пороки сердца в стадии компенсации;

• астмоидный бронхит и бронхиальная астма;

• невротические реакции (частые синкопальные состояния, повышен­ная возбудимость);

• аллергические реакции на местные анестетики

Противопоказания к общему обезболиванию в поликлинике:

1. возможностьосуществитьлечениеподместнойанестезией;

2. острые инфекционные заболевания;

3. пневмонии;

4. острые заболевания печени и почек;

5. деком пенеированные пороки сердца;

6. некомпенсированный сахарный диабет;

7. тяжелые формы рахита;

8. полный желудок (менее 4 часов после последнего приема пиши).

Особенности амбулаторного анестезиологического пособия у детей

Главные принципы детской анестезиологии: защита ребенка от любых негативных внешних воздействий, психического перенапряжения, страха, боли, травмы; восстановление, управление и поддержание жизненно важных функций в критических ситуациях. В ответ на любое лечебное воздействие у ребенка может возникнуть стрессовая реакция. Следовательно, основной за­дачей анестезиологического пособия у детей является обеспечение спокойно­го поведения ребенка, независимо от характера и объема вмешательства; бла­гоприятного психического и вегетативного состояния; безболезненности и атравмэтичности стоматологических манипуляций.

При возникновении сомнений в выборе метода обезболивания необхо­димо проведение консультаций с врачами других специальностей.

Стоматологическое вмешательство с применением любого метода обезболивания должно проводиться всегда с разрешения родителей. Им должны быть даны четкие разъяснения о необходимости выбора данного ме­тода обезболивания, длительности вмешательства, возможных осложнениях.

Особенности проведения анестезии в детской стоматологии связаны со спецификой стоматологических вмешательств. Патологические процессы в челюстно-лицевой области создают определенные трудности на этапах ане­стезиологического обеспечения и усложняют контроль за состоянием ребен­ка. В связи с этим, особенно в амбулаторной практике, очень важным являет­ся выбор вида и способа анестезии в зависимости от возраста ребенка, со­стояния его нервной и эндокринной систем, общего состояния, вида и лока­лизации патологического процесса, объема и продолжительности вмешатель­ства, сопоставления степени анестезиологического и стоматологического риска. Степень риска применения выбранного вида обезболивания не должна превышать степень риска стоматологического вмешательства.

Осложнения общей анестезин

Наиболее часто встречаются дыхательные, гемодинамические и тер­морегуляционные осложнения. В связи с особенностями физиологии детско­го организма преобладают осложнения со стороны дыхательной системы. Развиваются чаще во время вводного наркоза. Это нарушения проходимости дыхательных путей, связанные:

• с анатомическими особенностями ребенка (аденоиды, гипертрофи­рованные миндалины и др.);

• с наличием патологического процесса в челюстно-лицевой области, с дислокацией языка, нижней челюсти;

• аспирацией инородных тел (кровь, слизь, желудочное содержимое и др.);

• неисправностью анестезиологического оснащения;

" ларингоспазмом, бронхиолоспазмом.

Гемодинамические нарушения также чаще встречаются во время вводного наркоза и проявляются в основном по типу сосудистой недостаточ­ности. Это:

• гипотония;

• брадикардия;

• аритмия (в форме тахикардии и экстрасистолии).

В раннем посленаркозном периоде возможно развитие таких ослож­нений как:

^в рвота;

» озноб;

■ аллергические реакции;

« нарушения терморегуляции.

Профилактика осложнений заключается в правильной оценке исход­ного состояния ребенка, четком выборе метода обезболивания и средств, не­обходимых для его проведения, проверке анестезиологического оборудова­ния, наличии минимально необходимого мониторинга.

Кснтрачьмые вопросы

1. Методы анестезии, применяемые в детской стоматологии.

2. Особенности местной анестезии у детей.

3. Особенности обшей анестезии у детей.

4. Показания и противопоказания к различным методам местной ане­стезии.

5. Показания и противопоказания к общей анестезии у детей на амбу­латорном приеме.

6. Осложнения местной и общей анестезии и меры их профилактики.

Тести

L К' проводниковому методу обезболивания на верхней челюсти откосится анестезия

!)торусальная

2. мандибулярная

3. туберальная

4. ментальная

   2. 1С проводниковому методу обезболивания на верхней челюсти относится анестезия

      1. торусальная

      2. мандибул ярма я

      3. палати налы гая

      4. ментальная

   3. К проводниковому методу обезболивания на верхией челюсти относится анестезия

      1. торусальная

      2. мандибулярная

      3. иифраорбитальная

      4. по Керше-Дубову

   4. Для одновременного выключения нижнелуночкового и язычно­го нервов применяется анестезия

      1. у ментального отверстия

      2. мандибулярная

      3. у большого небного отверстия

      4. туберальная

   5. /(ля выключения верхних задних луночковых нервов применя­ется анестезия

      1. у ментального отверстия

      2. мандибул ярная

      3. у большого небного отверстия

      4. туберальная

   6. Для выключения передних и средних верхних луночковых нер­вов применяется анестезня

      1. у ментального отверстия

      2. подглазничная

      3. у большого небного отверстия

      4. туберальная

   7. 1С проводниковому методу обезболивания на нижней чел юс i г относится анестезия

      1. инфраорбитальная

      2. торусальная

      3. туберальная

      4. у большого небного отверстия

   8. К проводниковому методу обезболивания на нижней челюсти о тносится анестезия

      1. палатинальиая

      2. по Гоу-Гейтсу 3 ) по Вайсблату

4) инфраорбитальная

2. К проводниковому методу обезболивания на нижней челюсти относит ся анестезия

   1. небная

   2. мандибуляркая

   3. зубе рал ьная

   4. инфраорбитальная

3. Основным методом местного обезболивания при удалении временных зубов верхней челюсти является анестезия

!) туберальная

2. инфраорбит'альная

3. инфильтрационная

4. внутрикостная

   11. Основным методом местного обезболивания при удалении вре­менных зубов нижней челюсти является анестезия

       1. туберальная

       2. инфраорбитальная

       3. инфильтрационная

       4. мандибулярная

   12. Для проводниковой анестезии используется раствор лндокаина

1) 10% 2) 2%

3. 0,5%

4. 0,25%

   13. Адреналин в раствор анестетика не рекомендуется добавлять при проведении анестезии детям

       1. до 3 лет

       2. до 5 лет

       3. до 7 лет

       4. до 10 лет

   14. Для терминальной анестезин используется

       1. пиромекаин

       2. новокаин

       3. ультракаин

       4. совкаин

   15. Для проводниковой анестезии используется

       1. пиромекаин

       2. анестезин

       3. ультракаин

       4. перилен-ультра

Ситуационные задачи Задача 1

Ребенку 10-ти лет, не имеющему сопутствующей патологии, при обо­стрении хронического одонтогенного остеомиелита нижней челюсти необхо­димо провести оперативное вмешательство под местной анестезией. Какой метод анестезии и какой препарат необходимо использовать?

Задача 2

Ребенку 12-ти лет необходимо удалить нижний второй премапяр. Ка­кой местноанестезирующий препарат позволит провести это вмешательство под иифильтрационной анестезией?

Литература: 1,2, 3, 4, 6, 7, 10.

Тема 2. Операция удаления зуба. Показания в детском возрасте к удалению временных и постоянных зубов. Особенности выполнения техники удаления молочного зуба. Осложнения во время н после операции удаления зуба. Предупреждение осложнений

Продолжительность: 180 минут.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.

Цель обучения

1. Изучить показания и противопоказания к удалению молочных и постоянных зубов у детей.

2. Изучить особенности удаления зубов у детей.

Краткое изложение темы

Наиболее частой операцией, производимой в медицинской практике во­обще, а в стоматологической в частности, является операция удаления зуба.

Удаление зуба - это оперативное вмешательство по извлечению зуба из лунки после отслоения десны и разрыва связочного аппарата, связываю­щего корень зуба с альвеолой.

Показания к удалению зубов у детей

Выделяют общие и местные показания к удалению молочник и по­стоянных зубов.

К общим показаниям относятся:

» острый и хронический одонтогенный сепсис;

» хроническая одонтогенная интоксикация организма;

■ острые и хронические одонтогенные заболевания внутренних орпаноа.

Местные показания к удалению зуба подразделяются на санацион-- ные, санационно-функциональные, косметические, ортодонтические, ортопе­дические.

По санационным показаниям удалению подлежат:

1. при разрушении кариесом и потерявшие анатомическую и функ­циональную ценность;

2. при хроническом периодонтите, в том числе обострившемся, в случаях безуспешности или невозможности проведения консервативного лечения;

3. при хроническом деструктивном периодонтите, с признаками рас­пространения воспалительного процесса на зачатки постоянных зубов;

4. при радикулярной кисте от молочного зуба,

5. при ретенции и дистопии, являющиеся причиной одонталгнй и ис­точником воспалительного процесса;

6. при одонтогенных воспалительных заболеваниях от молочных зубов;

7. молочные зубы при полном вывихе, переломах корня и коронки;

8. молочные зубы, находящиеся в линии перелома челюсти.

По сагШЕпонно-функциональным показаниям удаляются зубы, посто­янно транмирукидие мягкие ткани щеки, губы, языка, при невозможности устр/мечня этого состояния другим методом лечения.

но оптодомтическим показаниям удаляются зубы (очень часто здоро- с цедыо исправления прикуса, при недостатке места в зубной дуге.

По протетическим и эстетическим показаниям при невозможности ор­топедического лечения удаляют зубы: значительно выдвинутые для выраини- ыш'ш '.жклкттштй поверхности, конвергирующие и дивергирующие, ■^перхомпичектные вне зубной дуги.

Противопоказания к удалению зубов у детей

Абсолютных противопоказаний к удалению зубов нет. Все протиоопо- K£i3<iiirtR для удаления зубов отличаются более или менее относительным ха­рактером и ограничены во времени настоящим состоянием больного или ре­зультатами исследования ротовой полости.

Во всех случаях следует считать обязательным запрещение удаления зубов >i острой фазе тяжелых общих заболеваний, где удаление зубов могло сост:1»нгь дальнейшую нагрузку для организма. Последнее относится в особенности к гемобластозам, декомпенсированным порокам сердца и экзан- тематсзмлм заболеваниям с тяжелым течением. При болезнях крови удале­ние зуба без надлежащей гематологической подготовки противопоказано. Само собой р;>-з.умеетсм, что удаление зубов не следует проводить при болез­нях •. какими 6м то ни было проявлениями на слизистой рта (герпетический п1н»"«постоматет, язвенный гингивостоматит, молочница и т. д.).

Что касается удаления зубов при остром воспалении зубного лроисхо- жда.чи!!, то мнения расходятся. Большинство современных авторов придер­живается средней точки зрения: удалять зуб в данных условиях можно лишь в том случае, если предполагается легкое удаление зуба и если это позволяет общей состояние больного. Если образовался абсцесс, то одновременно с удалением необходимо, конечно, производить вскрытие абсцесса. Возмож­ность pg-jKHTwi осложнений подавляется применением антибиотиков.

Подготовка ребенка к удалению зуба

благоприятным условием для удаления зуба является правильный пс!ixo.i'orviческин подход к ребенку и достаточное обезболивание.

Что касается выбора вида обезболивания, то форма его применения дол ж ч а соответствовать ожидаемой серьезности вмешательства. Такой же грубей ошибкой является, например, удаление молочного моляра с нерас- оосавиимися корнями под аппликационным обезболиванием, как и при­менение проводникового обезболивания или даже наркоза для удаления ;>ac;uavaHt;oro чуба.

В основном следует придерживаться принципа, что крепкие зубы с корнями надо удалять под инъекционным обезболиванием. На нижней челю­сти при вмешательстве на молярах используют преимущества мандибул ир­ной анестезии, являющейся более экономичной и щадящей, чем инфильгра- i(ионное обезболивание, так как последнее требует минимально двух уколов. Аналогично, при удалении моляров на верхней челюсти можно использовать проводниковое обезболивание у бугра верхней челюсти. В передних отделах зубного ряда при удалении молочных зубов обычно достаточно ннфильтра- ционного обезболивания, которое комбинируется с поверхностным obe;no ливаннем слизистой оболочки в месте наложения щипцов.

Поверхностное обезболивание само по себе предназначено лишь дли удаления сильно расшатанных зубов и корней.

Классический вариант операции удаления зуба состоит из следующих этапов, осуществляемых с помощью специальных гладилок и щипцов:

1. обезболивание;

2. сепарация (отслаивание круговой связки зуба гладилкой);

3. наложение щипцов на зуб;

4. продвижение щипцов и их фиксация на тканях зуба;

5. расшатывание зуба (люксация, ротация);

6. тракция (извлечение или выведение зуба из лунки);

7. ревизия лунки и гемостаз.

При удалении зубов верхней челюсти врач находится справа и спере ди от пациента, удаляемый зуб должен находиться на уровне плечевого сус­тава врача. При удалении жевательных зубов нижней челюсти спрана epa-i располагается справа и сзади от больного, а при удалении других зубов ниж­ней челюсти - справа и спереди. Удаляемый зуб нижней челюсти должен находиться на уровне локтевого сустава опущенной руки врача.

Ншюжение и продвигаиие щипцов. Щипцы берут в правую руку, при­чем разведение щечек при наложении их на коронковую часть зуба арач осуществляет IV и V пальцем, располагая их между ручками (рис. 17У

Рис. 17. Способ держания щипцов:

а — изогнутые по плоскости; б - изогнутые по ребру (кмювовионые

а б в г д

Рис. 18. Щипцы для удаления верхних зубов а - резцов и клыков; 6 ~ премоляров; в - правых моляров; г - левых моляров; д - 3-его мапяра

Рис. 19. Элеваторы, изогнутые под углом (боковые)

Рис. 20. Удаление зубов: а — на левой половине верхней челюсти; на прстой половине верхней челюсти; в - на левой половине нижней челюсти

Рис. 21. Наложение щипцов: а — неправильное; б - пратшыюе

Щечками щипцов охватывают коронку (корень) и продвигают щипцы вглубь между поверхностью зуба и десной. Продвижение легко выполнить при осуществлении небольших ротационных круговых движений вокруг продольной оси зуба. Кроме визуального контроля за глубиной продвижения щечек, возможен тактильный контроль пальцами левой руки, которыми фик­сируют альвеолярный отросток в области удаляемого зуба. Необходимо ос­торожное наложение щипцов точно па шейку зуба. В особенности при удале­нии молочных зубов надо избегать высокого наложения браишей, чтобы не повредить зачаток постоянного зуба. У нижних молочных моляров иногда лучше применять щипцы для резцов, которые накладываются лишь на мезк- альный или дистальный корень зуба, так как здесь наименьшая опасность повреждения зачатка.

При работе с элеваторами также необходимо соблюдать большую ос торожность, чтобы зачаток постоянного зуба не подвергся повреждению.

Обязательным условием правильного наложения щипцов является со­вмещение продольной оси щечек с продольной осью зуба (рис. 21),

Неправильное наложение щипцов (недостаточное про движем не их под десневой край, иесовмещение продольных осей щечек и зубов) обычно приводит к разрушению коронки зуба, соскальзыванию щипцов, что сущест­венно осложняет оперативное вмешательство.

Фиксация щипцов. Правильно наложенные щипцы продвигают под десневой край и фиксируют, при этом пальцы, находящиеся между ручками щипцов, перемещают на ручки. Усилие, приложенное для фиксации щипцов, должно быть достаточным для того, чтобы зуб и щипцы составляли как бы единый рычаг. Вместе с тем это усилие не должно быть чрезмерным, чтобы не разрушить коронку зуба. Критерием достаточности приложенного усилия служит отсутствие скольжения при ротационных движениях щипцов.

Расшатывание зуба. Этот этап заключается в разрушении связочного анпяргта при помоши ротационного движения вокруг продольной оси зуба или боковых движений (поперек альвеолярного отростка) в зависимости от расположения корней зуба. Расшатывание зуба начинают с осторожных дви­жений, амплитуда которых возрастает по мере разрушения зубных связок и податливости зуба.

Необходимо помнить, что ротационные движения не могут быть ос­новными при удалении зубов, имеющих несколько корней. Поэтому при уда­лении многокорневых зубов основными движениями остаются боковые, или люкса пион nine. Расшатывание зуба продолжают до появления ощущения отсутствия связи с альвеолой.

Выведение (извлечение) зуба. При извлечении зуба из альвеолы недо­пустимо даже минимальное физическое усилие. Если плавно, без усилий из­влечь зуб не удается, следует продолжить разрушение связочного аппарата зуба. Действия, определяемые термином «вырывание» или «выдергивание», не должны иметь место при удалении зуба.

Резкие движения при извлечении зуба могут привести к травме зубов противоположной челюсти. Кроме того, резкое движение при сохранившейся связи зуба с участком десны может повлечь за собой разрыв слизистой обо­лочки. Дополнительное отделение распатором десневого края от зуба пре­дотвращает возможную травму.

