Психологические портреты больных

Каждый врач не раз слышал: "Я настаиваю на откровенном разговоре, прошу вас ничего от меня не скрывать"; "Доктор, я снова потерял ваш рецепт, будьте так добры выписать мне его снова"; "Таблетки, которые вы мне вчера прописали, совершенно не помогают"; "Доктор, вы единственный, кто может мне помочь".

Личные качества больного, неблагоприятно влияющие на общение

• Слишком пожилой или слишком молодой возраст

• Врач и больной разного пола

• Нарушения восприятия (глухота, слепота)

• Нарушения речи

• Острые болезни и травмы

• Психологические особенности и психические нарушения

• агрессивность, враждебность

• переживания из-за сексуальных расстройств, утрата близких, злокачественных новообразований

• излишняя требовательность

• недовольство врачом, качеством и стоимостью лечения

• тревожность, депрессия, истерия, навязчивые страхи (например, боязнь заболеть СПИДом), ипохондрический невроз

• деменция

• Иные, чем у врача

  • социальная принадлежность

  • сексуальная ориентация

  • национальность

  • культурный уровень

  • политические пристрастия

• Врач и больной - родственники или друзья

Не раздражаетесь ли вы, выслушивая подобные реплики, ведь некоторые больные просто не могут не конфликтовать. Находить общий язык с любым больным - это профессиональный долг врача. Чуткость и понимание со стороны врача способны победить недоверие даже самого трудного больного.

Болезнь нарушает душевное равновесие и самого больного, и его родственников, рождает напряженность в семье, и любая невнимательность со стороны врача может стать роковой. Плохие отношения с врачом умножают страдания больного. Всем нам хочется, заболев, лечиться у настоящего врача, заботливого и терпеливого, никуда не спешащего, думающего только о нас. Мы всю жизнь учимся ставить себя на место больных и иногда, только сами оказавшись на больничной койке, осознаем свои ошибки.

Невербальный язык

Н емаловажная составляющая общения - язык жестов. Birdwhistle считает, что общение между людьми осуществляется преимущественно жестами и мимикой. Albert Mehrabian показал, что слова сами по себе передают лишь 7% информации, интонация - 38%, жесты -55% . Знание языка жестов помогает распознать скрытые страхи больного, изменить свое поведение, установить нужный стиль общения.

Основоположники нейролингвистического программирования Bandler и Grinder считают, что, для того чтобы улучшить отношения с другим человеком, следует перенять его жесты, особенности речи и походки. Этот метод полезен любому врачу.

Жесты

Толкование жестов - это целая наука. Одни и те же жесты у разных народов могут означать совершенно разное. Напротив, некоторые жесты универсальны: таковы выражения подавленности, защитные жесты и позы, знаки того, что дальнейшее общение нежелательно.

Врач должен стремиться прояснить свои подозрения, знание языка жестов позволяет ему подтвердить или опровергнуть свои догадки.

Чтобы развивать эти навыки, нужно понаблюдать за собой и другими. Pease предлагает по 15 минут в день смотреть телевизор с выключенным звуком, проверяя каждые 5 минут, догадываетесь ли вы, о чем говорят участники передачи; понимание жестов станет лучше уже к концу третьей недели занятий.

Поза

Если вы воспроизводите позу человека, с которым разговариваете, то, глядя на вас, собеседник видит свое отражение.

Нет необходимости копировать неудобные или необычные позы, например закладывать руки за голову, достаточно неполного отражения.

Ритм

Каждому человеку присущ определенный ритм дыхания, разговора, движений головы, рук и ног. Если вам удастся уловить и воспроизвести ритм другого человека, то это создаст ощущение единства и взаимопонимания. Меняя затем свой ритм, вы сможете управлять ритмом собеседника.

Голос

Подражание голосу собеседника - надежный способ наладить общение. Этот метод включает копирование интонации, громкости, тембра, ритма дыхания, частоты пауз в речи. Это развивает интуицию и учит понимать мотивы поведения людей. Если вы чувствуете, что тонете в чужих проблемах, возьмите инициативу в свои руки, тактично навяжите собеседнику свой стиль общения.

Практические советы

• Умение слушать - необходимое условие общения. Оно подразумевает не только способность слышать слова, но и понимать их смысл, воспринимать эмоциональную окраску речи.

• Умение слушать не только говорит о внимательном отношении к больному, но и позволяет иногда выяснить истинную причину обращения к врачу.

• Еще один ценный навык - это умение понимать невербальный язык, язык жестов, позы, мимики.

• Даже если лечение неэффективно, хорошие отношения между врачом и больным помогают избежать конфликта.

В профессиях, связанных с взаимодействием «человек–человек», огромное значение имеет ориентация на Другого как равноправного участника взаимодействия. Особенно важна способность к гуманистической, нравственной реакции в профессиональной деятельности врача. По-скольку объектом исследования и субъектом взаимодействия является человек, а характер знаний – прикладной, то от врачей требуется высокая мера личной ответственности за результаты своей деятельности.

Основы психологического знания необходимы медицинским работникам, поскольку они способствуют: внимательному и заинтересованному отношению людей друг к другу в лечебно-профилактической деятельности; возникающему на этой основе взаимному доверию; способности к соучастию, сопереживанию, эмпатии и, следовательно, взаимопониманию. Последнее необходимо потому, что медицинский работник и пациент вместе решает одну и ту же задачу – сохранения здоровья, предупреждения и лечения заболеваний, что предполагает их сотрудничество и взаимодействие, т.е. активное общение.

Представьте такую ситуацию: проведено непростое обследование, ясен диагноз и рекомендованы методы лечения. Но пациент вместо того, чтобы следовать советам врача, «исчезает с горизонта». Возможно ли такое? Оказывается, возможно. По данным ученых, в России до 40% пациентов не выполняют указания врачей. Иначе говоря, более чем в трети случаев работа медиков оказывается неэффективной. Почему?

«Врач редко может излечить, чаще может облегчить, но утешить он должен всегда», – говорили древние. Грамотно установленный психологический контакт с пациентом помогает точнее собрать анамнез, получить более полное и глубокое представление о больном. Это значительно повышает эффективность в решении поставленных задач врача. В случае же отсутствии психологического контакта пациент, возможно, не станет придерживаться врачебных рекомендаций и назначений, проконсультируется у своих знакомых, займется самолечением, обратится к представителям альтернативной медицины.

Пациенты нередко жалуются, что врач не уделил им должного внимания: не выслушал, не рассказал о возможных последствиях заболевания, не выяснил, как они относятся к тем способам лечения, которые он рекомендовал. С точки зрения врача, это неизбежно, т.к. ему постоянно не хватает времени, и если он будет терпеливо выслушивать каждого больного, то не сможет принять всех ожидающих очереди на прием.

В результате длительной практики каждый врач вырабатывает собственный стиль отношений с больными. Но всегда ли эти отношения являются эффективными?

В самом общем плане компетентность в общении предполагает развитие адекватной ориентации человека в самом себе – собственном психологическом потенциале, потенциале партнера, в ситуации и задаче.

В психологии общение рассматривается с трех точек зрения:

1)  общение как фактор формирования личности;

2)  общение изучается как специфическое явление;

3)  общение рассматривается как средство повышения эффективности труда и обучения.

Значение и функции общения: Общение многофункционально!

1.  витальная функция: общение содействует выживанию как отдельного человека, так и общества в целом;

2.  прагматическая функция отражает потребностно-мотивационные причины общения и реализуется при взаимодействии людей в процессе совместной деятельности, при этом само общение очень часто выступает самой важной потребностью;

3.  функция формирования и развития отражает способность общения оказывать воздействие на партнеров, развивая и совершенствуя их во всех отношениях. Общаясь с другими людьми, человек усваивает общечеловеческий опыт, исторически сложившиеся социальные нормы, ценности, знания и способы деятельности, а также формируется как личность. В общем виде общение можно определить как универсальную реальность, в которой зарождаются, существуют и проявляются в течение всей жизни психические процессы, состояния и поведение человека;

4.  функция подтверждения обеспечивает людям возможность познать, утвердить и подтвердить себя. Желая утвердиться в своем существовании и в своей ценности, человек ищет точку опоры, прежде всего, в другом человеке;

5.  функция объединения–разъединения людей, с одной стороны, посредством установления между ними контактов способствует передаче друг другу необходимых сведений и настраивает их на реализацию общих целей, намерений, задач, соединяя их тем самым в единое целое, а с другой стороны, она может быть причиной дифференциации и изоляции личностей в результате общения;

6.  функция организации и поддержания отношений служит интересам налаживания и сохранения достаточно устойчивых и продуктивных связей, контактов и взаимоотношений между людьми в интересах их совместной деятельности. Общение для любого человека неизменно связано с оцениванием других людей и установлением определенных эмоциональных отношений с ними – либо положительных, либо отрицательных;

7.  внутриличностная функция общения реализуется в общении человека с самим собой (через внутреннюю или внешнюю речь, построенную по типу диалога), может рассматриваться как универсальный способ мышления человека.

Существует, как минимум, три подхода к определению общения.

Первый подход. Общение – как коммуникация. Автор Ч. Осгуд. В рамках этого подхода конфликт рассматривается отдельно. Так, Г. Лассуэлл занимался структурой общения и создал модель коммуникативного процесса: Кто? Кому? Что? Как? С каким эффектом? передает информацию?

Второй подход. Общение – взаимодействие, в котором его участники влияют на притязания и чувства другого (М. Аргайл, А.  Бодалев).

