Основные синдромы печеночной недостаточности
Синдром нарушенного питания – ухудшение аппетита, тошнота, боли в животе, неустойчивый стул, похудание, появление анемии. В основе этого синдрома лежат нарушения обменных процессов.
Появление специфического печёночного запаха изо рта (fetor hepaticis) – выделение метилмеркаптана с выдыхаемым воздухом (нарушение процессов деметилирования метионина в печени).
Синдром желтухи (icterus) – это синдром, обусловленный увеличением уровня билирубина в крови (гипербилирубинемия) и проявляющийся жёлтым окрашиванием кожи и слизистых оболочек.
Синдром эндокринных расстройств: снижение либидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, атрофия молочных желез, матки, нарушение менструального цикла. Возможно развитие сахарного диабета и вторичного альдостеронизма;
Синдром нарушенной гемодинамики – накопление вазоактивных веществ, приводящее к вазодилатации (например, гистамина).
Отёчно-асцитический синдром – снижение синтеза альбуминов, уменьшение онкотического давления крови, развитие вторичного альдостеронизма.
«Печёночные знаки» – образование телеангиэктазий на коже (сосудистые звёздочки), пальмарная (ладонная) эритема.
Синдром геморрагического диатеза – повышенная кровоточивость вследствие снижения синтеза факторов свёртывания крови.
Синдром гепатоцеребральной недостаточности (гепатоцеребральный синдром) – нервно-психическое расстройство с нарушением интеллекта, сознания, рефлекторной деятельности и функций жизненно важных органов. Причина: нарушение антитоксической функции печени, накопление в крови церебротоксических веществ. В зависимости от степени нарушений антитоксической функции печени указанный синдром может проявляться: эмоционально-психическими расстройствами (эмоциональной неустойчивостью – чередование эйфории и депрессии, бессонницей по ночам и сонливостью днём, головной болью); выраженными нарушениями сознания (развитием ступора – сонливость, спутанность сознания); печеночной комой.
Печёночная кома. Определение, виды, патогенез
Печеночная кома (от греч. koma – глубокий сон) – это патологическое состояние, возникающее в результате нарушения антитоксической функции печени и проявляющееся потерей сознания, утратой рефлексов и нарушениями жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения).
Причина развития печеночной комы – накопление в крови церебротоксических веществ:
• Аммиак – в организме существует два источника поступления аммиака в кровь: периферические ткани, где происходят процессы дезаминирования аминокислот; кишечник, где образование аммиака обусловлено процессами гниения, вызываемого кишечной микрофлорой.
• Продукты окисления аминокислот в кишечнике: фенол, индол, скатол, амины (путресцин, кадаверин); диметилсульфид, метилмеркаптан (продукты окисления метионина).
• Производные молочной и пировиноградной кислот – ацетоин, 2,3-бутиленгликоль (нарушение реакций цикла Кребса в гепатоцитах при их повреждении).
• Низкомолекулярные жирные кислоты (масляная, валериановая, капроновая) появляются вследствие нарушений окисления жирных кислот в повреждённых гепатоцитах.
Виды печеночной комы:
1. Паренхиматозная (син.: печёночно-клеточная, эндогенная) – развивается в результате повреждения и гибели значительной массы печени (например, травма, некроз). В этом случае появление церебротоксических веществ в крови связано с нарушениями антитоксической функции печени при повреждении и гибели гепатоцитов.
2. Шунтовая (син.: портокавальная; экзогенная) – её развитие обусловлено тем, что церебротоксические вещества попадают в системный кровоток из кишечника через воротную вену и портокавальные анастомозы, минуя печень (например, при тромбозе печеночных вен – болезнь Бадда-Киари). При этом антитоксическая функция печени может существенно не страдать.
Патогенез печёночной комы. Механизм развития печеночной комы изучен не до конца. Существуют три наиболее распространенных теории.
• Теория токсического действия аммиака. При печеночной недостаточности наблюдается повышение концентрации аммиака в крови и мозговой жидкости. Поступление аммиака через гематоэнцефалический барьер в нейроны головного мозга вызывает их энергетическое голодание. Это обусловлено тем, что аммиак соединяется с α-кетоглутаровой кислотой с образованием глутамина. Вследствие этого наблюдается отток α-кетоглутаровой кислоты из цикла трикарбоновых кислот (цикл Кребса), что приводит к снижению синтеза АТФ и, как следствие, к нарушению функции клеток ЦНС. Уменьшение содержания АТФ в нервных клетках приводит к расстройствам процессов активного транспорта ионов (дисбаланс ионов), нарушению генерации нервных импульсов, изменениям величины мембранного потенциала.
• Теория ложных нейротрансмиттеров (transmitto – передаю). Целый ряд церебротоксических веществ являются ложными нейромедиаторами (нейротрансмиттерами), т.е. могут накапливаться в тканях головного мозга и заменять нормальные медиаторы нервной системы либо нарушать их образование из предшественников. Такие изменения приводят к нарушениям передачи нервных импульсов и, как следствие, к нарушениям межнейронных взаимодействий и расстройствам интегративных функций ЦНС.
• Теория усиленной ГАМКергической передачи. Суть данной теории заключается в том, что при патологии печени в тканях головного мозга возрастает содержание ГАМК – тормозного медиатора ЦНС. Увеличение концентрации ГАМК обусловлено его образованием в кишечнике под действием микрофлоры (ГАМК образуется в реакции декарбоксилирования глутаминовой кислоты) и нарушениями процессов инактивации в печени. ГАМК накапливается в ткани мозга, оказывая ингибирующий эффект на нейроны, нарушая их функцию, что приводит к развитию печеночной комы.
Кроме того, существенную роль в механизме развития печёночной комы играют роль и другие нарушения: интоксикация, нарушение кислотно-основного состояния, водно-электролитные (гипокалиемия, гипернатриемия) и гемодинамические расстройства (см. рис. 4).
Рис. 4. Основные факторы патогенеза печёночных коматозных состояний.
В результате печёночной комы развивается полиорганная недостаточность: нарушаются функции сердца, дыхательного и сосудодвигательного центров. Это приводит к развитию гипоксии, прекращению дыхания и сердечной деятельности, гибели организма.