Иногда удобнее производить извлечение зуба не в вертикальном на­правлении, а в боковом. Моляры нижней челюсти легче извлекать при дви­жении щипцов по направлению к языку, так как очень тонкая и поэтому бо­лее податливая кортикальная пластинка кости находится с язычной стороны. Маляры верхней челюсти удобнее извлекать по направлению к щеке. Ос- талын-ле зубы могут быть извлечены движением щипцов как в боковом, так и >,• вертикальном направлении.

Особенности операции удаления зуба в детском возрасте

При удалении молочных зубов отслаивается только круговая связка зуба, глубоко отслаивать десну нельзя. Не рекомендуется глубоко продвигать щечки щипцов из-за опасности сдавления и повреждения зачатков постоян­ных зубов. При удалении однокорневых зубов используются ротационные и лкжеационные движения, многокорневых - только люксационные. Вывихи­вающие движения необходимо проводить осторожно, без резких движений, ко избежания перелома корня молочного зуба и повреждения зачатка посто­янною зуба. Кюретаж лунки проводят осторожно, стараясь не повредить за­чатки, строю по показаниям. После удаления не рекомендутся дават ь детям младшего возраста накусывать марлевый тампон, так как при плаче они мо­гут его аспирировать.

Операция удаления зуба у ребенка должна проводиться только после тщательного и надежного обезболивания. По показаниям проводиться общее или местное обезболивание. Подвижные молочные зубы, с рассосавшимися корнями, можно удалять под аппликационной анестезией.

Рис. 22. Наложение щипцов при удалении молочного зуба и этапы его выведения из лунки

Рис. 23. Наложение щипцов при удалении молочного зуба, позволяющее избежать повреждения зачатка зуба

Обработка экстракционной раны

Способ обработки зависит от характера удаления, которое может быть простым или осложненным.

При несложном удалении зуба рана не требует особой обработки. При осложненном удалении зуба, в результате которого произошло размозжение краев раны или повреждение межкорневой перегородки следует производить туалет раны.

Необходимо сообщить надлежащие инструкции больному или сопровож­дающим его лицам (когда можно принимать пищу, полоскать полость рта и т.д.).

Осложнения при удалении зубов

Наиболее часто встречающимися осложнениями при удалении зубов у детей (как и у взрослых) являются: перелом корня, размозжение окружающих тканей и повреждение соседних зубов. При удалении молочных моляров мо­жет произойти расшатывание зачатка постоянного зуба.

Более редкими осложнениями являются удаление ненадлежащего зуба, вскрытие гайморовой пазухи, попадание зуба или его корня в гайморову па­зуху, ранение крупного сосуда и т. п. При лечении указанных осложнений руководствуются общими принципами, действующими в стоматохирургии.

К числу неприятных осложнений при удалении зубов относятся загла­тывание или аспирация извлеченного зуба. При таких осложнениях следует незамедлительно направлять ребенка на специальное исследование и для ока­зания помощи.

Большинство описываемых осложнений при удалении зубов у детей вызываются необдуманными и опрометчивыми действиями. Большую часть данных осложнений можно предотвратить, соблюдая правила техники опера­ции удаления зуба. Обязательное условие - обеспечение достаточного обез­боливания и медикаментозная подготовка ребенка.

Осложнения после удаления зубов

Осложнения после удаления зуба можно разделить на ранние и позд­ние. К ранним относятся, в частности, боли после удаления зуба и кровотече­ние из раны.

Боли после удаления зуба бывают при недостаточном обезболивании и несоблюдении правил техники удаления.

Луночковое кровотечение встречается в детском возрасте более часто и может возникнуть во время операции удаления зуба (первичное), сразу по­сле удаления, через несколько часов, через сутки и более (вторичное). При­чины кровотечения могут быть местного характера и общие. К местным при­чинам относятся: травма мягких тканей, стенок лунки, межкорневой перего­родки, повреждение зубной ветви альвеолярной артерии на дне лунки. Кро­вотечение может быть обусловлено острым воспалением в окружающих зуб тканях, при этом сосуды расширены и не спадаются. Раннее кровотечение возникает через 1-2 часа после удаления зуба, т.е. после прекращения дейст­вия вазо констриктора. Позднее вторичное кровотечение возникает через не­сколько дней и, как правило, является следствием развития воспалительного процесса в лунке и расплавления тромба. Неправильное поведение больного так же может спровоцировать кровотечение - полоскание рта в день опера­ции, отсасывание крови из лунки и т.п. К общим причинам кровотечения от­носят: нарушения свертывающей системы крови - гемофилия и др., сосуди­стая патология (геморрагические диатезы), заболевания печени и других па­ренхиматозных органов, сахарный диабет, инфекционные заболевания, сосу­дистые опухоли. Тщательно собранный анамнез перед операцией удаления зуба позволяет выявить факторы риска, провести профилактические меро­приятия и избежать осложнений.

Остановка кровотечения после удаления зуба

О кровотечении после удаления зуба говорят в тех случаях, если рана кровоточит слишком длительно или интенсивно. При физиологических усло­виях в течение нескольких минут после удаления зуба образуется плотный сгусток, заполняющий зубную лунку, тампонирующий раку и предотвра­щающий последующее кровотечение.

Мероприятия при остановке кровотечения исходят из следующих принципов: при кровотечении местного происхождения стоит на первом мес­те устранение причины (грануляционная ткань, оставленный корень, отлом ­ленная часть лунки и др.); при кровотечении, вызванном общими причинами самым действенным оказывается такое лечение, которое нормализует меха­низм свертывания крови или повышает сопротивляемость сосудистой стенки (переливание крови или плазмы, витамины С, К и т. д.).

Главным местным мероприятием при остановке кровотечения является сжатие раны. В качестве наиболее простого способа ребенку предкагаюч сжать зубами стерильный тампон. Однако приведенный способ оказывается недостаточным при более интенсивном кровотечении и у детей не способных к сотрудничеству (например, рвотный рефлекс). В данном случае предпочте­ние следует отдать наложению шва или тампонаде раны.

Ушивание экстракционной раны производят под инъекционным обез болнванием после срезывания краев и туалета раны. Если анатомические ус­ловия не разрешают произвести тесное сближение краев раны, то r рану вкладывают гемостатнческую губку или другое подобное средство, а края сближают посредством швов.

Тампонаду раны рекомендуют у детей в тех случаях, когда не удается использовать какой-либо из вышеуказанных способов. Для тампонады более всего пригодна фибриновая пена, уплотненная марлевым тампоном.

Из поздних осложнений чаще всего отмечаются воспаления раны и прилежащей области.

Лльвеолит - воспаление в лунке, возникающее вследствие инфициро­вания и распада кровяного сгустка, встречается у детей сравнительно редко Клинические признаки проявляются через 1-2 дня после удаления ;у6г; больные отмечают боль в лунке, неприятный запах изо рта, коллатеральным отек слизистой оболочки и окружающих мягких тканей, температура тела может повыситься до субфебрильной. При осмотре в лунке можно обнару­жить серый распавшийся сгусток, окружающая десна отечна, гиперемирова- на, пальпация этой области болезненна, может быть реакция со стороны ре­гионарных лимфатических узлов.

Лечение альвеолита комплексное. На первом этапе под местной анесте­зией проводят эвакуацию распада из лунки, для этого кюретажной ложкой ос­торожно удаляют содержимое лунки и промывают ее раствором антисептика. Иногда врачи проводят активный кюретаж лунки, намереваясь вызвать образо­вание кровяного сгустка, что является ошибочным и ведет к распространению ин^юкции к кость и развитию луночкого остеомиелита. После антисептической обработки можно провести УФ-облучение или лазерное облучение, далее в лунке оставляют лекарственное средство, прикрытое йодоформной турундой (анестезин, трихопол, левомиколь, диоксиколт и т.п.). Наиболее эффективным чарекомендовал себя альвеожель (альвеопенга), обладающий выраженным противовоспалительным действием, стимулирующим процессы регенерации, ускоряя время заживления лунки. В зависимости от состояния организма, больному назначают противовоспалительное лечение, включающее антибио­тики пни ограничиваясь сульфаниламидными препаратами. Обычно явления альвеолита купируются через 7-10 дней, через 2 недели лунка заполняется гра­нул я иной ной тканью, начинается ееэпителизация.

Значительно чаще в детской практике приходится встречаться с око­лочелюстным воспалением после удаления зуба. Лечение данных осложне­ний производится в соответствии с принципами стоматохирургии.

Контрольные вопросы

1. Показания к удалению молочных и постоянных зубов у детей.

2. Противопоказания к удалению молочных и постоянных зубов у детей.

3. Особенности операции удаления зубов у детей.

Тесты

!. Для удаления молочных резцов п клыков на верхней челюсти используют 1ЦИ11ЦЫ

!) S-образные

2. S-образные с шипом

3. прямые

4. клювовидные сходящиеся

   2. Для удаления молочных моляров на верхнем челюсти слева ис­пользуют ЩИПЦЫ

      1. S-образные

      2. S-образные с шипом справа

      3. прямые

      4. клювовидные сходящиеся

   3. Для удаления молочных моляров на верхней челюсти справа использую") щипцы

      1. S-образные щипцы с шипом слева

      2. S-образные с шипом справа

      3. прямые

      4. клювовидные сходящиеся

   4. Для удаления молочных клыков на верхней челюсти использу­ют щипцы

      1. S-образные

      2. S-образные с шипом

      3. байонетные

      4. клювовидные сходящиеся

   5. При удалении молочных зубов на нижней челюсти можно повредить

      1. подчелюстную слюнную железу

      2. подбородочный нерв

      3. зачаток постоянного зуба

      4. язычную артерию

   6. Для удаления молочных моляров на нижней челюсти использу­ют щипцы

      1. S-образные

      2. клювовидные с шипами

      3. прямые

4} клювовидные сходящиеся

2. Для удаления молочныл клыков и резцов на нижней челюсти используют щипцы

   1. S-образные

   2. S-образные с шипом справа

   3. прямые

   4. клювовидные несходящиеся

3. Для удаления корней постоянных зубов на нижней челюсти ис­пользуют

   1. S-образные щипцы с шипом

   2. байонетные щипцы

   3. прямой элеватор

   4. угловой элеватор

4. Для удаления медиального корня постоянного моляра ну ниж­ней челюсти слева используют

   1. угловой элеватор «от себя»

   2. байонетные щипцы

   3. прямой элеватор

   4. угловой элеватор «на себя»

5. Для удаления медиального корня постоянного моляра на ниж­ней челюсти справа используют

!) угловой элеватор «от себя»

2. байонетные щипцы

3. прямой элеватор

4. угловой элеватор «на себя»

11. Прямыми щипцами удаляют 1} клыки

2. моляры

3. премоляры

4. зубы мудрости

!2. S-обрашыми щипцами на верхней челюсти удаляют

1. клыки

2. моляры

3. премоляры

4. резцы

   13. Клювовидными щипцами с типами удаляют

П клыки

2. моляры

3. премоляры

4. резцы

13. Прямым элеватором удаляют корпи зубов

!) верхней челюсти

2. нижней челюсти

3. на обеих челюстях

4. не удаляют

13. Угловым элеватором удаляют корни зубов

t) верхней челюсти

2. нижней челюсти

3. па обеих челюстях

4. не удаляют

Ситуационные задачи

Задача J

Ребенок 5-ти лет доставлен в поликлинику с диагнозом: «Острый одоигогенный периостит верхней челюсти справа от зуба 54». При осмотре обнаружен инфильтрат по переходной складке верхней челюсти в области зубов 53, 54, 55. На жевательной поверхности зуба 54 небольшая кариозная полость, перкуссия зуба 54 болезненна. Зуб ранее не лечен.

Укажите схему обследования и лечения больного. Обоснуйте Ваше решение.

Задача 2

Ребенок 10-ти лет обратился с жалобами на сильные боли в зубе 75. Со слов родителей зуб болит 3 дня. При осмотре зуб 75 подвижен, перкуссия болезненна, на жевательной поверхности пломба. Десна в области зуба 75 гиперемирована, отечна. На рентгенограмме корни зуба 75 частично лизиро- ваны, в области бифуркации разрежение костной ткани.

1. Определите тактику лечения. Обоснуйте Ваше решение.

2. Ваши действия?

Литература: 1,2, 5, 7, 10, II.

Темп 3. Острый и хронический периодонтит. Причины развития. Клиника, диагностика н лечение. Методика хирургического лечения. Профилактика осложнений

Продолжительность: 180 минут.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники. Цель обучения

1. Изучить особенности клиники, диагностики и лечения острого и хронического периодонтита молочных и постоянных зубов у детей.

2. Изучить показания к удалению зубов при периодонтите у детей.

Краткое изложение темы Периодонтит

Периодонт - сложное анатомическое образование соединительно­тканного происхождения, которое располагается между компактной пластин­кой зубной ячейки и цементом корня зуба. Ширина периодонтального про­странства варьируется по данным разных авторов. Так, в возрасте 11-16 лет она составляет 0,21 мм. Эта величина зависит от возраста, функциональной нагрузки зуба, развития патологического процесса и др.

На всем протяжении периодонт непосредственно связан с кост ью че­люсти, с пульпой зуба через апикальное отверстие, а у краев зубной ячейки - с десной и надкостницей челюсти.

Периодонт образован соединительной тканью, в которой различают межклеточное вещество, фиброзные коллагеновые волокна и прослойки со­единительной ткани, пронизанные сосудами и нервами.

Функции периодонта многообразны: опорно-удерживающая, распре­деляющая давление, пластическая, трофическая, сенсорная и защитная. Кро­ме перечисленных функций периодонт участвует в росте, прорезывании и смене зубов.

Заболевание периодонта воспалительного характера называется пе­риодонтитом.

Клиническая классификация периодон гнта

I. По этиологии 2. По течению 3. По локализации

а) инфекционный а) острый а) апикальный

б) -травматический - серозный 6) маргинальный

в) медикаментозный - гнойный

б) хронический -фиброзный

• гранулирующий

• транулематозный

в) хронический в стадии обострения

Острый периодонтит

Клиническая и патологоанатомическая картина острого периодонтита временных чубов в основном такая же как постоянных. Но анатомические особенности временных зубов обусловливают некоторое своеобразие в раз­витии острого периодонтита: в связи с широким апикальным отверстием в териодонт на этапе формирования или рассасывания корней воспаление пульпы легко переходит на периапикальные ткани. Иногда периодонтит раз­вивается раньше, чем пульпит. Более тяжелое течение периодонтита времен­ных зубов и переход воспалительного процесса на окружающие ткани связан с пониженной сопротивляемостью детского организма.

При остром периодонтите дети жалуются на выраженную постоянную болусиливающуюся при надавливании на зуб. Ребенок точно указывает на больной зуб. Развивается отек десны, окружающих мягких тканей, увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненная перкуссия зуба. Во временных зубах острый периодонтит развивается очень быстро, и если не создается отток экссудату, воспалительный процесс быстро распространяется, вызывая перио­стит. У маленьких детей нарастают общие признаки интоксикации.

Острый периодонтит у детей встречается редко, его необходимо диффе­ренцировать от обострения хронического периодонтита Клиническая картина этих заболеваний может быть очень схожей, но при остром периодонтите рент­генологически нет отклонений от нормы, а при обострении хронического перио­донтита рентгенологически четко определяются характерные изменения.

Профилактика острого периодонтита заключается в ранней, своевременной и правильной санации зубе® с пульпитом. Острый периодонтит может закончиться выздоровлением, переходом в хроническую форму, а в случае нарастания воспа­лительного процесса - развитием периостита или остеомиелита

Хронический фиброзный периодонтит

Хронический фиброзный периодонтит возникает как исход пульпита, острого периодонтита и после лечения хронического гранулирующего и гра­нул ем атоз но го периодонтита. Развивается только в зубах со сформирован­ными корнями. В период формирования зуба, при отсутствии структуры в области верхушки корня, и в период резорбции корней временных зубов фиброзный периодонтит не наблюдается. Клинически фиброзный периодон­тит не сопровождается какими-либо симптомами и иногда обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании зубочелюстной системы. Жалобы отсутствуют, перкуссия безболезненна, десна нормальной окраски, подвижность зуба не выявляется, иногда изменяется цвет коронки зуба.

Диагноз ставя г на основании рентгенологического исследования: фиб­розный периодонтит характеризуется утолщением и уплотнением периодон- та, расширением периодонтальной щели.

Хронический фиброзный периодонтит дифференцируют от средне­го кариеса, хронического гангренозного пульпита, глубокого кариеса. Сходная с хроническим фиброзным периодонтитом рентгенологическая картина наблюдается в период, когда формирование верхушки корня за­кончено, и в течение года периодонтальная щель остается физиологически расширенной.