Третий подход. Общение понимается как деятельность – это сложный, многоплановый процесс установления и развития контактов между людьми, порожденный потребностями совместной деятельности и включающий в себя обмен информацией, выработку единой стратегии взаимодействия, восприятия и понимания другого человека.

Структура общения

Учитывая сложность общения, необходимо обозначить его структуру, с тем, чтобы затем возможен был анализ каждого элемента. Г.М. Андреева предлагает характеризовать структуру общения путем выделения в нем трех взаимосвязанных сторон: коммуникативной, интерактивной и перцептивной. Схематично структура общения может быть изображена следующим образом:

Рис. 1. Структура общения (по Г.М. Андреевой)

 

Коммуникативная сторона общения, или коммуникация в узком смысле слова, состоит в обмене информацией, в данном случае между врачом и пациентом, интерактивная заключается в организации взаимодействия между коммуникаторами, перцептивная (лат., perceptio – восприятие) – в общении как процессе восприятия партнерами друг друга и установлении определенного уровня взаимопонимания.

Интерактивная сторона заключается в организации взаимодействия между общающимися индивидами, т.е. в обмене не только знаниями, идеями, но и действиями, направленными на установление определенных отношений между врачом и пациентом с целью повышения эффективности лечения.

Перцептивная сторона общения означает процесс восприятия и познания друг друга партнерами по общению и установления на этой основе взаимопонимания. Задачей терапии с точки зрения влияния врача на самосознание больного является улучшение его способности к сознательному целенаправленному управления психической саморегуляцией, активному противодействию болезни.

Естественно, что все эти термины весьма условны. В реальности мы имеем дело с процессом общения как единым целым.

Уровни анализа общения

Процесс общения может осуществляться и анализироваться, по крайней мере, на трех различных уровнях.

1. Макроуровень: общение индивида с другими людьми рассматривается как важнейшая сторона его образа жизни. На этом уровне процесс общения изучается в интервалах времени, сопоставимых с длительностью человеческой жизни, с акцентом на анализ психического развития индивида. Общение здесь выступает как сложная развивающаяся сеть взаимосвязей индивида с другими людьми и социальными группами.

2. Мезоуровень: общение рассматривается как сменяющаяся совокупность целенаправленных логически завершаемых контактов или ситуаций взаимодействия, в которых оказываются люди в процессе текущей жизнедеятельности на конкретных временных отрезках своей жизни. Главный акцент в изучении общения на этом уровне делается на содержательных компонентах ситуаций общения – «по поводу чего» и «с какой целью». Вокруг этого стержня темы, предмета общения раскрывается динамика общения, анализируются используемые средства (вербальные и невербальные) и фазы, или этапы общения, в ходе которых осуществляется обмен представлениями, идеями, переживаниями.

3. Микроуровень: здесь главный акцент делается на анализе элементарных единиц общения как сопряженных актов, или трансакций. Важно подчеркнуть, что элементарная единица общения – это не смена перемежающихся поведенческих актов его участников, а их взаимодействие. Она включает не только действие одного из партнеров, но и связанное с ним содействие или противодействие другого (например, «вопрос – ответ», «побуждение к действию – действие», «сообщение информации – отношение к ней» и т. п.).

Виды общения

Общение чрезвычайно многогранно. Существует множество различных классификаций видов общения, построенных по различным основаниям. Так, выделяют следующие виды.

1) Различают межличностное и массовое общение. Межличностное общение связано с непосредственными контактами людей в группах или парах, постоянных по составу участников.

Массовое общение – это множество непосредственных контактов незнакомых людей, а также коммуникация, опосредованная различными видами средств массовой информации.

2) Выделяют также межперсональное общение и ролевое. В первом случае участниками общения являются конкретные личности, обладающие специфическими индивидуальными качествами, которые раскрываются по ходу общения и организации совместных действий.

В случае ролевой коммуникации ее участники выступают как носители определенных ролей (пациент—врач, учитель—ученик, начальник—подчиненный). В ролевом общении человек лишается определенной спонтанности своего поведения, так как те или иные его шаги, действия диктуются исполняемой ролью. В процессе такого общения человек проявляет себя уже не как индивидуальность, а как некоторая социальная единица, выполняющая определенные функции.

3) Общение может быть также доверительным и конфликтным. Первое отличается тем, что в его ходе передается особо значимая информация. Доверительность – существенный признак всех видов общения, без него нельзя осуществлять переговоры, решать интимные вопросы.

Конфликтное общение характеризуется взаимным противостоянием людей, выражениями неудовольствия и недоверия.

4) Общение может быть личным и деловым. Личное общение – это обмен неофициальной информацией.

Деловое общение – процесс взаимодействия людей, выполняющих совместные обязанности или включенных в одну и ту же деятельность.

5) Общение бывает прямое и опосредованное. Прямое (непосредственное) общение является исторически первой формой общения людей друг с другом. На его основе в более поздние периоды развития цивилизации возникают различные виды опосредованного общения.

Опосредованное общение – это взаимодействие при помощи дополнительных средств (письма, аудио- и видеотехники).

6) Также выделяют законченное и незаконченное общение; кратковременное идолговременное; вербальное и невербальное и др.

Ряд авторов (А.Б. Добрович, М.Ю. Горбунова, С.И. Самыгин, О.В. Понукалина, В.А. Чернобай, С.А. Сущенко и др.) выделяют следующие виды общения, которые также можно рассматривать и в качестве его уровней.

1. «Контакт масок» – это формальное общение. Отсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собеседника. Используя привычные маски (вежливости, учтивости, скромности, участливости и др.). Набор выражений лица, жестов, стандартных фраз, позволяющих скрыть истинные эмоции, отношение к собеседнику. В рамках диагностического и лечебного взаимодействия он проявляется в случаях малой заинтересованности врача или пациента в результатах взаимодействия. Это может происходить, к примеру, при проведении обязательного профилактического осмотра, в котором пациент чувствует себя несамостоятельным, а врач – не имеющим необходимых данных для проведения объективного и всестороннего обследования и вынесения обоснованного заключения.

2. Примитивное общение. Оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект, если нужен – то активно вступают в контакт, если мешает – отталкивают. Подобный вид общения может встречаться в рамках манипуляционного общения врача и пациента в случаях, когда целью обращения к врачу становится получение каких-либо дивидендов. Например, больничного листа, справки, формального экспертного заключения и др. С другой стороны, формирование примитивного вида общения может происходить по желанию врача – в случаях, когда пациент оказывается человеком, от которого может зависеть благополучие врача. Например, руководитель. Интерес к участнику контакта в подобных случаях пропадает сразу вслед за получением желаемого результата.

3. Формально-ролевое общение. Регламентированными оказываются и содержание, и средства общения, и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социальной роли. Собеседник воспринимается как сторонник совместного договора, который заключается в том, что их поведение строится в соответствии с определенными нормами.

Ролевое общение помогает людям создавать и поддерживать отношения, построенные на деловых, формально-социальных контактах. В таких отношениях именно ролевые ожидания участников общения определяют, как будет воспринят партнер, какие качества и характеристики в нем будут замечены и приняты. Роль определяет также оценку человеком себя в данной ситуации. В ролевом общении человек не свободен в выборе стратегии своего поведения, восприятии партнера и самовосприятии. Человек лишается определенной спонтанности своих реакций, но обретает чувство принадлежности, социальной защищенности, включенности в группу. Образцы и действия задаются занимаемой социальной позицией: «Я сейчас врач, и, следовательно…», «Я – родитель, а значит, должен…» и т.п.

Подобный выбор такого рода общения со стороны врача может быть обусловлен профессиональной перегрузкой. Например, у участкового врача на приёме.

4. Манипуляционное общение направлено на извлечение выгоды от собеседника, используя разные приемы (лесть, запугивание, «пускание пыль в глаза», обман, демонстрация доброты и т.д.) в зависимости от особенностей личности собеседника. Собеседник – партнер по игре, которую необходимо выиграть. Выигрыш – это выгода (житейская, материальная, психологическая и др.). Манипулятор стремится достичь своих целей в ущерб целям собеседника, при этом умело скрывая это, используя знание психологических особенностей характера и личности партнера по общению. Многим может быть известен манипулятивный приём, чаще называемый «ипохондризацией пациента». Суть его заключается в преподнесении заключения врача о состоянии здоровья пациента в русле явного преувеличения тяжести обнаруженных расстройств. Целью такой манипуляции может быть: снижение ожиданий пациента в успехе лечения в связи с избеганием медработником ответственности в случае неожиданного ухудшения здоровья пациента демонстрация необходимости дополнительных и более квалифицированных воздействий со стороны медработника с целью получения вознаграждения.

5. Деловое общение. Общение, учитывающее особенность личности, характера, возраста, настроения собеседника при нацеленности на интересы дела, а не на возможные личностные расхождения. Собеседник воспринимается как равноправный компаньон. Данный уровень характеризуется полным и честным взаимодействием партнеров по общению.

Кодекс делового общения:

• принцип кооперативности – «твой вклад должен быть, какого требует совместно принятое направление разговора»;

• принцип достаточности информации – «говори не больше и не меньше чем принято в данный момент»;

• принцип качества информации – «не ври»;

• принцип целесообразности – «не отклоняйся от темы, сумей найти решение»;

• выражай мысль ясно и убедительно для собеседника;

• умей слушать и понять нужную мысль;

• умей учесть индивидуальные особенности собеседника ради интересов дела.

