёт к нарастанию давления в капсуле Шумлянского-Боумена и препятствует процессу фильтрации.

В период олигоанурии, в связи с резким снижением экскреторной функции почек, возникают азотемия и водно-электролитные расстройства.

Азотемия – повышение уровня небелкового азота в плазме крови: мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота, креатинина. Развитию азотемии в ряде случаев способствует также усиленный распад белков в травмированных тканях.

Нарушения водно-электролитного обмена проявляются в виде гипергидратации, гиперкалиемии, гипермагниемии, гиперфосфатемии. Экскреция почками Na+ и Са2+ также затруднена, но концентрация их в сыворотке снижена из-за гидремии и нарушения кишечной абсорбции Са2+ в связи с пониженным синтезом витамина D3.

Гипергидратация сопровождается развитием периферических отёков и водянок, могут развиться артериальная гипертензия и левожелудочковая сердечная недостаточность.

Гиперкалиемия может вызвать остановку сердца. Гипокальциемия способствует появлению судорог и развитию гиперпаратиреоза.

Метаболический ацидоз развивается вследствие нарушение ацидогенеза и аммониогенеза. Ацидогенез – энергозависимый процесс, протекающий в эпителии дистальных канальцев и собирательных трубочек, обеспечивает секрецию в просвет канальцев ионов Н+ в обмен на реабсорбируемый Na+. Аммониогенез осуществляется путём окислительного дезаминирования аминокислот (преимущественно глутамина) эпителием канальцев нефрона и собирательных трубочек, с образованием аммиака диффундирующего в просвет канальцев, где он присоединяет ион Н+ с образованием ионов аммония (NH4+), которые замещают Na+ в солях и выделяются преимущественно в виде NH₄C1 и (NH4)₂SO₄. В кровь при этом поступает эквивалентное количество NaHCO3-, обеспечивающего регенерацию бикарбонатной буферной системы.

Перечисленные нарушения гомеостаза обусловливают появление симптомов уремии.

Период восстановления диуреза характеризуется увеличением объема выделяемой мочи, что объясняется:

• нормализацией клубочковой фильтрации;

• восстановлением проходимости канальцев (регенерация сохранившегося канальцевого эпителия);

• снижением внутрипочечного давления (в т.ч. в капсуле клубочков) в результате уменьшения отёка интерстиция почек.

Объем мочи возрастает сначала до нормы, а затем превышает её – возникает полиурия, обусловленная недостаточной способностью почечных канальцев реабсорбировать воду вследствие функциональной неполноценности регенерировавшего эпителия. Таким образом, функция клубочков восстанавливается раньше, чем функция канальцев. Моча имеет низкую относительную плотность, что свидетельствует о недостаточной концентрационной способности почек. Период выздоровления характеризуется постепенной нормализацией объёма диуреза, функций канальцевого эпителия.