Хронический гранулематозный периодонтит

Хронический гранулематозный периодонтит развивается преиму­щественно в постоянных зубах со сформированными корнями, протекает бессимптомно. Обычно кариозная полость не сообщается с полостью зу­ба. На рентгенограмме гранулематозный периодонтит выявляется в виде очага деструкции костной ткани округлой формы у верхушки корня с чет­кими границам диаметром до 5-8 мм. Костная ткань вокруг гранулемы обычно не изменена. Периодонтальная щель, ограниченная кортикальной пластинкой, прослеживается не на всем протяжении корня. Верхушка корня не резорбирована.

Дифференцировать хронический гранулематозный периодонтит следует от среднего кариеса, хронического гангренозного пульпита, других форм перио­донтита, кисты, неполного вывиха зуба. В постоянных несформироваиных зубах гранулему следует дифференцировать от зоны роста формирующегося зуба. Ро­стковая зона ограничена непрерывной кортикальной пластинкой. При грануле- матозном периодонтите периодонтальная щель расширена в верхушечной части корня. Кортикальная пластинка прослеживается только до того участка корня, от которого начинается расширение периодонтальной щели.

Хронический гранулирующий периодонтит

Наиболее часто воспаление периодонта временных зубов переходит в хро ­нический гранулирующий пернодонггнт. Чаще заболевание пропекает бессимптом­но при неглубокой кариозной полости. Иногда больные могут жаловаться на бо­лезненность при накусывании, дискомфорт или чувство распирания в области больного зуба. Образуется свищ с отделяемым или появлением выбухающих гра­нуляций на десне, коже поднижнечелюстной, щечной области. При развитии вос­палительного процесса в окружности устья свищевого хода кожа гиперемтгруется, приобретает цианотичный оттенок, мацерируется. Из устья свищевого хода выбу­хают грануляции. Иногда пальпируется хорошо выраженный тяж, идущий от устья свища к разрушенному зубу. Этот тяж и является свищевым ходом, вокруг которого разрослось большое количество соединительной ткани.

Преобладание гранулирующей формы периодонтита и частое возник­новение свищей связаны с анатомическими особенностями строение кости в детском возрасте. Если свищ расположен ближе к десневому краю, то это может быть связано со значительной степенью рассасывания или несформи- рованностыо корня. Резорбция корней временных зубов может ускоряться, замедляться или прекращаться.

При хроническом гранулирующем периодонтите часто гибнет зона роста, что приводит к нарушению формирования корня.

На рентгенограмме при хроническом гранулирующем периодонтите временных зубов выявляется очаг деструкции костной ткани вблизи верху­шек корней, но более интенсивное разрежение локализуется в области би­фуркации корней.

Хронический гранулирующий периодонтит, возникая в периодонте вре­менного зуба, быстро распространяется, влияя на формирование зачатка постоян­ного зуба. О вовлечении в воспалительный процесс фолликула постоянного зуба свидетельствует прерывистость кортикальной пластинки, отграничивающей его со всех сторон. Влияние хронического гранулирующего периодонтита временного зуба на состояние зачатка зависит от интенсивности воспаления и стадии развития фолликула. В результате может погибнуть зачаток зуба; нарушиться минерализа­ция, с развитием местной гипоплазии; вероятно преждевременное прорезывание постоянного зуба с корнем, не закончившим формирование, с последующей его потерей. Также может развиться ретенция постоянного зуба, одонтогенная киста.

Хронический гранулирующий периодонтит следует дифференциро­вать от среднего и глубокого кариеса, хронического гангренозного пульпита.

Хронический периодонтит в стадии обострения

Любая форма хронического периодонтита временных и постоянных зубов может сопровождаться обострением воспалительного процесса, кото­рый при соответствующих условиях осложняется периоститом, остеомиели­том, флегмоной.

Клиническая симптоматика при обострении хронического периодон­тита такая же, как при остром, но воспалительный процесс в детском возрас­те развивается более агрессивно. В этом определенная роль принадлежит аллергическому фактору. Эту форму периодонтита следует дифференциро­вать от острого периодонтита и пародонтита.

Лечение периодонтита

Лечение периодонтита должно быть направлено на достижение конечной цели - сохранение зуба и устранение очага инфекции, что предусматривает:

1. Устранение причины, т.е. удаление пульпы, удаление из полости зу­ба или канала турунды с лекарством, удаление распада из канала, удаление зуба. Все это в соответствии с показаниями проводится в первое посещение.

2. Определение наиболее рационального пути оттока экссудата. Если экссудат находится в пределах пернодонтального пространства, следует на­править его через корневой канал. Если же экссудат скопился под надкост­ницей, и тем более под десной, показан разрез (перностотомия). Этой допол­нительной мерой хирургического лечения создается надежное дренирование, исключающее возможность развития гнойного периостита челюсти.

3. Определение рациональной физиотерапии.

4, Назначение средств повышения сопротивляемости организма ре­бенка: антимикробная, гипосенсибилизирующая, противогистаминная, сти­мулирующая терапия.

При остром периодонтите, определив показания для сохранения «при­чинного» зуба, врач может приступить к непосредственному лечению перио­донтита через корневой канал или создать условия для перехода острого вос­паления в хроническое (отсроченное лечение).

Преимущество метода непосредственного лечения острого периодон­тита перед отсроченным состоит в том, что в первом случае после лечения аосстанавл ивается нормальная морфология периодонта, во втором - в перио- донте образуется рубец.

Консервативные методы лечения не всегда позволяют добиться пол­ной ликвидации одонтогенного очага инфекции, поэтому возникает необхо­димость хирургического вмешательства.

При выборе метода лечения постоянных зубов с периодонтитом необ­ходимо определять функциональную ценность зуба на основе постоянного прикуса; оценивать состояние каждого корня при рентгенолог ическом иссле­довании; выявлять характер патологического процесса и степень его распро­странения относительно каждого корня; определять доступность корневого канала для полноценной инструментальной обработки; оценивать возмож­ность проявления хронического периодонтита как очага одонтогенной ин­фекции, поддерживающего заболевание.

Консервативно-хирургические методы лечения больных с перио­донтитом

Для повышения эффекта санации постоянных зубов с хроническим верхушечным периодонтитом сочетают консервативное лечение с хирурги­ческими манипуляциями, частично сохраняющими ткани зуба. К таким кон- сервативно-хирургическим методам относятся: резекция верхушки корня, ампутация корня или корней, гемисекция, корон оради кул ярная сепарация и реплантация зубов.

Сама идея - удалять у многокорневых зубов корни, недоступные тера­пии, а оставшиеся сохранять и даже использовать для протезирования - воз­никла давно и воплотилась в нескольких хирургических методах лечения.

1. Удаление пораженных корней с сохранением коронки зуба - ампу­тация корней.

2. Удаление с корнем части коронки, прилежащей к нему - коронради- кулярная ампутация.

3. Рассечение зуба через область расхождения корней, когда поражен­ный корень удаляют вместе с соответствующей половиной коронки - геми­секция зуба. Этот метод используют в основном при лечении нижних моля­ров и иногда верхних премоляров.

4. Разделение нижнего моляра на две равные части, каждая из которых приобретает вид премоляра, а верхнего моляра - на три части. Этот метод применяют, когда корни у зубов здоровые, но имеется поражение фуркации. Он носит название корон ради кул яр ной сепарации.

5. Межкорневая гранулэктомия - сошлнфовыванне края межлуноч- к(>!-i'li перегородки после отслойки ел из исто-надкост к и ч но го лоскута.

6. Резекция верхушки корня.

Выделяют три группы показаний к радикалыюму лечению детей с хроническими периодонтитами постоянных зубов.

1. Соматические показания. Вопросы лечения детей и подростков с хроническими очагами одонтогенной инфекции необходимо рассматривать комплексно с оценкой соматического статуса пациента и его принадлежно­стью к той или иной группе здоровья. Применение радикальных методов по ликвидации хронических очагов одонтогенной инфекции относится к важ- neihiJHM мероприятиям по профилактике обострений соматических забо- лйваиий. Только консервативная терапия, не обеспечивающая полной сана­ции одонтогенных очагов у детей и подростков с соматическими заболева­ниями, недостаточна для поддержания оптимального уровня здоровья.

2. Неэффективность консервативного лечения. Причины могут заклю­чаться и погрешностях эндодонтического лечения, снижении реактивности организма больного. Возможна также сенсибилизация к пломбировочному мат ериалу пли его сильное и длительное раздражающее действие.

Показанием к консервативно-хирургическим методам служит отсутст­вие регенерации костной ткани в околоверхушечном патологическом очаге за срок более 12 мес после консервативного лечения.

3. Сложность или невозможность консервативного лечения в случаях: по­ражения фуркации. перфорации дна полости зуба или корней, недостаточной обтурации канала (каналов) твердеющим пломбировочным материалом (це­мент), облитерации канала, дентиклей, дентинных мостов, наличия в канале от­ломка эндодонтического инструмента, особенно выходящего за верхушку корня, голоккн бора, добавочных корней, недоступных для пломбирования каналов (с углом изгиба более 50°), чрезмерного выведения пломбировочного материала за верхушку корня, поражения кариесом коронки и корня моляра, при котором дальнейшее восстановление этих частей невозможно, ретроградного инфициро­вания соседних зубов, обширных очагов резорбции костной ткани.

Общие противопоказания к проведению консервативно-хирургических методов лечения больных с хроническим периодонтитом; тяжелые сопутст­вующие мболевания (дети пятой группы здоровья), психические заболева­ния, эмоционально лабильные пациенты.

Местные противопоказания: значительное разрушение зуба и невоз­можность ен> восстановления пломбированием или протезированием.

Копс!!1хшмивно-хнрур^ическиемет(х)ы лечения включают следующие этапы.

Терапевтическое лечение с тщательной инструментальной и транс­канал ыюй медикаментозной обработкой корневых каналов. Для пломбиро- ианнн корневых каналов резцов и премоляров можно применять звгеноло- вую, а для моляров - резорцин-формалиновую пасту. Анатомическую форму губа восс танавливают амальгамой или композиционными материалами.

2. Хирургическое лечение заключается в проведении одной из пере­численных «ыше операций. При необходимости осуществляют шинирование.

3. Ортопедическое лечение осуществляют через 4-5 иед после опера­ции. Применяют кулътевые вкладки, коронки. Анатомическая форма коронки может быть восстановлена наложением пломбы.

После проведения консервативно-хирургических методов показаны физиотерапевтические процедуры для снятия болей, уменьшения послеопе­рационных воспалительных явлений и стимулирования восстановительных процессов в костной ткани. Воспалительные явления, проявляющиеся болью, отеком, гиперемией слизистой оболочки в области операции, полностью ис­чезают на 5-6-е сутки.

Проводят динамическое рентгеновское наблюдение. Восстановление костной ткани происходит в сроки от 3 до 11-12 мес. Быстрее всего костная ткань образуется в окружности однокорневых зубов.

Методики операций

Гранула кто ми я. Показана в случае, если канал запломбирован до верхушечного отверстия. Методика отличается от предыдущей тем, что гра­нулема удаляется без нарушения анатомической целостности корня.

Межкорневая гранулэктомия. Применяют при локализации патоло­гического очага в области расхождения корней верхних и нижних моляров, а также при незначительных перфорациях дна полости зуба, в том числе с вы­водом пломбировочного материала за пределы зуба.

Рис. 25. Межкорневая гранулэктомия (схема операции)

После анестезии и отслаивания слизисто-поднадкосткичного лоскута кост­ную ткань трепанируют в области расхождения корней. Грануляционную ткань выскабливают, избытки пломбировочного материала, находящиеся в межкорневом пространстве, удаляют. Пораженные ткани фуркации и прилегающий край меж­корневой перегородки осторожно сошлифовывают. Рану ушивают.

Ампутация корня. Предварительно канал пломбируют выше уровня намеченной ампутации. Накладывают пломбу.

Рис, 26.Ампутация корня (варианты)

После анестезии производят разрез полуовальной или трапецевидной формы, слизисто-поднадкостничный лоскут отслаивают, трепанируют кость. Обнажают корень и отсекают бором от места расхождения корней или остав­ляют культю 3-6 мм. Культю тщательно сошлифовывают. Удаляют грануле­му. Рану ушивают.

Гемисекция. Подразделяется на простую и сложную. При простой ге- мисекции производят рассечение коронки зуба до места расхождения корней, а не подлежащую лечению часть коронки вместе с корнем удаляют щипцами.

Рис. 27. Гемисекция простая (схема операции)

Сложную гемисекцию применяют, если предполагаются трудности при удалении корня. При этом типе гемисекции производят гингивотомию и откидывание слизисто-поднадкостничного лоскута. После удаления корня рану ушивают. При проведении операции особое внимание следует уделять сохранению межкорневой перегородки, от чего в большой степени зависит устойчивость сохранившегося фрагмента. При повреждении перегородки зуб фиксируют лигатурной проволокой к соседнему.

Ко рои ради кул ярная сепарация. Показанием к коронрадикулярной сепарации служит поражение воспалительным процессом фуркацин моляра вследствие обширной перфорации дна полости зуба или ее разрушения кари­озным процессом.

I

Рис. 29. Корон ради кул ярная сепарация (схема операции)

Операция заключается в рассечении двух корне во го зуба на 2, a ipex- корневого - на 3 равные части. После удаления межкорневого очага произво­дят ортопедическое восстановление коронки.

Коронради кул ярная ампутация. Применяют для удаления одного из корней верхнего моляра из-за невозможности его лечения и при одновремен­ном значительном разрушении коронки над этим корнем. Распил разрушен­ной коронки делают соответственно проекции корня в области бифуркации. Корень с фрагментом разрушенной коронки извлекают щипцами.

Рис. 30. Коронради кул ярная ампутация (схема операции)

Гемнреплантация. Применяют только на молярах нижней челюсти в случаях, когда другие методы терапии канала корня не могут быть осуществ­лены, и половина коронки зуба полностью разрушена кариозным процессом. Операция заключается в разделении зуба между корнями на 2 части с после­дующей реплантацией одного фрагмента зуба в лунку.

После анестезии рассекают и отслаивают слизисто-поднадкостничный лоскут. Коронку зуба рассекают на 2 части бором. Пораженный корень, грану­лему или кисту удаляют. Затем извлекают фрагмент зуба, подлежащий реплан­тации. На этом фрагменте производят резекцию верхушки корня и ретроградное пломбирование амальгамой. Край корня шлифуют, фрагмент зуба реплантируют и лунку, а десне вые лоскуты ушивают. Целесообразно шинирование.

Осложнения. Возможно вскрытие верхнечелюстной пазухи при про­ведении ампутации корней моляров. В этом случае рану тщательно ушивают глухим швом (без дренажей), заживление происходит в обычные сроки. На­значают противовоспалительную и физиотерапию. При операции на нижней челюсти необходимо проявлять осторожность в отношении канала нижнече­люстного нерва. В послеоперационном периоде возможны воспалительные осложнения. Проводят противовоспалительную и физиотерапию.

Хирургические методы лечения больных с периодонтитом

К хирургическим методам лечения больных с периодонтитом относят удаление зуба, не подлежащего лечению, и вскрытие гнойных очагов в окру­жающих тканях (гнойный лимфаденит, абсцесс, гнойный периостит).

Принципиальный подход к решению о хирургическом методе лечения различен для временных и постоянных зубов. Определяющим фактором при решении вопроса об удалении временного зуба может служить возраст пациента, а точнее, время, которое остается до смены зуба. В тех случаях, когда до смены ■-уол сраженного периодонтитом, остается менее 0,5-1 года, он подлежит уда­лению. Имеет значение и степень резорбции корней, которая не всегда совпадает со стандартными сроками смены зубов. Показаниями к удалению временных зубов являются также неудовлетворительные результаты лечения, рецидиви­рующие свищи, частые обострения хронического периодонтита, вовлечение в патологический процесс зачатка постоянного зуба. Более широко ставятся пока­зания if удалению временных зубов у дегей, относящихся к "группе риска". По­казанием к удалению постоянного зуба является полное разрушение коронки, невозможность провести терапевтическое или консервативно-хирургическое лечение и если зуб послужил источником инфекции с развитием одонтоген- ного остеомиелита, одонтогенных абсцессов и флегмон, сепсиса.

4Z

Контрольные вопросы

1. Классификация периодонтитов у детей.

2. Клиника н диагностика острого периодонтита молочных и постоян­ных зубов.

3. Клиника и диагностика хронического периодонтита молочны?; и по­стоянных зубов.

4. Лечение периодонтита у детей.