К сожалению, при общении врача с пациентом такой вид взаимодействия часто становится неравным. Врач рассматривает проблемы больного с позиции собственных знаний, и он склонен директивно принимать решения, без согласования с другим участником общения и заинтересованным лицом.

6. Светское общение. Суть светского общения в его беспредметности, то есть люди говорят не то что думают, а то, что положено говорить в подобных случаях; это общение закрытое, потому что точки зрения людей на тот или иной вопрос не имеют никакого значения и не определяют характера коммуникаций.

Кодекс светского общения:

• вежливость, такт – «соблюдай интересы другого»;

• одобрение, согласие – «не порицай другого», «избегай возражений»;

• симпатии – «будь доброжелателен, приветлив»

7. Духовное межличностное общение. Подразумевает возможность затронуть в беседе любую тему, поделиться любой интимной проблемой каждому из участников общения. Такое общение возможно тогда, когда каждый участник имеет образ собеседника, знает его личность, интересы, убеждения, отношение, может предвидеть его реакции. Партнер здесь выступает как носитель какого-либо духовного начала. На данном уровне возникает чувство общности, целью общения является сам человек. Результат этого взаимодействия – совместные изменения представлений обоих партнеров по общению. Диагностическое и лечебное взаимодействие, как правило, не подразумевает такого контакта, по крайней мере, не предусматривает в силу профессиональной направленности исповедание медработника.

Типы межличностного общения

Выделяют три различных по своей ориентации типа межличностного общения: императив, манипуляцию и диалог.

Императивное общение – это авторитарная, директивная форма воздействия на партнера по общению с целью достижения контроля над его поведением и внутренними установками, принуждения к определенным действиям или решениям. В данном случае партнер по общению рассматривается как объект воздействия, выступает пассивной, «страдательной» стороной. Особенность императива в том, что конечная цель общения – принуждение партнера – не завуалирована. В качестве средств оказания влияния используются приказ, указания, предписания и требования.

Можно назвать целую группу социальных деятельностей, в которых использование императивного вида общения вполне оправдано и с целевой, и с этической точек зрения. К ним, несомненно, относятся военные уставные отношения, отношения «начальникподчиненный» в сложных и экстремальных условиях, работа при чрезвычайных обстоятельствах. В профессиональной деятельности врача данный тип общения имеет место тогда, когда врач, придерживаясь патерналистской модели взаимодействия с пациентом, директивно назначает определенные лекарства и курс лечения.

Вместе с тем, можно точно определить и те сферы межличностных отношений, где применение императива неуместно и даже не этично. Прежде всего, речь идет об интимно-личностных отношениях, супружеских и детско-родительских контактах, а также всей системе воспитательных, педагогических отношений. Однако следует отметить, что императивный тип общения в этих отношениях может быть оправдан в случае угрозы для жизни и здоровья человека или его окружающих.

Манипуляция – это распространенная форма межличностного общения, предполагающая воздействие на партнера по общению с целью достижения своих скрытых намерений. Как и императив, манипулятивное общение предполагает объектное восприятие партнера по общению, которой используется манипулятором для достижения своих целей. Роднит их и то, что при манипулятивном общении также ставится цель добиться контроля над поведением и мыслями другого человека. Коренное отличие состоит в том, что партнер не информируется об истинных целях общения; они либо просто скрываются от него, либо подменяются другими.

Е.Л. Доценко выделяет следующие основные приемы манипулирования: 1) оперирование информацией, 2) сокрытие манипулятивного воздействия, 3) степень и средства принуждения, применения силы, 4) мишени воздействия и 5) тема роботообразности, машиноподобия адресата воздействия.

Оперирование информацией. Все разнообразие производимых над информацией операций он группирует по нескольким параметрам.

• Искажение информации варьирует от откровенной лжи до частичных деформаций, таких как подтасовка фактов или смещение по семантическому полю понятия, когда, например, борьба за права какого-либо меньшинства подается как борьба против интересов большинства.

• Утаивание информации в наиболее полном виде проявляется в умолчании – сокрытии определенных тем. Гораздо чаще используется метод частичного освещения или избирательной подачи материала.

• Способ подачи информации нередко играет решающую роль в том, чтобы сообщаемое содержание было воспринято необходимым его отправителю образом. Например, предоставление большого объема информации, но в сыром и/или несистематизированном виде или, наоборот, подача информации мелкими порциями, не позволяющими ею эффективно воспользоваться. В обоих случаях, тем не менее, заранее снимается упрек в сокрытии тех или иных сведений.

• Прием особой компоновки тем, который как бы наводит получателя информации на вполне однозначные выводы.

• Немалую роль играет момент подачи информации. Самый известный прием – показ или информирование о чем-либо в наиболее (наименее) удобное для телезрителей время. Также экспериментально зафиксировано повышение уступчивости людей к просьбам после предварительного выполнения пустяковой просьбы экспериментатора.

• Еще один распространенный прием – подпороговая подача информации. Существует множество примеров использования техник подпороговых подрисовок в печатной рекламной продукции. Родственный прием в слуховой модальности – смена музыкальной темы в фонограмме в момент, когда в дикторском тексте подается материал, на который необходимо обратить внимание аудитории. Непроизвольная реакция зрителей на смену фона повышает пропускную способность также и смыслового канала.

Сокрытие манипулятивного воздействия. Манипуляцию можно констатировать двумя видами сокрытия: сокрытием факта манипулятивного воздействия и/или сокрытием намерений манипулятора. Стремление сохранить в секрете факт воздействия и вызвало к жизни технологии подпорогового воздействия, о которых речь велась выше, – как в зрительной, так и слуховой модальностях. В данном случае задача сокрытия решается столь кардинально, что наличие воздействия можно обнаружить лишь с помощью специальной аппаратуры.

Е.Л. Доценко отмечает, что далеко не всегда манипулятор намеренно скрывает свои цели и факт манипулятивного воздействия. Нередко это происходит неосознанно и для самого манипулятора, молчаливо, «наивным» дефакто. В таком случае факт, несомненно, приобретает некий извинительный с точки зрения морали оттенок. Однако технологически манипулятор из этого может извлекать – и снова-таки неумышленно! – дополнительный выигрыш – манипулятивные приемы в наивном варианте выглядят более естественно.

Средства принуждения. Для манипулятивного воздействия применяются различные средства, например, статусные преимущества, представительская поддержка (ссылка на какие-либо авторитеты), динамические силы общения (пауза на лекции, повышение/понижение голоса и т.д.) и многие другие.

Мишени воздействия. Под мишенями воздействия Е.Л. Доценко понимает те психические структуры, на которые оказывается влияние со стороны инициатора воздействия независимо от того, имел ли он такое намерение или нет.

Часто воздействие строится в расчете на низменные влечения человека или его агрессивные устремления. Такими могут быть, например, секс, чувство собственности, враждебное отношение к непохожим на нас (него), неустойчивость перед искушениями власти, денег, славы, роскоши и т.п. Как правило, манипуляторы эксплуатируют влечения, которые должны действовать безотказно: потребность в безопасности, в пище, в чувстве общности и т.п.

Роботизация. Особенность данного лейтмотива состоит том, что люди – объекты манипулятивной обработки – превращаются в марионеток, управляемых власть имущими с помощью «ниточек» – средств массовой информации. На межличностном уровне подразумевается существование запрограммированных действий в ответ на те или иные влияния со стороны партнеров по общению.

Оценивая манипуляцию как скорее негативный тип общения, в отношении ее следует отметить, что есть области человеческого взаимодействия, где она вполне уместна, и где она категорически недопустима.

Сферой «разрешенной манипуляции» является бизнес и деловые отношения вообще, политика, реклама, сфера идеологии. Символом такого типа отношений давно стала концепция общения Д. Карнеги и его многочисленных последователей. Широко распространен манипулятивный стиль воздействия на партнеров по общению и в области пропаганды.

Вместе с тем известно, что владение средствами манипулятивного воздействия на других людей в деловой сфере, как правило, заканчивается для человека широким переносом таких навыков в остальные области своих взаимоотношений. Сильнее всего «страдают» от манипуляции отношения, построенные на любви, дружбе и взаимной привязанности. Разрушение таких связей и подмена их другими при использовании манипулятивных средств общения неизбежны.

В манипулятивном процессе партнер по общению воспринимается не как целостная уникальная личность, а как носитель определенных, «нужных» манипулятору свойств и качеств. Так, неважно, насколько добр этот человек, важно, что его доброту можно использовать, и так далее.

Однако, человек, выбравший в качестве основного именно этот тип отношения к другим, в результате сам часто становится жертвой собственных манипуляций. Самого себя он тоже начинает воспринимать фрагментарно, переходит на стереотипные формы поведения, руководствуется ложными мотивами и целями, теряя нить собственной жизни.

Как отмечает Э. Шостром, один из крупнейших критиков карнегианской школы общения, манипулятора характеризует лживость и примитивность чувств, апатия и скука к жизни, контроль за собой и своей жизнью, цинизм и недоверие к себе и другим. Все это приводит к непомерному психическому напряжению и пагубно сказывается на здоровье как манипулируемого, так и манипулятора.

Сравнение императивной и манипулятивной форм общения позволяет выявить их глубокое внутреннее сходство. Объединив их вместе, можно охарактеризовать их как различные виды монологического общения. Человек, рассматривая другого как объект своего воздействия, по сути дела общается сам с собой, со своими целями и задачами, не видя истинного собеседника, игнорируя его.

В качестве реальной альтернативы такому типу отношений между людьми рассматривается диалогическое общение, позволяющее перейти от эгоцентрической, фиксированной на себе установки к установке на собеседника, реального партнера по общению.