Тесты

1. Ведущим показанием к удалению молочного зуба с хроническим периодонтитом является

   1. возраст ребенка

   2. характер деструктивных изменений в периодонте и степень рас­пространения патологического процесса на зачатки постоянных зубов

   3. наличие свищевого хода

   4. сроки прорезывания постоянного зуба

2. Хронический гранулематошый периодонтит от хронического фиброзного периодонтит» различается

   1. цветом зуба

   2. рентгенологической симптоматикой

   3. степенью подвижности зуба

   4. давностью анамнеза

3. Ведущим рентгенологическим признаком при патологической резорбции корней временных зубов является

   1. резорбция одного из корней

   2. деформация периодонтальиой щели

   3. деструкция костной ткаии между корнями зубов или вокруг них

   4. остеопороз костной ткани

4. Наиболее часто обусловливает раннее удаление молочного зуба

   1. идиопатическая резорбция

   2. патологическая резорбция при хроническом воспалении

   3. физиологическая резорбция

   4. резорбция в результате новообразований

5. Неотложными мероприятиями, необходимыми при остром те­чении периодонтита или его обострении, являются

   1. препарирование кариозной полости

   2. пломбирование канала

   3. проведение резорцин - формалинового метода

   4. обеспечение оттока экссудата через каналы корней зубон

6. Функцией периодонта является

   1. опорная

   2. опорная, трофическая

   3. опорная, трофическая, защитная

   4. опорная, трофическая, защитная, пластическая

7. Тяжесть течения воспалительного процесса у детей определяет

   1. морфологическое и функциональное несовершенство органов и тканей

   2. большая распространенность кариеса

   3. трудность диагностики

   4. локализация процессов у детей

8. Абсолютным показанием к удалению молочного зуба является

   1. возраст, соответствующий физиологической смене зубов

   2. рентгенологически определяемое вовлечение в процесс зачатка постоянного зуба

   3. наличие свища

   4. наличие периодонтита

9. В возрасте до 6 лет причиной одонтогенной инфекции чаще является

   1. первый постоянный моляр

   2. временные резцы

   3. временный клык

   4. временные моляры

10. Свищ в своде преддверия рта может быть симптомом

    1. хронического периодонтита

    2. хронического остеомиелита

    3. одонтогенной кисты

    4. любого из перечисленных

11. Наиболее частой причиной воспалительных корневых кист че­люстей у детей является хронический периодонтит зубов

    1. временных резцов

    2. временных клыков

    3. временных моляров

    4. постоянных моляров

12. Показанием к удалению зубов является

!) хронический периодонтит, не подлежащий лечению

2. гангренозный пульпит, кариес

3. травма коронковой части зуба

4. радикулярная киста

J3. Дифференциальная диагностика между острым пульпитом и острым периодонтитом временного зуба является

1. боль от температурных раздражителей

2. боль при касании языком, инструментом и перкуссии

3. наличие вскрытой полости зуба

4. наличие закрытой полости зуба

   14. Самым распространенным методом лечения хронических вер­хушечных периодонтитов у детей является

       1. инструментальный

       2. медикаментозный

       3. хирургический

       4. физиотерапевтический

   15. Методом лечения хронического периодонтита временного мо­ляра в 5 лет у ребенка, болеющего ревматизмом, является

       1. резекция верхушки корня

       2. удаление зуба

       3. гемисекция

       4. консервативный

Ситуационные задачи

Задача 1

Ребенку 4 года. Жалобы на периодические боли и появление свища в области зуба 85. Зуб ранее лечен, незначительно изменен в цвете, подвижен. Десна в области зуба синюшна, свищ с пышными грануляциями и гнойным отделяемым.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

Задача 2

Ребенок 7-ми лет обратился с жалобами на сильные боли постоянного характера в зубе 36. Со слов родителей зуб болит в течение 2-х дней. Ранее не лечен.

Объективно: отек в щечной области слева. Кожа в цвете не изменена. Ore к по переходной складке нижней челюсти в области зуба 36, зуб в цвете не изменен, на жевательной поверхности кариозная полость, зондирование болезненно, перкуссия резко болезненна.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

Литература: 1,2,5, 7,8,

Тема 4. Периостит челюстных костей. Причины развития.

Клиника острого и хронического одонтогенного периостита.

Диагностика. Дифференциальная диагностика от других заболеваний.

Методика хирургического лечения. Показания к госпитализации ребенка с острым гнойным периоститом

Продолжительность; 180 минут.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.

Цель обучения:

1. Изучить клиническое течение острого и хронического периостита челюстей у детей.

2. Освоить методы диагностики и лечения периосшта челюстей у детей.

Краткое изложение темы

Острый периостит

Воспаление периодонта как осложнение кариеса является одной из ос­новных причин воспалительных заболеваний челюстно-лииевой области. Гнойный экссудат при остром или обострившемся хроническом периодонти­те из околоверхушечной области через костные (гаверсовы) канальцы, про­бодающие (фолькмановские) каналы и кортикальную пластинку челюсти попадает пол надкостницу. Развивается острое воспаление надкостницы - острый периостит, или поднадкостничный абсцесс.

Источником инфекции чаше служат разрушенные временные зубы.

Серозный периостит челюсти может наблюдаться с первых месяцев •жнзни. Поведение ребенка становится беспокойным, нарушаются сон, аппе­тит, температура тела поднимается до субфебрильных цифр. Слизистая обо­лочка полости рта гиперемирована и отечна. Пальпация челюсти болезненна.

Гнойный периостит наблюдается чаще всего у детей в возрасте после 3 лет. Гнойный экссудат проникает под надкостницу, отслаивая ее от кости с образованием поднадкостничных абсцессов. Заболевание характеризуется подъемом температуры тела до 38 - 39 "С, общее состояние ребенка средней тяжести или тяжелое. Местно заболевание проявляется развитием выражен­ного воспалительного отека мягких тканей. При локализации процесса на верхней челюсти отек распространяется на подглазничную область, носогуб- ную складку, верхнюю губу. На нижней челюсти отек распространяется на поднижнечелюстную, поднодбородочную и щечную область. В очаге воспа­ления наблюдается инфильтрация мягких тканей, гиперемия кожи, флюктуа­ция, Слизистая оболочка на стороне поражения отечна, с синюшным опен­ком, пальпация болезненна. Изменения слизистой оболочки чаще выражены со стороны преддверия полости рта, но могут наблюдаться с язычной и неб­ной поверхности.

Дифференциальный диагноз проводится с острым остеомиелитом, флегмоной, лимфаденитом, воспалительным инфнльтратом.

Рентгенологические изменения носят умеренный характер и выявля­ются спустя несколько дней от начала заболевания. Помимо изменений, ха­рактерных для хронического периодонтита, заметна тень в виде полоски вдоль кортикального слоя на расстоянии 1-2 мм от него, длиной от I до 4 см. Плотность ее различна. В отдельных участках она может прерываться.

Лечение комплексное: хирургическое, медикаментозное и физиолече­ние. Хирургическое лечение заключается в удалении зуба - источника ин­фекции и проведении разрезов по переходной складке - периостотомии. Рас­секают слизистую оболочку и надкостницу до кости. Вводят дренажи.

При локализации периостита с небной стороны оперативное лечение заключается в иссечении треугольного участка слизистой оболочки и надко­стницы твердого неба над гнойником. Дренажи не применяют. Операцию проводят под местной или общей анестезией.

Общее лечение заключается в комплексе противовоспалительной, де- зинтоксикационной, антибактериальной терапии и физиотерапии. Лечение должно проводиться до полного исчезновения основных симптомов, что яв­ляется профилактикой развития остеомиелита.

Показаниями к госпитализации ребенка с острым периоститом являются:

1. высокая температура тела (выиге 38 ^ПС);

2. состояние больного средней тяжести или тяжелое;

3. выраженный воспалительный отек, распространяющийся на не­сколько областей;

4. развитие осложнений;

5. сопутствующие патологии.

Хронический периостит

Хронический периостит характеризуется развитием вялотекущего вос­паления челюстной кости, характеризующееся безболезненным ее утолщени­ем. Процесс переходит в хроническую стадию или после нерационального лечения или, чаше, возникает первично-хронически.

В области пораженного зуба кость утолщается за счет реактивно изме­ненной надкостницы. В начальных стадиях утолщение плотно-эластичное, затем плотное и безболезненное. Процесс длится месяцами без видимой ди­намики. Рентгенологически выявляют четко ограниченные, умеренные дест­руктивные изменения в костной ткани и активные ги перил асти чес кие изме­нения в надкостнице. Последние характеризуются одной или несколькими полосками, расположенными ниже края челюсти. Они могут носить слои­стый характер. Эта слоистость свидетельствует о чередовании процессов обострения и ремиссий, которые могут протекать и без выраженной клиниче­ской симптоматики.

Дифференциальный диагноз хронического периостита необходимо проводить с ги н ер пластическим остеомиелитом и опухолями. На высоте за­болевания рентгенологическая картина весьма характерна. В затруднитель­ных случаях используют биопсию.

Лечение детей с хроническим периоститом начинают с удаления зуба - источника инфекции. При данной патологической форме показания к со­хранению сужаются. Одновременно с удалением зуба проводят общеукреп­ляющее лечение, курс антибактериальной и физиотерапии, направленной на рассасывание новообразованной кости - парафин, ионофорез с 5 % йодистым калием, лазеротерапия. В запущенных случаях добиться полного рассасыва­ния новообразованной кости добиться не удается. С годами эта деформация нивелируется. В отдельных случаях возможно хирургическое вмешательство с целью удаления избыточной кости по косметическим показаниям.

Контрольные вопросы

1. Этиология и патогенез периостита челюстей у детей.

2. Особенности клиническоготечения периостита в детском возрасте.

3. Диагностикаилечениепер иостита ч ел юсте й у дете й.

4. Показания к госпитализации детей с острым периоститом челюстей.

Тесты

1. Причиной для развития периостита является

1. ушиб мягких тканей лица

2. фиброма альвеолярного отростка

3. обострение хронического периодонтита

4. перелом мыщелкового отростка нижней челюсти

   2. Причиной для развития периостита является

]) перикорониг

2. ушиб мягких тканей лица

3. обострение хронического гайморита

4. перелом мыщелкового отростка нижней челюсти

2. При периостите гнойный процесс локализуется

1. под кожей

2. под надкостницей

3. под наружной кортикальной пластинкой челюсти

4. под слизистой оболочкой альвеолярного отростка

   4. После вскрытия периоста при лечении периостита дренирова­ние раны проводится

      1. на 2-й день

      2. на 3-й день

      3. на 4-й день

      4. после разреза

   5. Если причиной периостита является однокорневой зуб, его следует

      1. удалить

      2. запломбировать канал до вскрытия периоста

      3. запломбировать резорцин-формалиновой пастой

      4. раскрыть полость зуба перед вскрытием периоста

   6. Если причиной периостита является однокорневой зуб, его сле­дует запломбировать

      1. через неделю

      2. сразу поле удаления дренажа

      3. после стихания воспалительных явлений

      4. на третий день после удаления дренажа

   7. Если причиной периостита является многокорневой зуб, его следует

      1. удалить

      2. запломбировать канал до вскрытия периоста

      3. запломбировать резорцин-формалиновой пастой

      4. раскрыть полость зуба перед вскрытием периоста

   8. Типичным клиническим признаком периостита является

      1. асимметрия лица

      2. затрудненное открывание рта

      3. выбухание подъязычных валиков

      4. гиперемия и отек переходной складки

   9. Периостит челюстей необходимо дифференцировать !) с тризмом

2. с острым сиалодохитом

3. с хроническим гайморитом

4. с обострением хронического периодонтита

Ш. Периостит челюстей необходимо дифференцирован.

1. с тризмом

2. с острым сиалодохитом

3. с острым остеомиелитом

4. с хроническим гайморитом

П. Вдень обращения при периостите челюстей необходимо

1. вскрыть гнойный очаг

2. начать иглорефлексотерапию

3. сделать новокаиновую блокаду

4. ввести внутримышечно дыхательные аналептики

12. Типичный оперативный доступ при лечении периостита за­ключается в разрезе

1. окаймляющем угол нижней челюсти

2. слизистой оболочки по крыл о-челюсти ой складке

3. слизистой и надкостницы по переходной складке

4. в поднихснечелюстнон области вдоль края нижней челюсти

   13. Типичный оперативный доступ при лечении небного абсцесса заключается и разрезе

       1. окаймляющем угол нижней челюсти

       2. слизистой оболочки по крыло-челюстной складке

       3. иссекающем участок слизистой оболочки и надкостницы над абсцессом

       4. в под нижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти

   14. При остром гнойном периостите причинный постоянный од­нокорневой зуб удаляется

       1. всегда

       2. по показаниям

       3. не удаляется

       4. удаляется через 6 мес.

{5. При остром гнойном периостите причинный, временный одно­корневой зуб удаляется

1. всегда

2. по показаниям

3. не удаляется

4. удаляется при полном рассасывании корней

Ситуанионные задачи

Задача I

Ребенок 9-ти лет обратился с жалобами на боли во фронтальных зубах верхней челюст и, отек верхней |убы. Температура 37.5 °С, появившаяся накануне.

Объективно: отек верхней губы, сглаженность носогубной складки слева. Переходная складка в области зубов 11, 21, 22 гиперемирована, отечна, болезненна. На коронке зуба 21 пломба. Перкуссия болезненна.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

Задача 2.

Ребенок 4-х лет доставлен в поликлинику с высокой температурой (З¹) °С), ознобом, выраженным воспалительным отеком в щечной области слева. По­сле осмотра больного выставлен диагноз: «Острый гнойный периостит ниж­ней челюсти слева от зуба 74».

1. В каком медицинском учреждении должен проходить лечение ребе­нок? Обоснуйте Ваш ответ.

2. Составьте план обследования и лечения.

Литература: 1,2,4, 5,7,8, 12.

Тема 5. Острый одонтогенный остеомиелит челюстных костей.

Причины развития. Клиника. Диагностика. Лечение.

Реабилитация ребенка, перенесшего острый остеомиелит, в условиях поликлиники. Профилактика заболевания.

Острый гематогенный остеомиелит лицевых костей

Продолжительность: 180 минут.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.

Цель обучения

1. Изучить этиологию и патогенез одонтогенного и гематогенного ос­теомиелита челюстей.

2. Изучить клиническое течение острого одонтогенного и острого ге­матогенного остеомиелита челюстей у детей.

3. Освоить методы диагностики и лечения острого одонтогенного и острого гематогенного остеомиелита челюстей у детей.

Краткое изложение темы

Острый одонтогенный остеомиелит

Этиология, патогенеt и патологическая анатомия остеомиелита.

Возбудителем одонтогенного остеомиелита челюстей являются золо­тистый стафилококк, грам отри нательные бактерии, в частности вульгарный протей, синегиойная палочка, кишечная палочка и клебсиеллы, которые чаще высеваются в ассоциации со стафилококком. Важным этиологическим фак­тором могут быть и вирусные инфекции, на фоне которых может развиват ься остеомиелит.

В патогенезе острого остеомиелита важное значение имеют аутогенные источники микрофлоры. Очаги скрытой или дремлющей инфекции в кариозных зубах, миндалинах, постоянно выделяя токсины и продукты распада, способст­вуют развитию аллергической реакции замедленного типа, создают предраспо­ложенность организма к возникновению заболевания. В этой ситуации у сенси­билизированного организма неспецифические раздражители (травма, переохла­ждение, переутомление, болезни) играют роль разрешающего фактора и могут вызвать в косги асептическое воспаление. Последнее при попадании микробов в кровоток реализуется в острый гематогенный остеомиелит. В других случаях вследствие перенесенного заболевания или действия другого неспецифического раздражителя в преморбидном состоянии организм может оказаться ослаблен­ным. В данной ситуации экзогенная инфекция, попав в ослабленный организм, может сыграть роль пускового механизма. Одонтогенный остеомиелит челюстей развивается как раз в результате попадания инфекции из периодо!пильного очага в челюстную кость.

Пато морфологи чес кие изменения при остеомиелите в настоящее время изучены достаточно хорошо. В 1-е сутки в костном мозге отмечаются явле­ния реактивного воспаления: гиперемия, расширение кровеносных сосудов, стаз форменных элементов крови с выхождением через измененную сосуди­стую стенку лейкоцитов и эритроцитов, межклеточная инфильтрация и се­розное пропитывание. На 3-5 сутки костномозговая полость заполняется красным и желтым костным мозгом. На отдельных его участках обнаружи­ваются скопления эозинофилов и сегментоядерных нейтрофилов, единичные плазматические клетки. Скопление сегментоядерных нейтрофилов отмечает­ся и в расширенных гаверсовых каналах коркового вещества кости. На 10-15 сутки гнойная инфильтрация прогрессирует с развитием выраженного некро­за костного мозга по протяжению; выявляются резко расширенные сосуды с очагами кровоизлияний между костными перекладинами, множественные скопления экссудата с огромным количеством распадающихся лейкоцитов. Отмечено разрастание грануляционной ткани в элементах, окружающих ко­стный мозг. На 20-30 сутки явления острого воспаления сохраняются. В ко­стном мозге видны поля, заполненные некротическими массами, детритом и окруженные большими скоплениями сегментоядерных нейтрофилов и лим­фоцитов. Намечаются отдельные участки эндостального костеобразования в виде примитивных костных перекладин. В корковом веществе гаверсовы ка­налы расширены, изъедены, костные перекладины истончены. На 35-45 сутки заболевания некроз распространяется почти на все элементы костной ткани, корковое вещество истончается. Кость продолжает разрушаться, эндосталь- иое образование отсутствует, полости заполнены гомогенными массами, в которых обнаруживаются секвестры в окружении гнойного экссудата. Секве­стры прилежат к некротизированной ткани, которая без резких границ пере­ходит в волокнистую соединительную ткань. Вблизи эндоста появляется гра­нуляционная ткань, в которой видны массивные очаги некроза с участками костного мозга и резко расширенными сосудами, густо инфильтрированными миелоидными элементами различной степени зрелости.

Сроки образования секвестров различны. В одних случаях они опреде­ляются на рентгенограммах к концу 4 недели, в других, особенно при об­ширных деструкциях, для окончательного отторжения омертвевших участков требуется 3-4 месяца. Наличие отделившихся секвестров свидетельствует о переходе воспалительного процесса в хроническую стадию. После перехода острого воспалительного процесса в хронический сосуды вновь образовав­шейся костной ткани постепенно запустевают, в межклеточном веществе откладываются соли кальция, придающие особую плотность костной ткани. Чем дольше существует очаг деструкции, тем больше выражены склеротиче­ские изменения в кости. Через несколько лет процесса эбурнеации кость при­обретает исключительную плотность. В ней почти не определяются сосуды, при обработке ее долотом она крошится. Однако на месте перенесенного ос­теомиелита длительное время, даже годами, могут выявляться микроабсцес- сы и очаги скрытой инфекции. Эти очаги при определенных условиях дают обострение или рецидив заболевания даже спустя много лет.

Рис. 32. Зоны кровоснабжения нижней челюсти из внутренней челюстной артерии — 1, артерии крыловидной мышцы - 2,

поперечной артерии лица - 3, артерии жевательной мышцы - 4, нижнеальвелярной артерии — 5, челюстно-подъязычной артерии — 6, лицевой артерии - 7, язычной артерии (В.В. Уваров. 1947).

При длительно протекающем остеомиелите со свищами и частыми обострениями происходят значительные изменения и в окружающих мягких тканях. Свищи часто имеют извитые ходы, которые сообщаются с полостями, расположенными в окружающих мышцах. Стенки свищей и их разветвлений покрыты грануляциями, продуцирующими раневой секрет, который, скапли­ваясь в полостях и не имея достаточного оттока, периодически вызывает обо­стрение воспалительного процесса в мягких тканях. В период ремиссии гра­нуляции рубцуются, свищи закрываются. Чередование периодов обострения и ремиссии приводит к рубцовому перерождению и атрофии мышц, подкож- ножпровой клетчатки. В плотных рубцовых тканях иногда откладываются соли извести, и развивается оссифицирующий миозит.

Клиника, диагностика

Острый одонтогенный остеомиелит - инфекционно-воспалительный гнойно-некротический процесс в челюстных костях с вовлечением надкост­ницы и развитием остеонекроза.

Частое развитие у детей остеомиелитичееких процессов обусловлено статусом детского организма: высокой реактивностью, пониженным имму­нобиологическим барьером к гнойной инфекции, анатомо-физиологкческими особенностями строения челюстей. Для развития остеомиелита имеют значе­ние и анатомо-топографические особенности зубов - свободное сообщение полости зуба с костью, что обусловливает быстрое распространение воспали­тельного процесса.

Заболевание начинается остро, температура тела повышается до 38-39 °С появляются озноб, общая слабость. У детей младшего возраста при повыше-

нии температуры возникают судороги, рвота и расстройство желудочно- кишечного факта, что является следствием высокой общей интоксикации организма. Отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Ребенок становится капризным и беспокойным, плохо спит и ест. Вокруг разрушенного зуба появляется разлитое воспаление, наблюдается патологи­ческая подвижность его и соседних с ним зубов. Из десневых карманов мо­жет выделяться гной. В окружающей области развиваются разлитые гнойные периоститы, су б пер и остальные абсцессы.

Клиническая картина острого остеомиелита зависит от возраста ребен­ка, особенностей строения челюстей, локализации воспалительного процесса, общей реактивности организма, а также вирулентности микрофлоры. Чем меньше возраст' ребенка, тем в более тяжелой форме протекает заболевание. Всегда имеет место сильная интоксикация детского организма, обусловлен­ная несовершенством общего и местного иммунитета, низкой реактивностью и исключительно высокой всасываемостью из очага воспаления продуктов метаболизма. В воспалительный процесс вовлекаются мягкие ткани, окру­жающие челюстные кости. Объективно это сопровождается периоститом, лимфаденитом, коллатеральным отеком мягких тканей. При локализации остеомиелита на верхней челюсти в процесс могут вовлекаться гайморова пазуха, глазница, среднее ухо. Воспалительный процесс нередко приобретает диффузный характер с поражением зон роста зачатков зубов и их гибелью.

Тяжелые формы одонтогенного остеомиелита челюстей чаще встре­чаются у детей дошкольного возраста, что связано с незавершенностью фор­мирования иммунитета, быстрой истощаем остью адаптационных резервов организма.

Рентгенологическое исследование в первые дни заболевания не выяв­ляет признаков изменения челюстных костей. К концу первой недели появля­ется разрежение кости, свидетельствующее о расплавлении кости гнойным экссудатом. В течение 3-4 недель деструкция челюсти нарастает. Помимо нарастания деструкции, появляется и развивается продуктивная реакция в виде пер и остального и эндостального костеобразоваиия. Это ведет к утолще­нию кости, уплотнению ее структуры и постепенному исчезновению участ­ков деструкции. Через 4-6 мес избыточные периостальные наслоения расса­сываются, кость приобретает нормальную форму и структуру.

Исходом гнойно-некротического воспаления является частичное рас­сасывание и отторжение некрогизированных тканей с последующим замеще­нием дефекта новообразованной костной тканью. При развитии гнойно- некротического воспаления в мягких тканях процесс секвестрации занимает 2-3 недели. Если продолжительность периода формирования секвестров пре­вышает указанные сроки или после наступившего клинического выздоровле­ния наступает обострение воспалительного процесса, то можно говорить о наличии у больного хронического остеомиелита.

Рис. 33. Направление распространения гнойного экссудата при остром одонтогенной остеомиелите нижней челюсти

Рис. 34. Направление распространения гнойного экссудата при остром одонтогенном остеомиелите верхней челюсти

Лечение

Все больные должны быть госпитализированы. Сразу при поступле­нии больного проводят санацию первичного очага инфекции (удаление при­чинного зуба) и дренирование околочелюстных клетчаточных пространств после вскрытия абсцессов и флегмон. Больным проводят дезинтоксикашюн- ную, противовоспалительную, антибактериальную и общеукрепляющую те­рапию. В тяжелых случаях переливают плазму, кровь, вводят гамма- глобулин, антистафилококковую плазму и анатоксин. Курсы лечения варьи­руют и при необходимости повторяют. Активно используют физиотерапев­тические процедуры (УВЧ, УФО, лазерную терапию).

Гематогенный остеомиелит лицевых костей

Гематогенный остеомиелит - воспалительный процесс в кости, раз­вившийся в результате инфекции в кость гематогенным путем из очага, расположенного вдали от очага поражения. Гематогенный остеомиелит костей лица чаше встречается преимущественно у новорожденных и детей в возрасте 2-4 лет. Верхняя челюсть поражается гораздо чаше нижней.

Гематогенный остеомиелит у детей развивается на фоне септического состояния организма ребенка. Входными воротами инфекции могут быть воспалительные заболевания пуповины, гнойничковые поражения кожи ре­бенка, мастит и другие гнойные заболевания у матери.

Гематогенный остеомиелит лицевых костей имеет излюбленную лока­лизацию. На верхней челюсти главным образом поражаются скуловой и лоб­ный отростки, с последующим распространением на скуловую и носовые кости. На нижней челюсти процесс развивается в суставном отростке.

Клиническая картина

Острый гематогенный остеомиелит начинается внезапно. Ребенок кри­чит, плачет, не спит, отказывается от еды. Общее состояние тяжелое с начала заболевания. Температура тела достигает 40 °С, нарушаются функции внут­ренних органов.

При поражении верхней челюсти инфильтрат локализуется в подглаз­ничной и скуловой областях, быстро увеличивается. Появляется гиперемия кожи, глазная щель закрывается, развивается хемоз, экзофтальм. Через 2-3 дня гнойный экссудат расплавляет кортикальную пластинку и выходит под над­костницу с образованием абсцессов.

При локализации процесса в суставном отростке нижней челюсти местные симптомы болезни в первые дни скудные. Через 3-4 дня развивается припухлость в околоушно-женательноЙ области. На нижней челюсти распространение гнойного экссудата происходит в основном в сторону наружного слухового прохода и сопро­вождается [расплавлением кости его нижней стенки.

При тяжелом течении заболевания наблюдается диффузное поражение челюстей, образуются обширные околочелюстные флегмоны.

Рентгенологическая картина в острой стадии скудная. К 6-7 дню в че­люстных костях обнаруживаются очаги диффузного разрежения кости.

При локализации процесса на верхней челюсти острый гематогенный остеомиелит необходимо дифференцировать с острыми воспалительными заболеваниями глаза и глазницы. При локализации процесса на нижней че­люсти необходима дифференциальная диагностика с воспалительными забо­леваниями среднего уха.

Лечение

Лечение новорожденных и грудных детей проводится в общехирурги­ческих детских отделениях. Хирургическая помощь оказывается челюстно- лицсйым хирургом, или совместно с офтальмологом. При хирургическом вмешательстве широко раскрываются гнойные очаги и обеспечивают сво­бодный отток экссудату.

Проводится активная противовоспалительная, антибактериальная, де- зинтоксикационная терапия, общеукрепляющее лечение.

Контрольные вопросы

1. Этиология и патогенез одонтогенного и гематогенного остеомиели­та челюстей у детей.

2. Особенности клинического течения острого одонтогенного и остро­го гематогенного остеомиелита в детском возрасте.

3. Диагностика и лечение острого остеомиелита челюстей у детей.

4. Показания к г оспитализации детей с острым остеомиелитом челюстей.

Тесты

1. При гематогенном остеомиелите у детей чаще поражается

   1. тело нижней челюсти

   2. мыщелковый отросток нижней челюсти

   3. альвеолярный отросток нижней челюсти

   4. альвеолярный отросток верхней челюсти

2. Тяжесть течения гематогенного остеомиелита определяет

   1. возраст ребенка

   2. септический фон

   3. преимущественное поражение верхней челюсти

   4. деструктивный характер процесса

3. Гематогенный остеомиелит наблюдается чаще в области

   1. нижней челюсти

   2. верхней челюсти

   3. скуловой кости

   4. лобной кости

4. Гематогенный остеомиелит челюстей чаще наблюдается в возрасте

   1. 1 года

   2. 2-5 лет

   3. 6-7 лет

   4. 12-15 лет

5. У детей преобладает остеомиелит этиологии

   1. посттравматической

   2. одонтогенной

   3. гематогенной

   4. лучевой

Неотложная помощь ребенку с острым одонтогенным остеомие­литом заключается

1. в антибактериальной терапии

2. в хирургической помощи в полном объеме

3. в десенсибилизирующей терапии

4. общеукрепляющей терапии

   7. Неотложная помощь ребенку с острым гематогенным остеомие- ди гом заключается

      1. в антибактериальной терапии

      2. в хирургической помощи в полном объеме, противовоспалитель­ной терапии

      3. в десенсибилизирующей терапии

      4. общеукрепляющей терапии

   8. При остром остеомиелите причинный постоянный однокорне­вой зуб у детей удаляется

      1. по показаниям

      2. всегда

      3. не удаляется

   9. При остром остеомиелите причинный молочный многокорневой зуб у детей удаляется

      1. по показаниям

      2. всегда

      3. не удаляется

   10. Причиной развития острого одонтогенного остеомиелита че­люстей является воспалительный процесс

       1. в лимфатических узлах

       2. в слюнных железах

       3. в периапикальных тканях

       4. в верхнечелюстной пазухе

Л. Клиническая картина острого одонтогенного остеомиелита че­люсти заключается

]) в подвижности всех зубов на челюсти

2. в болях в зубах, недомогании, свищевых ходах на коже

3. в ознобах, повышении температуры тела до 40 "С, симптоме Вен- сана. подвижности зубов

4. в острых пульсирующих болях в зубе, головной боли, положи­тельном симптоме нагрузки

12. Местными признаками острого одонтогенного остеомиелита челюсти являются

() подвижность всех зубов на челюсти

2. воспалительный инфильтрат без четких границ, положительный симптом нагрузки

3. муфтообразиый инфильтрат, симптом Венсана, подвижность зубов

4. воспалительный инфильтрат с четкими границами

   13. В лень обращении при остром одонтогенном остеомиелите не­обходимо

       1. начать иглорефлексотерапию

       2. госпитализировать больного

       3. сделать новокаиновую блокаду

       4. ввести внутримышечно дыхательные аналептики

   14. Причинный зуб при остром одонтогенном остеомнслиге необходим!

       1. удалить

       2. раскрыть

       3. запломбировать

       4. депульпкровать

   15. При неблагоприятном течении острого одонтогенного остео­миелита челюсти осложнением бывает

       1. ксеротомия

       2. слюнные свищи

       3. паралич лицевого нерва

       4. переход в хроническую форму

Ситуационные задачи

Задача 1

Ребенок 6-ти лет обратился с жалобами на боли н зубах нижней челю­сти слева, болезненность при глотании и открывании рга. Температура теля - 38,5 ^УС. Болен в течение 3-х суток. При осмотре: ребенок вял, бледен, ка­призничает. Конфигурация лица изменена за счет отека щечной н подчелю­стной областей. Открывание рта ограничено, болезненно. Зубы 74, 75 розово­го цвета, в зубе 74 пломба из цемента, в 75 - кариозная полость. Перкуссия зубов 74, 75 болезненная. Зубы 72, 73, 74, 75 подвижные. Переходная складки нижней челюсти слева на протяжении указанных зубов сглажена, гинереми- рована, резко болезненна. Болезненность определяется также при пальпации язычной поверхности альвеолярного отростка.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования необходимы для под­тверждения диагноза?

3. Составьте план лечения.

Задача 2

Больной !3-ти лет поступил в приемное отделение с направительным диагнозом: «Острый олонто генный остеомиелит верхней челюсти см пава от зуба 16».

1. Какие клинико-рентгенологические и лабораторные данные необхо­димы для подтверждения этого диагноза?

2. В каком лечебном учреждении должен проходить лечение пациент?

3. Составьте план лечения.

Литература: 1, 2,4, 5,1, 8,9, 12.

Тема 6. Хронический остеомиелит костей лица. Причины развития.

Клииико-рентгенологические формы заболевания и их диагностика.

Показания к госпитализации. Профилактика хронического остеомиелита. Прогнозирование и исходы заболевания.

Реабилитация детей, перенесших хронический остеомиелит.

Хронический гематогенный остеомиелит лицевых костей

Продолжительность: 180 минут.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.

Цель обучения

1. Изучить клиническое течение хронического одонтогенного и хрони­ческого гематогенного остеомиелита челюстей у детей.

2. Освоить методы диагностики и лечения хронического одонтогенно­го и хронического гематогенного остеомиелита челюстей у детей.

3. Изучить показания к секвестрэктомии в детском возрасте.

4. Изучить возможные исходы и осложнения остеомиелита челюстей.

Краткое изложение темы

Хронический одонтогенный остеомиелит

Клиника, диагностика

Хронический одонтогенный остеомиелит - гнойное или пролиферативное воспаление костной ткани, характеризующееся образованием секвестров и на­растанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и периосте.

Острая стадия остеомиелита продолжается в течение 2 недель и сменя­ется кратковременной подострой. Она наступает после стихания острых вос­палительных явлений, чаще через 10-14 дней от начала заболевания, длится до 3-6 недель и характеризуется улучшением общего состояния и самочувст­вия больного, снижением температуры до субфебрильной, уменьшением воспалительных проявлений в патологическом очаге. Рентгенологически в этой стадии отмечается нарастание деструктивных процессов в кости, а лабо­раторные показатели, имея тенденцию к нормализации, отражают наличие острого воспалительного процесса в организме.

Хроническая стадия заболевания характеризуется удовлетворитель­ным состоянием больного, нормальной или субфебрильной температурой, свищами, секвестрами. Эти признаки на фоне проводимого лечения отмеча­ются не ранее чем через 3-6 недель от начала заболевания. Хронический одонтогенный остеомиелит встречается чаще у детей в возрасте 3-12 лет, что соответствует периоду прорезывания, смены и выпадения зубов, активному росту челюстей. Наиболее часто «входными воротами» инфекции становятся разрушенные молочные моляры и первый постоянный моляр.