Диалог – это равноправное субъект–субъектное общение, имеющее целью взаимное познание, самопознание и саморазвитие партнеров по общению.

Диалог строится на принципиально других началах, чем монологическое общение. Он возможен лишь в случае соблюдения следующих непреложных правил взаимоотношений:

• психологический настрой на актуальное состояние собеседника и собственное актуальное психологическое состояние. В данном случае речь идет об общении по принципу «здесь и сейчас», с учетом тех чувств, желаний и физического состояния, которые партнеры испытывают в данный момент;

• безоценочное восприятие личности партнера, априорное доверие к его намерениям (принцип доверительности);

• восприятие партнера как равного, имеющего право на собственное мнение и собственное решение (принцип паритетности);

• содержанием общения должны являться не прописные истины и догмы, а проблемы и нерешенные вопросы (принцип проблематизации содержания общения);

• принцип персонификации общения – разговор от своего имени, без ссылки на мнения и авторитеты, презентация своих истинных чувств и желаний.

Диалогическое или как его еще называют, гуманистическое общение, позволяет достичь большой глубины взаимопонимания, самораскрытия партнеров, создает условия для глубокого взаимного обогащения. Несомненно, реализация такого типа общения требует и соответствующей жизненной ситуации, и внутренней готовности партнеров. Невозможно представить себе общение такого типа в деловой, профессионально заданной ситуации. Вместе с тем, способность к такому общению – величайшее благо для человека, так как оно, по мнению известного психотерапевта К. Роджерса, обладает психотерапевтическими свойствами, приближает человека к большему психическому здоровью, уравновешенности и целостности.

Понятие психологической обратной связи.

Существуют разнообразные пути и формы, с помощью которых человек узнает себя, например, это происходит в результате сравнения себя с другими людьми, в результате социального взаимодействия или с помощью самонаблюдения. В процессе межличностного общения эта задача решается с помощью особого механизма – механизма обратной связи.

Необходимо отметить, что информация в общении не просто передается от одного партнера к другому (лицо, передающее информацию, принято называть коммуникатором, а получающего эту информацию – реципиентом), а именно обменивается. Соответственно, и основной задачей информационного обмена в общении является не простой перевод информации в прямом или обратном направлении, а выработка общего смысла, единой точки зрения и согласия по поводу той или иной ситуаций или проблемы общения.

Смысл механизма обратной связи состоит в том, что в межличностной коммуникации процесс обмена информацией как бы удваивается, и помимо содержательных аспектов информация, поступающая от реципиента к коммуникатору, содержит сведения о том, как реципиент воспринимает и оценивает поведение коммуникатора. Таким образом, обратная связь – это информация, содержащая реакцию реципиента на поведение коммуникатора. Другими словами, под межличностной обратной связью понимается намеренное, вербальное сообщение другому лицу того, как его поведение или последствия этого поведения восприняты и пережиты.

Цель получения обратной связи – коррекция собственного поведения в процессе общения. Обратная связь включает сознательный контроль коммуникативных действий, наблюдение за партнером и оценку его реакции, последующее изменение в соответствии с этим и собственного поведения. Механизм обратной связи предполагает умение соотносить свои реакции с поведением партнера, с оценками собственных действий и делать вывод о том, что явилось причиной определенной реакции собеседника на сказанные слова. В обратную связь также включаются коррекции, которые вносит общающийся человек в собственное поведение в зависимости от того, как он воспринимает и оценивает действия своего партнера.

Цель предоставления обратной связи – помощь партнеру по общению в понимании того, как воспринимаются его поступки, какие чувства они вызывают у других людей.

Виды обратной связи. Передача обратной связи может осуществляться различными путями. Прежде всего, говорят о прямой и косвенной обратной связи.

В случае прямой обратной связи информация, поступающая от реципиента, в открытой и недвусмысленной форме содержит реакцию на поведение говорящего. Это могут быть открытые высказывания типа «Мне неприятно то, что ты говоришь», «Я с трудом понимаю, о чем сейчас идет речь» и т.д., а также жесты и различные проявления чувств досады, раздражения, радости и другого. Такая обратная связь обеспечивает адекватное понимание ее коммуникатором, создает условия для эффективного общения.

Косвенная обратная связь – это завуалированная форма передачи партнеру психологической информации. Для этого часто используются различные риторические вопросы, насмешки, иронические замечания, неожиданные для партнера эмоциональные реакции. В данном случае коммуникатор должен сам догадываться, что именно хотел оказать ему партнер по общению, какова же на самом деле его реакция и его отношение к коммуникатору. Естественно, что догадки далеко не всегда оказываются верными, что в значительной степени затрудняет и обмен информацией, и весь процесс общения.

Уровни обратной связи. Обратная связь может осуществляться на различных уровнях:

1.  когнитивный – «Я вижу, слышу, осязаю»: участники включены в процесс общения («В вашем рассказе сейчас паузы стали короче», «Вы сейчас который раз говорите, что…», «Рассказывая о муже, вы стали прикасаться к обручальному кольцу…» и др.);

2.  эмоциональный – «Я чувствую»: мы говорим что именно чувствуем в связи с тем, что видим («У меня возникло сомнение, что это решенный для вас вопрос…»), при этом важно не называть человеку свою интерпретацию;

3.  уровень собственных представлений, гипотез – «Я реагирую».

Функции обратной связи. В 1950 г. Джозеф Лафт и Харри Инграм предложили модель, иллюстрирующую процессы самопознания и самораскрытия человека, которая получила название «Окно Джо-Харри» (необходимо отметить, что в литературе встречаются и другие варианты названия, например, Окно Johari, Окно Джо-Гарри, Окно Джогари).

Так, каждый человек обладает определенными индивидуально-психологическими особенностями, личностными качествами и свойствами, о существовании которых у себя он может знать, а может и не знать (или не вполне их осознавать). Окружающие его люди, партнеры по общению, в свою очередь, также могут быть осведомлены или не осведомлены о его личностных качествах.

Таким образом, если за точку отчета принять «знание/незнание» (наличие/отсутствие информации) личностных особенностей самого человека и партнеров по общению и взаимодействию, можно получить четыре области пересечений этих позиций.

Рис. 2. Окно «Джо-Харри»

 

1. Открытая область (или, пользуясь иной терминологией, открытое окно, или «Арена») содержит поведение, чувства и мотивы, которые известны и самому человеку, и окружающим. Это сфера обычного повседневного общения. Открытое окно включает в себя информацию, которую человек о себе знает и представляет ее другим – например, свое имя, некоторые свои привычки и качества.

2. Слепая область (слепое окно, «Слепое пятно») состоит из той информации, которая не известна человеку, но известна окружающим. Сюда входит то, как человек воспринимается партнерами по общению со стороны, в то время как он сам не имеет об этом ни малейшего понятия. Зачастую, это достаточно негативная информация, то, что человек сам не замечает, а другие считают неуместным говорить об этом (например, отталкивающая манера поведения, повышенная агрессивность, навязчивость и другие особенности поведения).

3. Скрытая область (закрытое окно, «Видимость») содержит то, что осознает человек, но не знают другие. Сюда включается та информация, которую человек хотел бы сохранить в тайне от других (сфера нерешенных проблем, неблаговидных поступков, интимных моментов и т.п.).

4. Неизвестная область (неизвестное окно, «Неизвестность») – это то, что находится за пределами сознания и самого индивида, и окружающих, это сфера бессознательного.

Размер каждого из окон может изменяться в процессе и результате общения, в частности, при открытом диалоге, при проведении консультации врача, психологического консультирования и психотерапии. Исходя из предложенной модели, можно представить следующие схемы взаимодействия партнеров по общению, приводящие к изменению размеров окон (рис. 3).

Например, качественное, эффективное диалоговое общение приводит к расширению открытого окна за счет уменьшения остальных окон.

В психотерапии работа происходит над изменением слепого и неизвестного окон, переводя информацию из этих окон в открытое или закрытое окно. В простом же общении партнеры по общению должны уметь контролировать размер этих окон, занимаясь различными ролевыми играми или представлением себя в различном контексте.

Рис. 3. Схема взаимодействий партнеров по общению

 

Таким образом, можно выделить следующие основные функции межличностной обратной связи:

• обратная связь выступает как регулятор поведения: а) побуждает к изменению; б) указывает тип требуемого изменения; в) помогает оценить попытки на пути к достижению этого изменения;

• обратная связь выступает регулятором межличностных отношений;

• обратная связь выступает источником самопознания;

• обратная связь в межличностном общении обеспечивает активную коммуникацию, устраняет фрустрацию, улучшает взаимопонимание, понижает напряжение партнеров по общению.

Условия эффективности обратной связи. Польский психолог Е. Мелибруд приводит ряд условий эффективной обратной связи.

1.  В своих замечаниях необходимо стараться затрагивать, прежде всего, особенности поведения, а не личности партнера, стараться говорить о конкретных его поступках. Например, будет неправильным следующее высказывание врача: «Вы такой безответственный пациент, никогда не следуете моим рекомендациям», эффективнее сказать: «Не соблюдение рекомендаций врача может привести к таким последствиям, как…».

2.  Обратная связь должна быть построена в описательном ключе, а не в форме оценок, то есть носить безоценочный и дескриптивный характер. Это означает, что в большей степени необходимо говорить о своих наблюдениях, а не о заключениях (всегда необходимо помнить, что сделанные вами выводы могут не соответствовать действительности). Возможно, что благодаря высказанным наблюдениям партнер придет к более глубоким и правильным выводам.