Нижняя челюсть у детей поражается одонтогенный остеомиелитом значительно чаще, чем верхняя. Острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти значительно реже приобретает хроническое течение, так как анато- мо-физиологические особенности ее строения способствуют быстрому про­рыву гнойников и купированию остеом иелити чес ко го процесса.

Причинами, способствующими переходу острого процесса в хрониче­ский, являются несвоевременное удаление причинного зуба, хирургическая по­мощь не в полном объеме, нерациональное лечение зубов, неадекватная анти­бактериальная терапия, запоздалое обращение за медицинской помощью.

Специфическим для детей является инфицирование и гибель зачатка постоянного зуба. Погибший зачаток становится секвестром.

Клиническая картина хронического остеомиелита зависит от локали­зации, характера и распространенности процесса. Самочувствие детей обыч­но удовлетворительное. Выявляются признаки хронической интоксикации: бледность кожных покровов, снижение аппетита, нарушение сна, вялость и апатичность. Характерно наличие свищей (наружных и внутренних, одиноч­ных и множественных). Отделяемое свищей - гнойное. Из устья свища выбу­хают грануляции. Наблюдается подвижность интактных зубов, расположен­ных в очаге поражения, В связи с воспалительной инфильтрацией окружаю­щих мягких тканей может быть ограничено открывание рта.

Процесс склонен к обострениям. Иногда образуются околочелюстные абсцессы и флегмоны. Регионарные лимфатические узлы умеренно увеличе­ны в стадии ремиссии, при обострении процесса - резко увеличены, болез­ненны при пальпации, неподвижны.

Возможны гибель значительных участков кости и повреждение зон ак­тивного роста челюсти. В деструкцию костной ткани, нарастающей по про­тяжению, вовлекаются кортикальные пластинки зубных зачатков. Секвестры формируются на верхней челюсти через 4-5 недели, на нижней - 5-7 недель.

Рентгенодиагностика секвестра основывается на выявлении участка интенсивного уплотнения кости, окруженного со всех сторон зоной разреже­ния. Ширина этой зоны достигает 4-5 мм и более. По поверхности кости вы­являются массивные периостапьные наслоения, охватывающие омертвевший участок кости со всех сторон и создающие секвестральную коробку. Выра­женность и плотность пер костальных наслоений зависят от давности процес­са. При оценке рентгенологических данных особое внимание следует уделять состоянию зачатков. Часто выявляемое на высоте процесса разрушение кор­тикальных пластинок фолликулов нельзя считать признаком их гибели, так как в дальнейшем к 5-6 мес от начала заболевания часто происходит их пол­ное восстановление. Вопрос о гибели зачатка можно решать только при ди­намическом рентгенологическом контроле н соответствующей клинической картине (наличие свища, воспалительных явлений в области зачатка).

В деструкцию, нарастающую по продолжении, вовлекаются корти­кальные пластинки нескольких зачатков зубов. Формирование тотального секвестра (мыщелкового отростка с частью ветви) и патологический перелом кости выявляют уже в начале 2-го месяца.

Рентгенодиагностика секвестра основывается на выявлении участка ин­тенсивного уплотнения кости, окруженного со всех сторон зоной разрежения.

Ширина этой зоны 4-5 мм и более. На этом же уровне по поверхности кости вы­являют массивные периостальные наслоения, охватывающие омертвевший уча сток кости со всех сторон и создающие секвестралъную коробку. Выраженность и плотность периостал ьных наслоений зависят от давности процесса.

При патологическом переломе мышелкового отростка линия перелома проходит в области основания мышелкового отростка, значительно реже - на уровне шейки челюсти. Рентгенологически патологический перелом характе­ризуется наличием полосы разрежения, которое дифференцируется на всем протяжении типичным смещением отростка вниз, кпереди и кнутри с образо­ванием угловой деформации по заднему краю ветви. В фазе развившейся консолидации обнаруживают умеренные периостальные наслоения.

Диагноз патологического перелома мы шелкового отростка требует тщательной дифференциальной диагностики с тотальным секвестром, так как из этого вытекает правильная тактика лечения больного. Рентгенологические симптомы, позволяющие отличить патологический перелом от тотального секвестра, представлены в табл. 3.

Таблица 3

Дифференциальная диагностика патологического перелома и тотального секвестра мы Щелково го отростка

Хронический гематогенный остеомиелит лицевых костей

Острая стадия гематогенного остеомиелита редко заканчивается изле­чением. Чаще остеомиелит принимает хроническое течение и протекает с формированием обширных секвестров и слабовыраженными восстанови­тельными процессами в кости. Зачатки зубов, оказавшиеся в зоне поражения, как правило, погибают и в последующем секвестрируются. При гематоген­ном остеомиелите у детей раннего возраста чаще поражаются зачатки молоч­ных зубов.

Наличие секвестров определяется к 3-4 неделе от начала заболевания. Секвестры обычно располагаются по нижнему краю глазницы, на передней стенке верхней челюсти, на твердом небе, иногда секвестрируются носовые кости. Костеобразовательные процессы на верхней челюсти протекают пяда? ii выражены слабо. На нижней челюсти секвестрируется суставной отросток.

Хронический гематогенный остеомиелит на верхней челюсти необхо­димо дифференцировать с дакриоциститом, на нижней челюсти - с хрониче­скими воспалительными процессами в среднем ухе и сосцевидном отростке.

Лечение хронического одонтогенного и гематогенного остеолшепыгт

Лечение комплексное. Используют как консервативные, гак и опера­тивные методы.

Консервативные методы лечения эффективны при давности заболева­ния 1-1,5 мес. Успеху способствует включение в комплекс мероприятий при­менение антибиотиков костнотропного действия, средств иммунотерапия (стафилококковый анатоксин, аутовакцина), стимуляторор ретитсупо- эндотелиальной системы (пентоксил, метилурацил).

Показаниями к оперативному вмешательству служат наличие секвестров не имеющих тенденции к рассасыванию, длительно существующих свищей и погибших зачатков, нарушение функции ночек. Учитывая сроки формирования секвестров у детей, секеестрэктомию следует назначать не ранее чем через (,5 2 мес от начала заболевания. При образовании тотального секвестра имеются аб­солютные показания к его удалению. В пред- и постоперационном периоде на­значают средства, стимулирующие специфическую и неспецифическую рези­стентность организма, что способствует скорейшему заживлению раны, сатра­пию послеоперационных нашоительных осложнений. Проводят антибактери­альную, десенсибилизирующую, витамино- и физиотерапию.

Профилактика хронического одонтогенного остеомиелит;! заключаете» в соблюдении принципов патогенетической терапии острого остеомиелита, чему способствует ранняя диагностика, своевременная госпитализация, ока­зание хирургической помощи в полном обьеме, назначение рациональной терапии.

Течение хронического одонтогенного остеомиелита может осложнять­ся образованием абсцессов и флегмон, тотальной секвестрацией и патологи­ческим переломом мыщелкового и венечного отростков, гибелью зачаткон постоянных зубов. Отдаленными осложнениями является развитие остеом.рт- розов и анкилозов в исоч но-нижнечелюстного сустава, нарушения роста и развития челюсти.

Диспансерное наблюдение больных, перенесших хронический одокт-о генный остеомиелит, необходимо осуществлять до 16-18 лег, т.е. до оконча­ния формирования лицевого скелета. Цель диспансерного наблюдения за­ключается в оценке результатов лечения, проведении амбулаторного лече­ния, осуществлении профилактических курсов для предупреждения рециди­вов заболевания, наблюдении за ростом челюстей, прорезыванием зубов, своевременном выявлении и лечении возможных патологических процессов.

Гиперпластический остеомиелит

Заболевание возникает чаще у детей 7-12 лет, в отличие от деструк­тивных форм, преимущественно выявляемых в возрасте 3-7 лет. Нерацио­нальное лечение, заключающееся в сохранении разрушенного зуба, через который проникает инфекция, подмена хирургического вмешательства анти- биотикотерапией, использование антибиотиков в малых дозах, короткими курсами - все это способствует развитию патологического процесса. Неред­ким провоцирующим моментом является травма. Иногда причина возникно­вения таких процессов заключается в затрудненном прорезывании моляров, чаще второго. В этих случаях диагностика затруднена, так как спустя опре­деленный срок в полости рта на стороне поражения может быть интактный зубной ряд, и установить одонтогенный характер заболевания сложно. В ряде наблюдений выявить причину не удается. Чаще всего это связано с давно­стью заболевания и отсутствием точных анамнестических данных.

Условно выделяют 3 типа процесса.

1. й тип: первично-хроническое начало заболевания и резко выражен­ная продуктивная реакция кости.

2. й тип: острое или подострое начало заболевания. В этих случаях де­струкция и восстановление какое-то время уравновешены, а затем отмечается преобладание гиперпластических процессов.

3. й тип: начало заболевания острое. Выраженная деструкция с секвестра­цией сменяете» затем преобладанием продуктивной реакции. Отличаясь началом и первыми фазами процесса, в дальнейшем заболевание протекает однотипно.

Обычно ги пер пласт и чес кий остеомиелит возникает незаметно для больного. Классические признаки остеомиелита - свищи и секвестры - от­сутствуют. В отдельном участке челюсти появляется припухлость, слегка болезненная при пальпации. Деформация медленно нарастает и со временем может распространиться на несколько отделов челюсти. В отдельных случаях выявляется инфильтрация окружающих мягких тканей. Продуктивная форма остеомиелита имеет тенденцию к длительному течению. В период обостре­ний появляется боль, припухлость увеличивается, затрудняется открывание рта, повышается температура тела. Наблюдаются характерные для вос­палительного процесса изменения в крови. Лимфатические узлы увеличива­ются и могут оставаться таковыми в период ремиссии.

Общее состояние больных, как правило, изменяется мало. В некоторых случаях длительное существование скрытых очагов в виде инфицированной пульпы внешне интактных зубов, постоянная хроническая интоксикация из- за пораженной кости иногда вызывает тяжелейшие изменения в организме, приводящие к нарушению трудоспособности.

В очаге остеомиелита, протекающего с преобладанием продуктивных процессов, характер микрофлоры резко отличается от таковой при деструктив­ных процессах в кости. Характерно, что при этих формах патологии во всех случаях выявлялись атипичные формы стафилококка, стафилококки с замед­ленным ростом и L-формы бактерий. Эти атипичные формы бактерий облада­ют исключительно высокой вирулентностью и степенью паразитизма.

Содержание общего белка в крови больных находится в пределах нормы, а альбуминов снижено. С-реактивный протеин, как правило, отрицательный и только в период обострения становится слабоположительным или положитель­ным.. В возникновении продуктивной реакции местное микробное воздействие, возможно, оказывает большее влияние, чем состояние иммунной системы ре­бенка. Гипоиммунное состояние на протяжении всего периода болезни объясня­ется тем, что процесс вызывается атипичными микроорганизмами, которые, в основном, оказывают раздражающее воздействие на костную ткань, автономно активируют выработку местных факторов защиты, не вызывая резко выражен­ной интоксикации и не стимулируя иммунологическую систему в целом. Орга­низм не реализует полностью свои им му поло ги чес кие возможности защиты.

Рентгенологическое исследование выявляет утолщение кости за счет периостальных наслоений и изменение ее структуры. По краю челюсти в на­чале заболевания появляется светлая полоска, иногда на значительном рас­стоянии от кортикального слоя. Постепенно ее тень уплотняется и светлая полоска становится шире. Через 2-3 недели между кортикальной пластинкой и вновь образованным периостальиым оссифицированным слоем появляется слабоинтенсивная тень молодой кости, бесструктурной на этой стадии. Тол­щина периостальных наслоений зависит от времени процесса и на высоте заболевания они достигают толщины 0,5 см и более. Четкость наружной кор­тикальной пластины в месте периостальных наслоений может теряться.

На фоне неоднородно уплотненной структуры кости выявляют еди­ничные мелкие, без четких контуров, участки разрежения, которые иногда сливаются друг с другом, не сохраняя автономности контуров. Отчетливых симптомов формирования полостей и секвестров не обнаруживается.

Спустя 6-8 недель периостальные наслоения, оставаясь рыхлыми, сли­ваются с корковым слоем, который утрачивает компактность и разволокняет- ся. Структура кости становится равномерно зрабекулярной без дифферен­циации на корковое и губчатое вещество. При этом костные балки имеют одинаковую толщину и обычное строго упорядоченное расположение. По­верхность кости остается гладкой, четкой. В связи с однородностью структу­ры кости создается впечатление истончения кортикального слоя. Такая рент­генологическая картина хронического остеомиелита нижней челюсти, при отсутствии рентгенограмм, произведенных в более ранние сроки заболева­ния, нередко принимается за проявление фиброзной дисплазии. Анализ кли- нико-рентгенологических данных в динамическом аспекте помогает устано­вить правильный диагноз.

При обострении заболевания на рентгенограммах появляются мелкие пят­нистые разрежения, четкость поверхности кости утрачивается, и вновь появляются периостальные наслоения. У части больных обострения наступают многократно. При этом в патологический процесс вовлекаются более обширные участки челю­сти и иногда пораженной оказывается вся нижняя челюсть.

Характерная особенность гиперпластического остеомиелита заключа­ется в наличии вторичных очагов инфекции, которые поддерживают патоло­гический процесс. Рентгенологические признаки клинически интактных зу­бов с ретроградно инфицированной пульпой следующие.

!. Вокруг корней чубов с инфицированной пульпой определяются оча­ги разрежения с неправильными, нечеткими контурами.

2. Периодонтальная щель расширена.

3. Зоны разрежения окружены уплотненной костной тканыо.

4. Корни внешне интактных зубов резорбированы.

Вторичным очагом инфекции может быть и погибший зачаток посто­янного зуба. Рентгенологически определяются: нарушение формы, по срав­нению с жизнеспособным зачатком, снижение степени плотности, аморф­ность, отсутствие четкой замыкающей пластинки фолликула, разрежение окружающего зачаток участка кости, отсутствие признаков роста и диффе­ренциации при сравнении с зачатками противоположной стороны., что вы­является уже через 2-3 мес. от начала заболевания.

Ошибочный онкологический диагноз наиболее типичен для этого за­болевания и отмечается более чем в 60 % случаев. Чаще всего ставят первич­ный диагноз фиброзной дисплазии. Помимо характерных рентгенологиче­ских различий этих заболеваний следует особо подчеркнуть отсутствие вос­палительных реакций на всех стадиях развития фиброзной дисплазии. Па начальных стадиях заболевания, когда еще сохранен зуб - источник инфек­ции, концентрация деструктивных очагов в проекции его корней значительно помогает дифференциальной диагностике. Более сложно дифференцировать гиперпластический остеомиелит с саркомами. Во всех неясных случаях необ­ходима биопсия.

Гиперпластическин остеомиелит нередко приходится диффе­ренцировать от актиномикоза нижней челюсти. При актиномикозе чаше всего поражаются угол и ветвь челюсти. Рентгенологически выявляют рыхлые, обширные периостальные наслоения, имеющие разнородную мелкопятнистую структуру и четкую наружную границу. Иногда диагноз актииомикоза подтверждается ex juvantibus проведенной специфической терапией.

Лечение заболевания комплексное: хирургическое, направленное, главным образом, на ликвидацию первоначального источника инфекции (удаление погибшего зачатка или разрушенного зуба); консервативное, включающее общеукрепляющую, стимулирующую, антибактериальную, специфическую и неспецифическую иммунную терапию. Важен выбор ан­тибиотиков и их комбинаций. Очаг инфекции демаркирован в кости, доступ лекарственных препаратов к нему затруднен, поэтому используются анти­биотики с широким спектром действия, которые кумулируются в костной ткани (линкомицин, клиндамицип, фузидин). Их назначают в максималь­ных дозах и длительными курсами по 14-20 дней с недельными перерывами в течение 2-3 мес. до полного восстановления структуры копной ткани. Медикаментозное лечение включает протеолитические ферменты, десенси­билизирующие препараты (димедрол иди сулрастин, глюконат кальция и .г и хлористый кальций), сульфаниламиды и витамины (аскорбиновую кислоту, поливитамины, витаминизированный рыбий жир). Учитывая сннжеичме показатели специфического и неспецифического иммунитета, таким боль ным в комплекс терапии включают средства пассивной (антистафилококко­вый гамма-глобулин) и активной (нативный и сорбированный стафилокок­ковый анатоксин) иммунизации. Для повышения иммунологической антни- ности показано переливание небольших доз (50-100 мг) одногруппиой до­норской крови, применение средств, стимулирующих защитные силы орга­низма (пентоксил с дибазолом, метилурацил). При процессах, длительно поддающихся лечению, используют аутовакцину.

Контрольные вопросы

). Особенности клинического течения хронического одонтогенного ,ч хронического гематогенного остеомиелита челюстей в детском возрасте.

2. Диагностика и лечение хронического одонтогенного и хронического гематогенного остеомиелита челюстей у детей.

3. Показания к хирургическому лечению хронического одонтогенного и хронического гематогенного остеомиелита челюстей,

4. Осложнения остеомиелита челюстей в детском возрасте к их по­следствия.

5. Реабилитация детей перенесших остеомиелит¹ челюстек.

Тесты

1. Особенностью остеомиели та челюстей у детей является

   1. образование дефекта кос ги

   2. адентия

   3. задержка роста челюсти

   4. патологический перелом челюсти

2. При неблагоприятном течении хронического о до иго геи но го ос­теомиелита челюсти осложнением бывает

   1. кссротомия

   2. слюнные свищи

   3. паралич лицевого нерва

   4. патологический перелом нижней челюсти

3. Для лечения хронического одонтогенного остеомиелита челюсти используют препараты, обладающие остеотролным действием

   1. ампициллин

   2. линкомицин

   3. пенициллин

   4. эритромицин

4. Для лечения хронического одонтогенного остеомиелита челюсти используют препараты, обладающие остеотропным действием

   1. фузиднн

   2. канамицин

   3. ампициллин

   4. эритромицин

5. Для стимуляции реактивности организма при лечении хрониче­ского одонтогенного остеомиелита челюсти используют

   1. фузидин

   2. левомиколь

   3. метилурацил

   4. эритромицин

6. В комплекс лечения хронического одонтогенного остеомиелита челюсти входит

   1. криотерапия

   2. ГБО-терапия

   3. рентгенотерапия

   4. электрокоагуляция

7. В комплекс терапии хронического одонтогенного остеомиелита челюсти входит

   1. лучевая

   2. седативная

   3. физиотерапия

   4. гипотензивная

8. В комплекс терапии хронического одонтогенного остеомиелита челюсти входит

))лучевая терапия

2. се дативная терапия

3. гипотензивная терапия

4. десенсибилизирующая терапия

   9. Оперативное лечение при хроническом одонтогенном остеомие­лите челюсти заключается

      1. в удалении причинного зуба, секвестрэктомии

      2. в широкой периостотомии челюсти с двух сторон

      3. в удалении причинного зуба, широкой периостотомии челюсти с одной стороны, дренировании

      4. в удалении причинного зуба, широкой периостотомии челюсти с двух сторон, дренировании

   10. Первые рентгенологические признаки деструктивного одонто­генного остеомиелита челюсти проявляются

       1. на 30-е сутки

       2. на 20-е сутки

       3. на 14-е сугки

       4. на 7-е сутки

   11. Причиной развития хронического одонтогенного остеомиелита челюсти является

       1. острый лимфаденит

       2. снижение реактивности организма

       3. наличие хронических очагов воспаления в челюсти

       4. снижение реактивности организма, наличие хронических очагов воспаления в челюсти

   12. Диагноз хронического одонтогенного остеомиелита челюсти ставится на основании

f) жалоб больного

2. опроса больного

3. клинико-рентгенологической картины

4. данных лабораторных методов исследования

   13. Лечение хронического одонтогенного остеомиелита челюсти при сформировавшемся секвестре заключается

]) в секвестрэктомии

2. в санации полости рта

3. в антибактериальной терапии, секвестрэктомии

4. в антибактериальной терапии, иссечении свищей на коже

13. Признаками, характерными для гематогенного остеомиелита, являются

])субфебрильная температура

2. сочетание высокой температуры с местными проявлениями в челюстно-лицевой области

3. местные проявления — изъязвления слизистой рта

4. наличие гнойного отделяемого из свищевого хода лица

13. Для уточнения диагноза гематогенного остеомиелита необхо­димо дополнительно провести следующие исследования

1. рентгенографию костей лицевого скелета

2. С-реактивный белок

3. СОЭ

4. все варианты верны

Ситуационные задачи Задача I

Ребенок 5-ти лет явился к участковому стоматологу с выпиской из стационара, где он лечился в течение 1 месяца с диагнозом: «Острый одонто­генный остеомиелит верхней челюсти от зубов 51 и 61». При поступлении в стационар были удалены зубы, вскрыты абсцессы по переходной складке и в переднем отделе твердого неба. Проведен полный курс противовоспалитель­ной терапии. Выписан под наблюдение в поликлинику. В настоящее время жалоб нет. Обшее состояние удовлетворительное. Температура нормальная. Переходная складка свободная. Лунка зуба 51 не эпителизировалась. На нёбе по средней линии флюктуирующее выбухание, при надавливании на которое из лунки 51 выделяется гной.

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Назовите наиболее характерные изменения в крови и моче при этом заболевании.

Задача 2

Ребенок 8-ти лет доставлен в стационар с жалобами на сильные боли в области нижней челюсти справа, болезненное глотание, ограничение откры­вания рта. Из анамнеза известно, ч то I мес. назад больной проходил амбула­торное лечение с диагнозом: «Острый ограниченный остеомиелит нижней челюсти справа от зуба 85». Проводилась периостотомии и противовоспали­тельная терапия. После проведенного лечении наступило улучшение, но от­мечалось постоянное гноетечение а полости рта. Через 2 недели состояние вновь ухудшилось, повысилась температура тела до 39 °С, появилась выра­женная припухлость в подчелюстной области справа.

Объективно: в подчелюстной области справа определяется воспали­тельный инфильтрат, кожа гиперемирована, определяется флюктуация. От­мечается онемение нижней губы справа.

В полости рта; альвеолярный отросток нижней челюсти в области зу­бов 46, 85, 84 веретенообразно утолщен, зубы 46, 85, 84 подвижные. На жева­тельной поверхности зуба 85 кариозная полость. По переходной складке нижней челюсти справа послеоперационный рубец.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие диагностические мероприятия необходимы для подтвержде­ния диагноза?

3. Составьте план лечения.

4. Укажите ошибки, допущенные на догоспитальном этапе лечения.

Литература: 1,2,4,5,7,8,9,12.

Тема 7. Лимфаденит, абсцесс, флегмона. Причины развития. Клиника.

Диагностика. Показания и организация госпитализации ребенка.

Неотложная хирургическая помощь детям в условиях стационара

Продолжительность: 180 минут.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.

Цель обучения:

1. Изучить этиологию и патогенез лимфаденитов, абсцессов и флегмон у детей.

2. Изучить клиническую картину лимфаденитов, абсцессов и флег­мон у детей.

3. Освоить методы диагностики и лечения лимфаденитов, абсцессов у, флегмон в детском возрасте.

Краткое изложение темы

Шейно-лицевая лимфатическая система состоит из сплетения лимфа­тических капилляров, сосудов и узлов. Между узлами данной системы име­ются группы узлов, в которые собирается лимфа из определенных областей полости рта, зубов, челюстей и о коло челюстных мягких тканей. Знание дан­ных лимфатических путей и регионарных узлов имеет для стоматолога большое практическое значение. С одной стороны, по ним распространяется целый ряд патологических процессов из названных областей, а с другой сто­роны, после определения воспалительного очага, или опухолевого разраста­ния можно уже заранее подозревать наличие одновременного поражения оп­ределенной группы узлов и, наоборот, исходя из заболевания определенном группы узлов, можно иногда указать непосредственную локализацию пер­вичного поражения.

Анатомия лимфатического аппарата лица и шеи

Лимфатические узлы, расположенные в передних и боковых частях лица и в подчелюстных областях, принято разделять на три группы: на зад­нюю группу, образуемую узлами околоушной железы и ушными узлами, на среднюю фуппу, охватывающую узлы подчелюстные, ннутриглазнпчные и узлы вблизи щечной мышцы, а также переднюю группу, представленную подбородочными узлами. Ко всем указанным узлам присоединяется еще многочисленная группа шейных лимфатических узлов.

Лимфатические узлы околоушной железы (nodi lymnhatici parotidei) в количестве трех-четырех находятся как в собственной паренхиме железы [глубокие лимфатические сосуды околоушной железы(поЛ lymphatici pa­rotidei profundi)], так частично и на поверхности железы [ поверх постные лимфатические сосуды околушной железы (nodi lympliatici parotidei super fici- aiis)]. В узлы впадают лимфатические сосуды, идущие от век, от кожи корня носа, из собственной околоушной слюнной железы и из передних и нижних ушных желез. Выносящие сосуды (vasa efferentia) впадают в поверхностные и глубокие шейные лимфатические узды (nodi lymphatici cervicales superficiales et profunda), а иногда также в задние подчелюстные узлы (nodi lymphatici submandibulares).

Ушные лимфатические узлы (nodi lymphatici auricnlaris) расположены в области наружного уха. Их разделяют на передние, задние и нижние ушные лимфатические узлы. Они собирают лимфу из ушной раковины, височной, лоб­ной и щечной областей, а также из области, окружающей сосцевидный отросток. Лимфа из них оттекает в лимфатические сосуды околоушной железы, а из задней группы в глубокие и поверхностные шейные лимфатические узлы.

Подчелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares) представляют группу приблизительно 6-10 узлов, располагающихся в подче­люстном треугольнике, т. е. в пространстве между нижним краем нижней челюсти и передним и задним брюшками двубрюшной мышцы, Небольшими группами они сосредоточены в непосредственной близости переднего брюш­ка и подбородочной вены - v.mentalis [передние подчелюстные лимфатиче­ские узлы, около верхнего края подчелюстной слюнной железы в месте, где лицевая артерия - a. facialis выходит из под нижней челюсти [средние подче­люстные лимфатические узлы и за лицевой веной - v. facialis, а также в месте слияния обеих лицевых вен (задние подчелюстные лимфатические узлы). Приносящие сосуды данных узлов приводят лимфу с большей части лица (из носа, верхней губы, половины нижней губы, щеки) и из полости рта (из верх­них зубов, нижних зубов (исключая резцы) десны, языка и дна ротовой по­лости). Выносящие сосуды отводят лимфу в шейные узлы. Подглазничные лимфатические узлы располагаются единично между внутренним углом гла­за, крылом носа и подглазничным отверстием.

Лимфатические узлы щечной мышцы отличаются более частой лока­лизацией, чем подглазничные узлы; они размещаются в мягких тканях при­близительно на 1 см за углом рта, другие находятся около стенонова протока в месте, где он проходит через m. buccinator.

Наднижнечелюстные лимфатические узлы сгруппированы над наруж­ной поверхностью тела нижней челюсти. Один узел располагается обычно в углу, образуемом лицевыми артерией и веной, другой находится перед арте­рией около самого нижнего края нижней челюсти.

Помимо данных узлов на лице рассыпано множество других лимфати­ческих узелков, собирающих лимфу (поскольку это можно утверждать на основании клинических наблюдений) из век, щеки, верхней губы, носа, мо­ляров обеих челюстей и соответствующей части десны. Выносящие сосуды заканчиваются в подчелюстных узлах.

Подподбородочные лимфатические узлы лежат в средней части над- гтодьязычной области между передними брюшками обеих двубрюшных мышц и подъязычной костью. Около срединной линии находится одна непо­стоянная группа вблизи нижнего края нижней челюсти, другая группа распо­лагается ближе к подъязычной кости. Их выносящие сосуды идут от подбо­родка, средней части нижней губы, от десны и зубов нижней резцовой облас­ти, от кончика языка и средней части дна ротовой полости. Выносящие сосу­ды заканчиваются в большинстве случаев в подчелюстных узлах, а часть из них в шейных узлах.

Шейные лимфатические узлы разделяются на поверхностные и глубо­кие. Поверхностные шейные лимфатические узлы расположены в углу между грудино-ключично-сосковой мышцей и нижним краем нижней челюсти, под поверхностной фасцией шеи. Приносящие сосуды идут к ним непосредст­венно из ушной области и непрямо - из узлов околоушной железы и нижней челюсти. Глубокие шейные лимфатические узлы располагаются в значитель­ном количестве по ходу arteria carotis и vena jugular is interna. Смотря по тому, находятся ли они над или под ш. omohyoideus, различают nodi lymphatici cer- vicalis profundi superiores et inferiores. Часть данных узлов располагается пе­ред и под грудино-ключично-сосковой мышцей, часть позади нее. Лимфа собирается в узлы с преобладающей части головы и верхних частей шеи. К названным группам лимфатических узлов в области головы и шеи относятся еще затылочные, надключичные и заглоточные узлы. Знание лимфатических путей и расположения регионарных узлов на лице и на шее имеет большое практическое значение для стоматолога. По ним распространяется целый ряд патологических процессов из ротовой полости, зубов, челюстей и мягких тканей лица и поэтому - на основании определения воспалительного очага, или соответственно опухолевого разрастания - можно предполагать пораже­ние определенной группы узлов и, наоборот, по заболеванию определенной группы узлов можно иногда непосредственно указать локализацию первич­ного поражения.

Рис. 35. Региональные лимфатические узлы челюстно-лицевой области

Лимфаденит и периаденит

Среди воспалительных процессов по частоте одно из первых мест за­нимает лимфаденит. Лимфадениты в челюстно-лицевой области у детей крайне редко бывают первичными заболеваниями. У детей они сопутствуют пульпиту, периодонтиту, остеомиелиту, стоматиту, ангине, отиту, кори, вет­ряной оспе и в этих случаях рассматриваются как один из симптомов основ­ного заболевания. Лимфаденит может быть вызван переохлаждением, трав­мой, прививками.

Лимфаденит диагностируют неправильно, по данным ряда авторов, у 50 % больных. Нередко имеет место неверный методологический подход к диагностике заболевания, о чем говорит не выявленный этиологический фак­тор у подавляющего большинства больных, поступающих в стационары.

Чаще поражаются лимфатические узлы боковой поверхности шеи, под- нижиечелюстной и околоушной областей. У детей, преимущественно раннего возраста, начиная с самых первых месяцев после рождения, неспецифический лимфаденит в области лица и верхних отделов шеи возникает на фоне "кажущегося здоровья" или вскоре после перенесенной вирусной инфекции.

По клиническим признакам лимфадениты подразделяются на сле­дующие группы: острый (серозный, гнойный), хронический (продуктивный, абсцедирующий), обострившийся хронический.

Острый серозный лимфаденит

Заболевание начинается с увеличения в объеме одного или нескольких лимфатических узлов. Они уплотняются, возникает болезненность - само­произвольная и при дотрагивании. Постепенно развивается отек в области поражения. Чаще доминирует поражение одного узла. Соседние узлы хотя и вовлекаются в процесс, но в гораздо меньшей степени. Повышается темпера­тура тела. Появляются общие признаки интоксикации: слабость, потливость, потеря аппетита, ухудшение сна, головная боль, сильнее выраженные у детей младшей возрастной !руппы (1-3 года).

С развитием лимфаденита все симптомы усиливаются, при поверхно­стном расположении узла кожа под ним краснеет, становится напряженной. Постепенно уменьшается подвижность пораженного узла и возникает уме­ренная инфильтрация тканей в окружности, выявляемая пальпаторно. Паль­пация резко болезненна. Симптомы нарастают в течение нескольких дней. В дальнейшем, при устранении первичных очагов инфекции, процесс идет на убыль или развивается периаденит, или гнойное расплавление лимфатиче­ского узла. Показатели крови не изменяются или изменяются незначительно примерно у 50 % больных.

Лечение больных с серозным лимфаденитом следует начинать с уст­ранения первичного очага инфекции, выявление которого необходимо. После устранения первичного очага инфекции (одонто-, ото-, сто маю ген но го) на­чинают лечение, направленное на повышение резистентности организма к инфекции, нормализацию его реактивности. Общеукрепляющая терапия со­стоит в назначении поливитаминов, десенсибилизирующих препаратов, пол­ноценной мол очно-растительной диеты. Применение антибиотиков и суль­фаниламидных препаратов оправданно при нарастании воспалительных яв­лений после устранения первичного очага, при лечении ослабленных боль­ных, а также больных с общими соматическими заболеваниями. Местно ис­пользуют сухое тепло, повязки с мазью Вишневского и с добавлением салфе­ток, пропитанных спиртом, полуспиртовые компрессы, мазевые повязки по Дубровину, соллюкс и УВЧ-терапию, электрофорез с йодидом калия, протео- литическими ферментами. Высокий терапевтический эффект дает примене­ние лазерной и магнитно-лазерной терапии с использованием аппаратов «Узор», «Оптодан» и др.

Для профилактики перехода острого серозного в гнойный лимфаденит ряд авторов рекомендует своевременно госпитализировать детей а специали­зированные стационары без проведения антибактериальной терапии в амбу ­латорных условиях.

Острый гнойный (абс цедирую щи и) лимфаденит

Данная форма поражения лимфатического узла связана, в первую очередь, с нерациональным лечением при остром серозном лимфадените затем - с неблагоприятным преморбидным фоном (переохлаждение, стрессы, предшествующие перенесенные тяжелые заболевания, иммунная несостоя­тельность и т. д.).

В области лимфатического узла появляются сильные, иногда пульси­рующие боли, температура повышается до 38 "С и выше, возникает вялость, апатия, нарушается сон, аппетит. Общее состояние больных чаще удовлетво­рительное, но нередко и среднем тяжести. Симптомы интоксикации более выражены у детей младшей и средней возрастных групп.