3.  Обратная связь формулируется в терминах собственных чувств и отношений, применяются «Я-высказывания» (например, не «Вы меня огорчаете!», а «Я огорчен»). Также, описывая поведение другого человека, надо стараться не пользоваться категориями «ты всегда...», «ты никогда...».

4.  Обратная связь должна строиться по принципу «здесь и сейчас», другими словами, она должна быть не отсрочена. Необходимо стараться сосредотачивать свое внимание на конкретных поступках партнера в ситуациях, имевших место совсем недавно, а не на историях далекого прошлого.

5.  Предоставляя партнеру обратную связь, необходимо стараться избегать советов, которые есть, суть, смягченная форма негативно окрашенного суждения, лучше высказывать свои соображения, как бы делясь мыслями и информацией с партнером.

6.  Обеспечивая человеку обратную связь, необходимо стараться подчеркнуть то, что может быть ценным для него, а не то, что может принести удовлетворение лично вам. При этом следует стараться не злоупотреблять в выражении чувств, не прибегать к эмоциональной разрядке, стараться не манипулировать другими.

7.  Обратную связь, как и любую форму помощи, следует скорее предлагать, чем насильно навязывать.

8.  Обратная связь должна содержать такую информацию и в таком количестве, чтобы партнер был в состоянии воспользоваться ею.

9.  Необходимо внимательно следить за тем, чтобы момент обеспечения обратной связи был подходящим... Важно выбрать для этого удачное время, место и ситуацию. Нередко в ответ на обратную связь партнер реагирует глубокими эмоциональными переживаниями. Поэтому нужно быть очень тактичным и разумно оценивать возможности собеседника.

10.  Гуманистический принцип обратной связи. Надо помнить, что давать и принимать обратную связь можно при наличии некоторой смелости, понимания и уважительного отношения к себе и другим.

Мнение о партнере по общению должно быть выражено так, чтобы не вызвать у него и у того, с кем он делится своими наблюдениями и оценками, чувств обиды, возмущения и протеста. Это особенно важно, если человек является внутренне незрелым, чрезвычайно неуверенным в себе, тяжело переживающим любую критику. Следует иметь в виду, что не только тот, кто страдает «комплексами», требует осторожного, тактичного обращения. Каждый, даже вполне уверенный в себе человек, нуждается в подтверждении собственной значимости в глазах окружающих. Ничто так болезненно не переживается, как неуважение к личности и оскорбление чувства собственного достоинства.

Особенно следует отметить, что обратная связь, в которой фиксируются позитивные качества человека, обладает колоссальным положительным потенциалом. Так, французский моралист Ф. Ларошфуко отмечал: «Красота, ум, доблесть под воздействием похвал расцветают, совершенствуются и достигают такого блеска, которого никогда бы не достигли, если бы остались незамеченными».

Только сознавая заложенные в себе позитивные задатки, веря в возможность их развития, человек может уважать себя и стремиться к дальнейшему самосовершенствованию. Выражение чувства симпатии, признание заслуг и достоинств человека вызывают у него, как правило, ответную симпатию, настрой продолжить общение, идти навстречу пожеланиям собеседника.

Как подчеркивает Г.В. Бороздина в своей работе по психологии делового общения, в случае, если мы действительно уважаем и ценим другого человека, то выражение подобных чувств не только нравственно оправданно, но и желательно для обоих партнеров. Однако в случае, если психологическая поддержка осуществляется только для того, чтобы получить одностороннюю выгоду (она становится средством манипуляции сознанием и поведением другого человека), то нравственная оценка, безусловно, будет негативной.

 

*  *  *

 

Для того чтобы процесс взаимоотношений пациента и медицинского работника был эффективным, необходимо изучать психологические аспекты их взаимодействия. Для медицинской психологии интересны мотивы и ценности врача, его представление об идеальном пациенте, а также определённые ожидания самого пациента от процесса диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, поведения врача или медсестры.

Можно говорить о значимости для эффективного и бесконфликтного взаимодействия пациента с медработниками такого понятия, как коммуникативная компетентность, т.е. способности устанавливать и поддерживать необходимые контакты с другими людьми. Этот процесс подразумевает достижение взаимопонимания между партнёрами по общению, лучшее понимание ситуации и предмета общения. Следует отметить, что коммуникативная компетентность является профессионально значимой характеристикой врача и медсестры. Однако, несмотря на то, что в условиях клиники пациент вынужден обращаться за помощью к врачу, коммуникативная компетентность важна и для самого больного.

При хорошем контакте с врачом пациент скорее выздоравливает, а применяемое лечение имеет лучший эффект, гораздо меньше побочных действий и осложнений. Одной из основ лечебной деятельности является умение медработника понять больного человека. В процессе лечебной деятельности важную роль играет умение выслушать пациента, что представляется необходимым для формирования контакта между ним и медработником, в частности, врачом. Умение выслушать больного человека не только помогает определить – диагностировать заболевание, которому он может быть подвержен, но и сам по себе процесс выслушивания оказывает благоприятное взаимодействие на психологический контакт врача и пациента.

Важно отметить, что необходимо учитывать и особенности (профильность) заболевания при контакте с пациентом, поскольку в распространённых в клинической медицине терапевтических отделениях находятся больные самого различного профиля. Это, например, пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, органов дыхания, почек и др. И нередко их болезненные состояния требуют длительного лечения, что оказывает влияние и на процесс взаимоотношений медработника и больного. Длительный отрыв от семьи и привычной профессиональной деятельности, а также тревога за состояние своего здоровья вызывают у пациентов комплекс различных психогенных реакций.

Однако не только эти факторы сказываются на психологической атмосфере и состоянии пациента. В результате психогений может усложняться течение основного соматического заболевания, что, в свою очередь, ухудшает психическое состояние больных. И, кроме того, в терапевтических отделениях на обследовании и лечении находятся больные с жалобами на деятельность внутренних органов, нередко даже не подозревая того, что эти соматические нарушения психогенного характера.

Таким образом, профессиональная деятельность врача неразрывно связана с общением как процессом обмена информации, восприятием и пониманием людей друг друга. Более того, в своей практике медицинские работники соприкасаются с различными сферами жизни человека и общества – сферой здоровья (физического, психического, социального), прав, системой образования и здравоохранения, с профилактической работой, административными вопросами и другими. Поэтому для достижения максимальной эффективности в своей профессиональной деятельности врач должен хорошо знать закономерности и особенности процесса общения, а также причины возникновения барьеров в процессе межличностного взаимодействия.

Деонтология и этика врачебной деятельности. Искусство беседы и психологическое воздействие врача на пациента. Залог успешного лечения – взаимоотношения между врачом и пациентом, основанные на доверии, поддержке, понимании, сочувствии, уважении.

Какими бы ни были изыски современной медицины, ее технические возможности, человек всегда будет ждать и верить врачу, который сумеет выслушать, одобрить, проявить сострадание. А. Экзюпери

Не секрет, что сейчас участились случаи судебных процессов, в том числе с финансовыми претензиями, где в качестве ответчика выступают медицинские работники. Статистика подтверждает, что в большинстве своем судебные иски вызваны конфликтными ситуациями во взаимоотношениях с пациентом. Жалобы, как правило, возникают не на качество медицинской помощи, а на бездушие, на формализм медиков. Это нельзя объяснить унизительной зарплатой медицинских работников: ведь такая ситуация складывается не только в нашей стране. В прошлом году Ассоциация американских медицинских колледжей провела среди пациентов опрос, выясняя, каким критериям они бы руководствовались, выбирая себе врача. На первом месте оказались коммуникабельность и умение разъяснить пациенту сущность сложных медицинских процедур. То, что врач вышел из стен престижного учебного заведения, было на последнем месте. За тысячелетия существования медицины искусство общения врача и пациента по-прежнему сохраняет большую значимость, если не первостепенность.

В прошлых столетиях роль врача нередко сводилась к простому наблюдению за естественным течением болезни. Стиль взаимоотношений до недавних пор заключался в том, что пациент доверял врачу право принимать решения. Врач же “исключительно в интересах больного” поступал так, как считал нужным. Казалось, такой подход повышает эффективность лечения: пациент избавлен от сомнений и неуверенности, а врач полностью берет на себя заботу о нем. Врач не делился с больным своими сомнениями, скрывал от него неприятную правду.

Моделей общения врача и пациента несколько:

• информационная (бесстрастный врач, полностью независимый пациент);

• интерпретационная (убеждающий врач);

• совещательная (доверие и взаимное согласие);

• патерналистская (врач-опекун).

Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных людей, вникающих в суть проблем со здоровьем, – совещательная модель. Патерналистская модель, распространенная ранее, предполагает нарушение прав пациента и в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, когда речь идет об экстренной операции, реанимационных мероприятиях.

Однако доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного. В настоящее время врач и пациент сотрудничают, делятся сомнениями, говорят друг другу правду, поровну делят ответственность за исход лечения (глава 2.1). Такое сотрудничество строится на поддержке, понимании, сочувствии, уважении друг к другу.

На протяжении всей истории медицины основой отношений между врачом и пациентом было и остается доверие.

Одно из важнейших условий для установления взаимопонимания между врачом и пациентом – ощущениеподдержки. Если больной осознает, что врач намерен помогать, а не заставлять, то он, вероятно, активнее будет участвовать в лечебном процессе. Когда врач проявляет понимание, человек уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: “Я Вас слышу и понимаю” – или выражает это взглядом или кивком головы. Уважениеподразумевает признание ценности человека как личности. Особенно важно это на этапах сбора анамнеза (глава 2.1), когда врач знакомится с обстоятельствами жизни пациента. Сочувствие – ключ к установлению сотрудничества с пациентом. Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания – все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах.

Строгих правил общения с пациентом нет, хотя во всем мире врачи пользуются общими принципамидеонтологии (от греческого deon – должное и logos – учение) – профессиональной этики медицинских работников. Состояние душевного комфорта пациента – вот главный критерий деонтологии, тест на ее эффективность. Клятва, которая лишь условно называется гиппократовой, уходит корнями в очень далекое прошлое. Позднее она была оформлена как документ и содержала несколько основных требований к врачу, в частности:

• сохранение врачебной тайны;

• запрещение действий, способных причинить моральный или физический ущерб больному или его родственникам;

• преданность профессии.

Любопытно, что в разных странах античная клятва оставалась практически неизменной на протяжении 17 веков. Претерпев у нас в стране несколько “редакций”, она лишь называлась по-разному – “Факультетское обещание” в дореволюционной России, “Присяга советского врача” – позднее.

Одним из наиболее важных в деятельности врача является запрещение действий, способных нанести вред больному, или принцип “не навреди”. Старейшее и, вероятно, самое главное положение медицинской этики в латинской формулировке звучит так: primum nоn nosere (“прежде всего – не навреди”). Любой врач, наверное, согласится с утверждением Е. Ламберта, что “есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить”. Ведь известно, что, порой, лечение может быть тяжелее болезни. Речь идет о побочных действиях лекарств (подробнее об этом сказано в главе 2.6), негативных эффектах при одновременном применении большого числа препаратов (глава 2.7), о несоответствии между прогнозируемой пользой и возможным риском от медицинского вмешательства.

Но хороший врач – это не только профессионализм, энциклопедические знания, взвешенные решения и совершенное владение техникой медицинских манипуляций, но и умение говорить с больным.

Кстати, слово “врач” происходит от всем известного “врать”, которое, правда, в старину имело совсем другое значение – “говорить”, “заговаривать”. Наблюдения показывают, что опытные врачи большее внимание уделяют общению с пациентом, сбору анамнеза и физикальному обследованию, а данные инструментальных и лабораторных исследований ставят рангом ниже. Доказано, что правильный диагноз по данным анамнеза ставится у 45-50% больных, на основании опроса и физикальных методов обследования – у 80-85% больных. Лишь у 15-20% пациентов для постановки диагноза требуется углубленное лабораторное и инструментальное исследование.

К сожалению, навыками общения врачи овладевают “стихийно”, это приходит с годами и приобретенным опытом. Специально в медицинских вузах этому практически не обучают. Горько видеть, если врач пренебрегает беседой с пациентом, становясь слепым заложником лабораторно-инструментальной диагностики или безвольным исполнителем схем лечения и директив, спущенных сверху. Искусство беседы с больным, умение вести с пациентом диалог требует не только желания врача, но и, в определенной степени, таланта. Врач должен уметь не только слушать, но и слышать пациента.

Умейте не только слушать, но и слышать пациента.

Отметим еще один непреложный факт: беседа с пациентом должна идти “один на один”, присутствие третьих лиц исключается. Сведения о пациенте старше 15 лет не могут быть сообщены посторонним лицам и даже родственникам без его согласия. Сохранение врачебной тайны – это, как вы помните, одно из положений клятвы Гиппократа.

Согласно действующему законодательству (“Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан”), пациент имеет право получать информацию о своем здоровье, соглашаться на лечение или отказываться от него (положение об информированном согласии пациента), требовать и получать материальное возмещение при нанесении ущерба здоровью. Пациент должен быть осведомлен о характере болезни, существующем риске, перспективах и способах лечения, возможности и степени участия семьи в реализации лечебных программ. Врачу всегда сложно говорить о неблагоприятном прогнозе заболевания или большом риске какой-либо манипуляции. Человеку надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения. Ведь 60%-я вероятность неблагоприятного исхода операции одновременно означает 40%-ю вероятность выздоровления.

Пациенту надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения.

Врач, сообщая больному правду, должен внушить ему и надежду. Однако правду говорить необходимо: только взвесив все “за” и “против”, человек сможет согласиться или отказаться от предложенного лечения. Пациент имеет право знать, какие симптомы должны исчезнуть полностью, какие – частично, а какие останутся, и с их существованием необходимо будет смириться. Спокойные, вдумчивые, сочувственные слова врача, даже если тот сообщает о вероятностных и негарантированных результатах, могут обнадежить больного. Хочется процитировать Б. Сейгела: “Никогда нельзя говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное оставшееся у вас средство – быть рядом и помогать больному надеяться и молиться”.

Убедите пациента в своем постоянном участии и готовности быть рядом с ним. Постарайтесь исполнить свое обещание!

Давно известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств. Авторитетное слово врача может оказывать влияние на самочувствие пациента: уверенность врача передается пациенту.

Однажды на даче, во время летнего отдыха, одного известного врача попросили осмотреть соседа, который почувствовал боль в левой части грудной клетки. Мысль о том, что это инфаркт, вызвала панический страх. Когда врач вошел в комнату пациента, тот лежал на диване. В его глазах просматривалась тревога, растерянность, морально он был готов к худшему. После нескольких детализирующих вопросов и осмотра врач отметил, что, вероятно, боль является симптомом обострения остеохондроза. По мере того, как доктор спокойно, с уверенностью в голосе, рассказывал о своих наблюдениях, самочувствие больного улучшалось на глазах. Прошла тревога, эмоциональная подавленность сменилась готовностью бороться за улучшение своего самочувствия. Осталось только некоторое болезненное ощущение.

Как сделать общение с пациентом максимально эффективным? Можно ли научить общению? Некоторые рекомендации уже прозвучали, еще несколько таких советов приведены ниже.

• Попытайтесь узнать причины подсознательной тревоги пациента. Помогите разобраться в них, переводя проблему на уровень сознания.

• Попробуйте дать пациенту конкретные инструкции о том, что делать, к чему стремиться, как себя вести.

• Беседуя с пожилыми людьми, не напоминайте им о возрасте. Разговор должен быть неспешным, вопросы следует задавать конкретные, требующие однозначного ответа.

• Постарайтесь избегать одних лишь устных советов, запишите рекомендации по режиму, диете, медикаментозной терапии на листе бумаги.

• Попробуйте разъяснить необходимость ограничения, по возможности, контакта с разрушающими психику факторами (избыточная информационная нагрузка, стрессы и так далее).

• Постарайтесь убедить пациента, что для сохранения и улучшения здоровья необходим комплексный подход, в том числе немедикаментозные меры. Свежий воздух, лес, солнце – вот лишь некоторые из факторов, способных повлиять на самочувствие.

Без сомнения, взаимоотношения врача и пациента многогранны. Это большой комплекс психологических и морально-этических проблем, с которыми врачу приходится постоянно сталкиваться. Порой возникают вопросы немедицинского характера. Например, известно, что медицина до сих пор находится в сложном финансовом положении. В государственных медицинских учреждениях зачастую не хватает лекарств, перевязочных материалов, оплата труда персонала низкая... И в то же время газеты и сайты пестрят объявлениями о так называемой рецептурной подработке для врачей, и потенциальный работодатель не скупится, указывая возможный заработок. Соблазн велик! А суть таких предложений проста: врач должен убедить, уговорить своего пациента купить препарат, а чаще – биологически активную добавку, за некое вознаграждение – процент от стоимости лекарства, который и будет составлять заработок врача. Принцип “больше продал – больше получил”, хоть и удачно вписывается в систему рыночных отношений, но, на наш взгляд, в медицине неприемлем – это тупиковый путь, ведущий к отказу пациента от лечения и понижению авторитета врача. Но есть и другой путь: применение новейшей информации, касающейся квалифицированной синонимической и аналоговой замены препаратов, а также использование современных лекарственных средств и форм (раздел 2.2.1), улучшающих самочувствие, здоровье и качество жизни пациентов, приводит к укреплению авторитета врача и, как следствие, росту его социального положения. Так не лучше ли оставаться в ладу со своей совестью и достигать материального благополучия честным путем?

Врач должен владеть тонким психологическим чутьем, и здесь необходима постоянная работа сознания. Успех в лечении возможен при сочетании доверительных человеческих отношений и научных достижений. А для этого технически оснащенный врач должен не только лечить, но и уметь разговаривать со своим пациентом.

Эмоциональный аспект беседы и самоконтроль врача

Наряду с потребностью в разъяснениях, больной всегда испытывает потребность в определенном характере эмоционального общения с врачом. Больному важно видеть в враче не только хорошего специалиста, но и человека, который поймет его переживания, связанные с болезнью и его жизненной ситуацией.

Основу такого контакта между врачом и больным составляет доверительность. Обычно речь идет о доверии больного к врачу, и сама ситуация болезни и ее лечения содействует его повышению. Однако немаловажное значение имеет и определенная степень доверия врача к своему больному. Последнее является существенным фактором, определяющим характер эмоциональной дистанции между терапевтом и пациентом. Здесь следует различать жалость ("мне жаль Вас"), симпатию ("я сочувствую Вам") и эмпатию ("я с Вами"). Эм-патический подход необходим врачу прежде всего как человеческое отношение к пациенту, именно он необходим для углубления доверительного контакта.

Беседуя с пациентом и наблюдая за ним, врач нередко акцентирует внимание лишь на его реакциях и поведении и значительно реже—на своих собственных чувствах и поведении. Врачу следует помнить, что суть межличностного общения состоит в постоянном действии "обратной связи". Врачу необходимо поддерживать в себе определенный эмоциональный самоконтроль, чтобы сохранить благожелательность даже при раздражительности, неадекватных реакциях и неадекватных установках больного. Скрываемое или недостаточно осознаваемое врачом негативное отношение к пациенту приводит к ухудшению контакта, так как больной улавливает невербальные проявления эмоций (мимика, жесты, интонации голоса) и тем самым получает представление об истинном отношении к нему врача.

Невербальное поведение врача особенно обостренно воспринимается мнительными и недоверчивыми пациентами. Они часто больше верят выражению лица врача, чем его словам, и это иногда может послужить источником "немой" ятрогении. В отношении таких пациентов весьма важным является убедительность и уверенность в разъяснении всех вопросов и сомнений больного. Врач также должен понимать, что его собственные чувства и отношения могут, в силу нарушения взаимоотношений с больным, влиять на правильность клинического анализа больных.

В психоанализе важное значение уделяют терапевтическим механизмам в лечебном процессе ("терапевтическом союзе" врача и больного) придают анализу переноса (трансфер), контрпереноса (контртрансфер) и сопротивления.

Перенос и "невроз переноса ". Перенос (от лат. transfere — переносить) был впервые описан Фрейдом и означает чувства и поведение больного по отношению к врачу, которые основаны на инфантильных желаниях больного. Другими словами, трансфер появляется тогда, когда пациент переносит на врача чувства любви или ненависти, которые он раньше испытывал к другому значимому для него человеку (часто к родителям). Врач в этом случае играет роль заместителя объекта любви.

Эти чувства являются бессознательными, но могут обнаруживаться в высказываниях больного, в свободных ассоциациях или в содержании сновидений. Перенос может быть позитивным, при котором врач видится личностью исключительных достоинств, способностей и характера (доверие, уважение, восхищение, любовь), или он может быть негативным, при котором его презирают и не видят никаких положительных качеств (недоверие, страх, отвращение, ненависть). Обе ситуации отражают потребность больного в повторении неразрешенных конфликтов детства.

Эти чувства пациента по отношению к врачу возникают самопроизвольно, т.е. при отсутствии в поведении врача объективных причин, которыми они могли бы быть объяснены. Важно отметить то, что Фрейд рассматривал трансфер как феномен, присущий любым человеческим отношениям и проявляющийся не только в терапевтическом сеансе, но и в обыденной жизни. Он подчеркивал, что, хотя возникновение отношения переноса предполагает наличие двух субъектов, само отношение реализуется только одним из членов пары: ребенком, влюбленным, верующим, пациентом. При этом второй член пары наделяется всеми необходимыми для реализации отношения качествами. Чем сильнее стремление к реализации отношения, тем больше может быть разрыв между реальными и воображаемыми качествами врача. Наконец, возможно состояние трансфера, когда другой субъект полностью может быть продуктом воображения.

Так как феномен трансфера не осознается пациентом, то его при психоаналитической терапии используют для создания "невроза в миниатюре" — невроза трансфера. При этом терапевт поощряет развитие трансфера, не давая никаких объяснений по поводу его функционального значения. Невроз трансфера повышает вероятность появления у пациента инсайта—неожиданного осознания своих прочно укоренившихся способов переживания и чувств на значимых лиц, начиная с раннего детства. Ортодоксальный психоанализ рассматривает анализ переноса как абсолютно необходимый этап терапевтического процесса.

Противоперенос — точно так же, как и перенос, используется для отнесения всего диапазона ощущений врача по отношению к больному. Противоперенос также имеет бессознательные элементы, основанные на конфликтах, о которых врач не подозревает. В идеале врач должен знать вопросы, касающиеся противопереноса, которые могут помешать его способности оставаться доброжелательным и объективным. Врач должен устранить эти препятствия самоанализом или прибегнув к помощи аналитика. Однако как бы то ни было, имеются больные или группы больных, с которыми данному врачу трудно хорошо работать. Опытный врач, осознав это, отправляет таких больных к своему коллеге.

Терапевтический союз и явления сопротивления. Кроме бессознательных явлений переноса и противопереноса, имеется, естественно, и реальная связь между врачом и больным, которая представляет связь между двумя взрослыми людьми, вступившими в совместное мероприятие, которое называют "терапевтическим" союзом. Оба посвящают себя раскрытию проблем больного, устанавливают взаимное доверие и сотрудничают друг с другом, чтобы достигнуть реальной цели — лечения или коренного улучшения состояния.

Ряд бессознательных идей или импульсов, которые были вытеснены когда-то и не допускаются в сознание (неприемлемы для него по некоторым причинам), у обоих участников терапевтического союза могут влиять на успешность общения и лечения в целом. Фрейд называет эти феномены сопротивлением. Например, сопротивление со стороны пациента иногда бывает осознанным, а иногда не осознается и проявляется лишь опозданиями и пропусками приема врача. Фрейд полагает, что любое лечение может считаться психоанализом, если оно направлено на преодоление сопротивления и интерпретацию переносов.

Основные формы психологического взаимодействия между врачом и больным

После установления контакта между врачом и больным процесс общения приводит к созданию определенных форм взаимодействия между врачом и больным, которые устойчиво сохраняются в ходе терапии или изменяются на разных ее этапах. С точки зрения характера активности врача и степени участия больного в лечебном процессе можно выделить две основные формы их взаимоотношения: руководство и сотрудничество (партнерство).

Руководство — врач занимает ведущую, активную позицию, а больной остается сравнительно малоактивным. Руководство представляет собой выражение авторитета и власти специалиста, который всю ответственность за основные вопросы в период лечения берет на себя. Нередко такой врач наделяется "магическими" качествами, и больные особенно восприимчивы к его суггестивным влияниям. Эти больные воспринимали врача как доминирующую силу и были ориентированы на подчинение по типу "врач знает все, больной — ничего". Некоторым больным с относительно незрелой личностью, нуждающимся в руководстве, в авторитетных советах, этот тип контакта был необходим, для них он был эффективен на первом этапе лечения. Недостатком этого типа взаимоотношений является низкая активность больного, а также нередко зависимость от врача по завершении лечения. Разъяснения, советы и рекомендации достаточно обоснованы, когда они касаются медицинского аспекта болезни и лечения. Но обоснованность их значительно уменьшается, когда затрагиваются морально-ценностные вопросы. В этих случаях неизбежно отражаются собственные ценностные ориентации врача, которые могут быть иными, чем у больного (например, проблемы брака, выбора профессии или перемены работы).

Партнерство — это модель неавторитарного сотрудничества, союза и предполагает активное участие больного в лечебном процессе, развитие его самостоятельности и ответственности в выборе альтернативных решений. Сотрудничество наиболее эффективно у больных, стремящихся противодействовать болезни. Пациент ожидает, что врач будет обсуждать и согласовывать с ним все предпринимаемые им действия, оставляя право принятия решения за больным. Врач избегает давать прямые указания, рекомендации, советы относительно реальных жизненных проблем своего пациента, поскольку такое поведение может подкреплять тенденции ухода от принятия решений им самим.

Если на первом этапе лечения врач избирает стиль "руководства", то в последующем он может стремиться к установлению сотрудничества (партнерства) в общении с больным. На разных этапах лечения отношения между больным и врачом выполняют разные функции.

На первом этапе лечения доминирует установление взаимопонимания, согласование целей лечения.

На втором этапе лечения более определенно структурируется система взаимоотношений между больным и врачом, устанавливается стиль ролевого поведения каждого из них и степень участия в лечебном процессе. Врач использует взаимоотношения с пациентом как лечебный инструмент (эмоциональная поддержка, коррекция межличностного опыта, конфронтация и т.д.).

На третьем этапе лечения врач снижает свою активность, способствует углублению самостоятельности и независимости пациента.

Наиболее распространенным подходом к пониманию взаимоотношений врача и больного в отечественной медицине является представление об активной позиции врача, который, однако, избегает крайностей директивного и недирективного стилей.

В условиях платной медицинской помощи ожидания и требования пациента возрастают и некоторые параметры описанных моделей взаимоотношений, в частности ответственность и директивность, эмпатич-ность и искренность врача, подвергаются со стороны больных испытанию. В этих условиях все чаще стали вспоминать о так называемой "контрактной" (договорной) модели взаимоотношений "врач—пациент". С одной стороны, эта модель соответствует духу частного предпринимательства, рыночных отношений спроса и предложения, этике купли-продажи, а с другой, она позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоими участниками.

Само понятие контракта кажется малосовместимым с искусством врачевания, однако структура контрактного взаимоотношения может быть наполнена духовным, творческим, личностно-интимным содержанием. При этих условиях такому типу взаимоотношений будет приемлемо дать название "конвенциальное сотрудничество ". Здесь на первом плане находится стремление к согласованию понимания болезни, постановка реальных задач и ожидаемого результата, взаимные обязательства. Пациент, заключая контракт, полагает, что он получает гарантии на квалифицированную помощь, ее удобство и доступность (четкое расписание посещений, право прервать курс и найти другого врача). Он ожидает, что врач будет согласовывать с ним важнейшие шаги в ходе лечения. Одновременно врач предъявляет к пациенту требования сотрудничать в ходе терапии, выполнять лечебные рекомендации и правила, следовать здоровому образу жизни. Согласовывается все—частота посещений, длительность лечения, предполагаемые результаты, стоимость. При неуверенности врач может предложить пациенту заключить соглашение всего на несколько посещений и, если есть взаимная удовлетворенность, оно может быть продлено.

Характер заболевания и тип контакта

Немаловажным фактором, который определяет формы взаимодействия врача и больного, является характер заболевания.

Руководство как модель полностью доминирующей позиции врача включает много вариантов. В случае, например, коматозного состояния и при выходе из него или в ситуации операции больной совершенно беспомощен и пассивен, всю ответственность врач в данных условиях берет на себя, лечение осуществляется без активного сознательного участия больного. Если же заболевание протекает остро (инфекции, травмы и т.д.), но с сохранением сознания, то пассивность больного уже не носит абсолютного характера. Врач обсуждает с ним ряд вопросов лечения, дает советы относительно поведения в данной ситуации.

Другая форма взаимодействия врача и больного — сотрудничество (партнерство) — также может иметь различные варианты в зависимости от характера заболевания, методов лечения. Эта форма взаимодействия особенно важна при хроническом течении заболевания, при неострых психических расстройствах или в период интенсивных реабилитационных мероприятий, т.е. в тех случаях, когда необходимо соучастие больного в лечебном процессе.

Особенности контакта с больными в терапевтической клинике

Формы взаимодействия врача и больного при лечении соматических заболеваний различны в острый период и в фазе выздоровления. В острый период врач должен быть достаточно активным при выявлении и разрешении всех вопросов, беспокоящих больного, так как в этот период больной обеспокоен своим состоянием, тревожен и нерешителен. Врачу надо быть особенно осторожным в высказываниях, так как больной с обостренным вниманием воспринимает каждое его слово. Вполне обоснованным на первом этапе является подчинение больного врачебным указаниям. Однако сохранение такой пассивной позиции пациента на последующих этапах лечения нежелательно и может способствовать усилению его социальной неприспособленности. К моменту выписки и на этапах амбулаторного лечения отношения врач — больной должны приобретать характер сотрудничества.

При лечении психосоматических заболеваний в процессе взаимодействия врача и больного удельный вес психотерапевтических мероприятий нарастает. При "ситуационных" (первично психогенных) психосоматических реакциях следует обратить внимание на механизмы психологической защиты. Необходимо пытаться формировать у больного более адекватные способы его реагирования на конфликтные ситуации.

При "личностном" варианте психосоматического реагирования врач использует различные психотерапевтические методы с целью коррекции нарушенных установок и взглядов больного на свое социальное окружение, пересмотр уровня притязаний. При выборе психотерапевтических методов при лечении психосоматических расстройств основной акцент делается не столько на болезнь, сколько на личность пациента и его ситуацию, важное значение придается особенностям взаимоотношений врача и больного, их "психологической совместимости".

Различные нозологические формы заболеваний способствуют проявлению некоторых специфических особенностей клинических проявлений психологических изменений. Они обычно обусловлены локализацией патологического процесса, длительностью заболевания, выраженностью болевого синдрома и другими факторами (например, при сердечно-сосудистых заболеваниях имеет место феномен, который R. Johnson назвал "социокультурной символикой сердца", связанный с тем значением, которое придает человек сердцу).

Особенности контакта с больными в хирургической клинике

При оперативных вмешательствах предпочтительным также является врачебное руководство. Однако положение существенно меняется после операции, возникает новая ситуация и новые задачи лечения, которые требуют партнерства, активного участия больного в лечении и реабилитации. Элементы сотрудничества важно формировать уже в предоперационный период, нередко в условиях жесткого лимита времени. Преодоление страха перед операцией достигается хирургом либо суггестивным влиянием при большой вере в него пациента, либо выяснением имеющихся у больного сомнений и разубеждением. Замечено, что легче успокоить больных, когда их страх отчетливо проявляется в поведении. Значительно труднее это бывает в отношении других больных—хладнокровных, рассудительных, дисциплинированных. У таких больных страхи могут проявляться в виде кризов, коллапса, шока или в неожиданных и необычных психопатологических симптомах. Не следует жалеть времени на психологическую подготовку таких больных к операции. По мнению И. Харди (1981), психологическая подготовка к операции должна проводиться столь же тщательно, как и подготовка операционного поля.

Особенности контакта с больными в психиатрической клинике

При лечении психических заболеваний тип контакта врача с больным чаще определяется особенностями их психопатологии. Вне зависимости от предлагаемых типологий взаимоотношений врача и больного в психиатрии, все авторы подчеркивают роль положительной эмоциональности врача в психотерапевтическом подходе при общении с душевнобольными, что улучшает их взаимоотношения с окружающими. Важно умение врача поддерживать коммуникацию.

В литературе описывается много различных форм недирективного поведения врача в общении с душевнобольными: отражение, прояснение, приближение к действительности и другие (Rogiewicz A., 1978). Все они способствуют более реалистической оценке больными действительности. Замечено, что более эмпатийные психиатры добиваются лучших успехов в лечении больных шизофренией, а психиатры более эмоционально нейтральные, предпочитающие технические приемы, оказываются более результативными у невротиков. При депрессиях отмечается повышенная потребность больных в зависимости. Директивность, готовность психиатра к почти постоянному пребыванию рядом с пациентом, формирование положительного эмоционального контакта является часто гарантией сохранения жизни депрессивного больного. По мере уменьшения степени депрессии следует постепенно уменьшать и зависимость больного, переходить от директивности к недирективности в отношениях с ним.

Отражение — возвращение пациенту его высказываний (вопросов, мнений, чувств), но в иной форме. Например, больной: "Я могу сейчас уйти из больницы?"—врач: "Судите сами, будет ли это целесообразно и возможно именно сейчас". Или в ответ на агрессивное высказывание пациента: "Я хотел бы убить Вас за это" врач спрашивает: "То, что я говорю, вызывает у Вас гнев?". Если пациент передает важные мысли и чувства, врач отражает их, начиная словами: "Вы считаете (чувствуете), что...".

Отражение как форма реагирования дает возможность больному точнее осознать сказанное им самим, склоняет к рефлексии по поводу собственных высказываний и одновременно означает, что его высказывания являются серьезными и стоящими размышления.

Прояснение (тарификация) — прием, который определяется как попытка придать ясный смысл неотчетливым, неточным высказываниям больного. Врач уточняет высказывания больного, начиная со слов: "Я понял, что...", "Из вашего высказывания вытекает, что...". Уяснение в информационном плане полезно не только врачу, но и больному.

Приближение к действительности — это форма реагирования врача на обманы восприятия у больных, бредовые построения. Врач сообщает больному свое видение мира, не вступая с ним в спор и не отрицая его переживаний: "Я не вижу в этой комнате никого", "Я не заметил того, что кто-то к Вам плохо относится" и т.п. Иногда предлагается оценивать бредовые высказывания как символические, отражающие соответствующие эмоции. Например, больной говорит, что он бог. В ответ на это врач отвечает: "Вы хотите сказать, что Вы самый мудрый, сильный и лучший среди людей".

Особенности контакта с больными в клинике неврозов

Только шоковая психическая травма может вызвать невроз у полностью здоровой личности. Обычные же психотравмирующие ситуации носят "медленный" характер и декомпенсируют психику постепенно. Степень вероятности срыва зависит от многих факторов, например, возрастного. Существуют возрастные периоды, когда опасность срыва более вероятна, это пубертатный, климактерический, старение, а также кризисы взрослых людей, происходящие обычно в 28-30 лет, 40-45 лет, 55-56 лет. Лейтмотивом этих кризисов является несоответствие задуманного и сделанного в жизни, переоценка жизненных ценностей. Также патогенными в этом плане психической дезадаптации являются ситуации ломки жизненного стереотипа ("боевого крещения") — начало трудовой деятельности, семейной жизни или службы в армии и т. д., что декомпенсирует больного быстрее и легче.

Первым этапом дезадаптации психики является появление "проблемных жалоб". Они отражают социальную сторону ситуации, больные жалуются на производственные конфликты, семейные неурядицы, но главное—жалоб на здоровье пока еще нет. Этот этап носит название ситуационной обратимой психической дезадаптации, за ним следует этап патологической психической дезадаптации, предболезненное по отношению к неврозу состояние. На этом этапе появляются первые жалобы уже не проблемного, а болезненного характера: на головную боль, раздражительность и другие. Если ситуация не разрешается и больному не оказывается помощь, возникает собственно заболевание — невроз. При длительности не более 2-3 месяцев его можно рассматривать как невротическую реакцию. Невроз, затянувшийся на годы, носит название невротического развития.

Невроз — функциональное расстройство центральной нервной системы. Его причина—психотравмирующая ситуация, вследствие которой нарушаются важные для больного жизненные отношения. Астения и перенапряжение вегетативной нервной системы приводят к целому комплексу вегетативных дисфункций. Они проявляются в виде жалоб на нарушение деятельности каких-либо органов, но объективных изменений найти не удается. Известно, что до 80% больных соматических клиник обнаруживают признаки невротиза-ции разной степени выраженности.

Взаимоотношения врача и больного неврозом имеют особенности в зависимости от применяемых методов лечения. При выборе методов психотерапии следует учитывать, что чем более реактивным является заболевание, тем легче снимаются его проявления с помощью симптоматической психотерапии, в частности директивно-суггестивных методов. Но чем глубже изменила болезнь отношения и характер личности, тем более необходима в лечении такого больного патогенетическая психотерапия, направленная на реорганизацию личности (Мясищев В.Н., 1973).