Местно заболевание характеризуется выраженным отеком, часто - ги­перемией и напряжением кожи. Два последних симптома связаны с локали­зацией пораженного узла и при глубоком его расположении не выявляются. То же касается флюктуации: она достаточно легко определяется у поверхно­стно расположенных узлов и не выявляется при глубоком расположении уз­лов в тканях (позадичелюстная, шейная, околоушная области и т. д.). В этих случаях дополнительным методом диагностики служит пункция пораженно­го узла, которую производят иглой с широким диаметром. Достаточно досто­верная информация может быть получена при теплоиизионном исследовании, ультразвуковом сканировании.

Показатели крови примерно у половины больных не претерпевают существенных изменений, у остальных отмечают незначительный лейкоци­тоз, увеличение СОЭ.

Лечение больных с абс цедирую щи ми лимфаденитами начинают с вскрытия гнойного очага с дренированием и устранением первичного очага инфекции. Операцию проводят под общим обезболиванием. Больным данной труппы необходимо антибактериальное лечение: антибиотики, сульфалила- мидпые и нитрофурановые препараты, метронидазол.

Для обработки и длительного воздействия на рану используют 0,02 % раствор хлоргексидина, эктерицид, 1 % раствор диоксидина, димексид, про- теолитичсские ферменты, после прекращения отделяемого из раны - мазь Вишневского, винилин, полимерол. Ряд авторов предлагают наложение пер­вичных и первично-отсроченных швов. По их мнению, это сокращает сроки заживления, обеспечивает лучший функциональный и косметический эф­фект, значительно снижает опасность внутри госпитального инфицирования. Показания к наложению первичных и первично-отсроченных швов расши­ряются с использованием лазерного излучения.

Средние сроки пребывания больных с гнойными лимфаденитами в стационаре - 6-7 суток.

Хронический лимфаденит

Хронический лимфаденит у детей наблюдается при повторном и много­кратном инфицировании лимфатических узлов. В результате этого развивается воспалительная гиперплазия ткани узла сего уплотнением и увеличением.

Хронический лимфаденит, вызванный банальной инфекцией, раз­вивается при хронических воспалительных процессах в челюстно-лицевой области. Чаще всего встречается поражение подчелюстных и шейных лимфатических узлов. При этом общее состояние ребенка не страдает, температура тела остается нормальной. Пальпаторно определяются уве­личенные, слабоболезненные подвижные узлы. На шее они располагаются цепочкой по обеим сторонам кивательной мышцы. При хронических, упорно протекающих лимфаденитах необходимо исключить специфиче­скую этиологию. Множественное увеличение узлов наблюдается при лимфогранулематозе, хроническом лейкозе, инфекционном мононугслеоэе. При лечении хронического лимфаденита необходимо устранить причину заболевания или провести лечение основного заболевания. Удаление лимфатических узлов проводят при длительно текущих процессах, силь­ном упеличеиии узлов, безуспешной консервативной терапии.

Доброкачественный вирусный лимфаденит (доброкачественный и ч о ку л я ц и or m ы й л и м фо рет и ку л ез)

Болезнь передается в результате царапины, сделанной кошкой, укуса комара или ранения шипами розы, колючками малины или волчца.

Клиническая картина заболевания четко ограничена. Через 14-30 дней после того, как на коже появилось маленькое ранение или макулезное, а так­же it казн кул езное высыпание, опухают один или несколько региональных узлов. Увеличение узлов бывает различным. Размеры узлов доходят до вели­чины лесного ореха, слипы или мандарина. Узлы отличаются подвижностью и плотностью, кожа над ними слегка напряжена, имеет розоватую окраску, однако ее температура не меняется. Спонтанные боли, а также боли при на- лдвливаиин отсутствуют.

Общее состояние в течеиие заболевания изменений не претерпевает.

Температура, как правило, нормальная и лишь иногда может давать легкие подъемы или колебаться. Во всем своем течении, продолжающемся нередко несколько недель и месяцев, заболевание остается всегда доброкаче­ственным. Его следует различать от туберкулезного воспаления.

Наиболее действенными средствами при вирусном лимфадените яв­ляются ауреомицин и террамицин.

Специфические воспаления лимфатических узлов

Туберкулез лимфатических yvwe вызывают как типичные микобак- терии человеческого и бычьего типов, так и атипичные микобактерии.

В клиническом отношении воспаление проявляется весьма много­образно. Это зависит, с одной стороны, от количества пораженных узлов, с другой - от стадии заболевания, его анатомической формы и от реакции соседних тканей. Заболевают прежде всего дети в дошкольном и школь­ном возрастах.

Клинически обычно распознают две формы воспаления: творожистую и лимфоматозную.

При творожистой форме может поражаться один узел (чаще всего это бывают скуловой или под подбородочный узлы) или несколько узлов одно­временно (подчелюстные или шейные узлы). Степень воспаления не может быть при этом в отдельных узлах одинаковой. В то время как некоторые узлы образуют еще солидные плотные образования различного размера, другие уже расплавлены, дальнейшие прорываются и находят сообщение с кожным покрогюм при помощи свищей. Здесь уже воспаление в узлах сопровождается воспалением окружающих их тканей, перилимфаденитом. Припухлость от­личается уже более или менее четкой воспалительной реакцией, неправиль­ной бугристой поверхностью, причем если припухлость не подверглась вто­ричной инфекции, то она не дает болезненных ощущений. Припухлость не вызывает никаких функциональных нарушений, общее состояние больного хорошее. После исчезновения воспаления на коже остаются втянутые звезд­чатые и полоскообразные рубцы. Рентгенологическое исследование показы­вает обызвествление некоторых узлов. В диференциально-диагностическом отношении следует считаться с пиогенным воспалением узлов дентального и другого происхождения, с воспалениями мягких околочелюстных тканей, с воспалениями слюнных желез и опухолями лимфоретикулярной ткани.

Клинический диагноз подтверждается результатами бактериологического исследования гноя и гистологического исследования экстирпированного узла.

Лимфоматозная форма встречается более редко, чем творожистая. Уз­лы резко увеличены на одной или на обеих сторонах, они или не распадаются вообще, или лишь в весьма позднем периоде. Узлы бывают мягкими и под­вижными, перилимфаденит отсутствует. Общее состояние бывает благопри­ятным, за исключением злокачественных форм, когда поражению подверга­ется вся лимфатическая система и больной умирает спустя несколько меся­цев от кахексии.

Лечение применяют консервативное и хирургическое. Консервативное лечение может быть климатическим, диетическим, может заключаться а применении лекарств с туберкулостатическим действием. Хирургическое лечение состоит в экстирпации узлов.

И а долю стоматологии выпадает важная роль в профилактике тубер­кулезных лимфаденитов. Стоматологи заботятся о том, чтобы молочные и постоянные зубы сохранялись по возможности в наилучшем состоянии при помощи своевременного лечения кариеса и удаления всех зубов с воспали­тельными изменениями и окружающих мягких и твердых тканях. Таким об­разом, предупреждается возникновение хронических лимфаденитов, пред­ставляющих благоприятную среду для развития специфического туберкулез­ного воспаления.

Абсцесс - отграниченный гнойно-воспалительный процесс.

Этиология. В большинстве случаев возникновение абсцесса челюстно- лицевой области является результатом инфекционно-воспалительного про­цесса, вызванного микрофлорой, вегетирующей в полости рта, на кожных покровах голоны, реже - микроорганизмами, вносимыми в ткани при инвази­онных лечебно-диагностических манипуляциях. В роли возбудителей гной- но-воспалнтельиого процесса выступают стафилококки, стрептококки, энте­рококки, диплококки, грамположительные и грамотрицательные палочки в силе монокультуры или ассоциаций перечисленных микроорганизмов. Дру­гой причиной возникновения абсцессов может быть введение в ткани челю- стно-лицевой области веществ, вызывающих их повреждение (некроз), с по­следующим развитием асептического воспалеиия.

Патогенез. По локализации входных ворот инфекции различают одои- тогенкые абсцессы (входными воротами служат дефекты твердых тканей зуба или зубоальвеолярного прикрепления) и абсцессы, при которых инфек­ция проникает через кожные покровы или слизистую оболочку полости рта, языка, а также из лимфоидных образований глоточного кольца - язычной, небных миндалин. Абсцессы могут формироваться вокруг инородных тел, слюнных камней либо быть следствием нагноения гематомы, возникшей в результате травмы, повреждения сосудов во время инъекционной анестезии.

Формирование абсцесса связано с отграничением гнойно-некроти­ческого очага воспаления валом из грануляционной ткани. Содержимое абс­цесса - I ной, содержащий микро- и макрофаги, некротизированные ткани и продукты их ферментативного расщепления. Вал грануляционной ткани за­трудняет, но не прекращает доступ а инфекционно-воспалительный очаг кле­точных гуморальных факторов иммунитета, а также выход из него продуктов жизнедеятельности микрофлоры и биологически активных веществ, обра­зующихся в результате ферментативного расщепления некротизированных тканей. С поступлением этих веществ в организм связано появление таких реакций, как высокая температура тела, тахикардия, изменение клеточного состава периферической крови, увеличение СОЭ, изменение биохимических показателей. Выраженность этих реакций обусловлена как вирулентностью инфекционного начала, так и реактивностью организма.

показателей. Выраженность этих реакций обусловлена как вирулентностью инфекционного начала, так и реактивностью организма.

По мере созревания грануляционной ткани вокруг гнойно-некроти­ческого очага формируется соединительнотканная (фиброзная) капсула, ко­торая обладает более высокими барьерными свойствами. Постепенно выра­женность общих реакций организма снижается. При отсутствии должного лечения (дренирование хирургическим путем) может наблюдаться самопро­извольное вскрытие абсцесса либо обострение воспалительного процесса с поражением новых тканевых структур.

Клиническая картина складывается из местных симптомов воспа­лительного процесса и общих реакций организма, выраженность которых зависит от характера возбудителя инфекции, объема поражения тканей, лока­лизации гнойно-воспалительного очага и реактивности организма.

Рис. 36. Топографо-анатомические участки лица и шеи: 1 - г. temporalis; 2 - г. orbitalis; 3 - r.parotideomasseterica; 4 — r.iygomatica; 5 - г. infraorbitalis; 6 - r. nasal is; 7 - r.buccal is; 8 - >. oralis; 9 — r.mentalis; 10 - trigonum submandibit-lari.s; 11 — r.sternocleidomastoideus; 12 - r.subtmnlalis,

Общая реакция организма проявляется в виде недомогания, головной боли, нарушения сна, потери аппетита, повышения температуры тела, ней- трофильного лейкоцитоза с увеличением содержания молодых форм нейтро­филов (сдвиг формулы влево), повышения СОЭ. Выраженность общей реак­ции организма и ее отдельных компонентов варьирует в широком диапазоне, так как зависит от вирулентности инфекции, объема пораженных тканей, ре­активности организма больного. В целом можно отметить, что проявления общей реакции организма у больных с абсцессами глубокой локализации выражены более ярко, особенно при нарушении функции глотания, сопрово­ждающемся обезвоживанием организма.

Диагностика основана на выявлении путем опроса, осмотра, паль­пации местных симптомов воспаления, определенная совокупность которых характерна для той или иной локализации абсцесса. Для уточнения характера воспалительного процесса (серозное, гнойное) производят пункцию с аспи­рацией содержимого очага поражения. При глубоком расположении воспали­тельного процесса ценную дополнительную информацию о его характере, локализации и заинтересованности смежных анатомических областей дает ультразвуковое исследование. В задачу диагностики входит также уточнение локализации входных ворот для инфекции.

Лечение следует начинать со вскрытия абсцесса и эвакуации его со­держимого (гноя) путем послойного рассечения тканей над очагом воспале­ния. Операцию завершают введением в полость абсцесса через рану марле­вых турунд, резиновых, полиэтиленовых лент, пластмассовых трубок, обес­печивающих се постоянное дренирование. В отдельных случаях допустимо применение пункциониого метода дренирования с фракционной или посто­янной активной аспирацией содержимого полости абсцесса и промывания ее (диализ) раствором ферментов, антибиотиков, антисептиков. Обязательна ликвидация первичного инфекционного очага. При одонтогенных абсцессах она сводится к ликвидации инфекционно-воспалительного очага в пародонге причинного зуба путем его удаления, проведения сберегательных операций типа гранулемэктомии с резекцией верхушки корня зуба, гемисекции либо консервативного лечения.

При выраженной сопутствующей патологии (в первую очередь при так называемых очагово-обусловленных заболеваниях, к которым относятся рев­матизм, полиартрит, гломерулонефрит и др.), а также в тех случаях, когда заболевание протекает по типу гиперергической реакции, показана антибак­териальная, им му но корригирующая (гипосенсибипизирующая), детоксика- пиоиная терапия.

С целью ускорения очищения и заживления раны со следующего дня после операции назначают физиотерапию (воздействие на рану электромаг­нитным полем УВЧ, СВЧ, излучением гелий-неонового лазера).

Осложнения при абсцессах связаны в первую очередь с возможностью обострения воспалительного процесса, распространения его по протяжению на смежные области и анатомические образования вплоть до генерализации инфекции с развитием сепсиса. Среди других осложнений, которые могут возникать при длительном существовании абсцесса, следует назвать амилои- доз внутренних органов, присоединение вторичной инфекции, в частности актин ом и коза.

Флегмона — разлитой гнойный или гнойно-воспалительный процесс, имеющий тенденцию к распространению по клетчатке с поражением новых анатомических структур.

Этиология. При флегмонах челюстно-лицевой области гораздо чаще, чем при абсцессах, в роли возбудителей заболевания выступают облигатные и факультативные анаэробы в виде монокультуры или микробной ассоциа­ции. Участием анаэробов в патогенезе флегмон обусловлена степень выра­женности альтеративных процессов в картине воспаления.

Патогенез. Как при абсцессах в зависимости от локализации входных ворот инфекции различают одонтогенные флегмоны (входные ворота - де­фекты твердых тканей зуба или зубоальвеолярного прикрепления) и абсцес­сы, при которых инфекция проникает через кожные покровы головы, слизи­стую оболочку полости рта, языка, а также из лимфоидных образований гло­точного кольца - язычной, глоточной, небных миндалин. Прогрессирующий характер инфекционно-воспалительного процесса при флегмонах обусловлен гак высокой вирулентностью возбудителя заболевания, так и существенным нарушением иммунного статуса организма, в частности высокой степенью сенсибилизации при низком уровне неспецифической резистентности.

С задержкой формирования вала грануляционной ткани вокруг ин­фекционного очага, выполняющего барьерную функцию, связаны резко вы­раженная интоксикация организма при флегмоне и тенденция к прогресси­рующему течению заболевания при несвоевременном и неадекватном лече­нии. Распространение инфекционно-воспалительного процесса происходит преимущественно по клетчатке, окружающей сосуды, нервы, такие органы, как глотка, пищевод, трахея, слюнные железы, а также по межфасциальным клетчаточным пространствам. В связи с этим при флегмоне часто наблюдает­ся поражение нескольких анатомических областей, пространств.

Высокая вирулентность инфекции при наличии выраженной сенси­билизации организма больного часто обусловливает течение заболевания по гиперсргическому типу: внезапное начало заболевания, быстрое развитие, ярко проявляющиеся местные признаки воспаления и резко выраженные об­щие реакции. Температура тела может повышаться до 40 "С и более. Содер­жание лейкоцитов в периферической крови 15,0-20,0* 10⁹/л, СОЭ 50-60 мм/ч, наблюдается резкий сдвиг нейтрофилов влево с появлением юных нейтрофи- лов. Об интоксикации свидетельствуют жалобы больного на общее недомо­гание, быструю утомляемость, потерю аппетита, нарушение сна, а также по­явление в моче белка, цилиндров, эритроцитов.

В то же время на фоне иммунодефицита разлитой гной но-воспали­тельный процесс (флегмона) может протекать по гиперергическому типу. В та- ! !-.>; случаях, качаю заболевания не столь острое. Местные симптомы воспаления зарастают постепенно, в течение нескольких дней, причем выраженность общих оежащй организма не соответствует вирулентности ин<|>екционного процесса, в частности сто распространенности, объему поражения тканей. Такое течение Флегмом чаше наблюдается после перенесенных острых инфекционных заболе­ваний (грипп, скарлатина) и при сопутствующей патологии, сопровождающейся снижением иммунологической реактивности организма (сахарный диабет, гипо­тиреоз, заболевании сердечно-сосудистой системы, почек, печени с выраженной ".^компенсацией их функции, заболевания, по поводу которых больные получа­ют глюкчжортикоиды, цитостатики).

Особенно тяжело протекают гнилостно-некротические флегмоны, в возникновении которых ведущая роль принадлежит облигатным и факульта­тивным анаэробам. Для них типично быстрое развитие заболевания с резко выраженной интоксикацией организма, в то время как местная картина вос­паления характеризуется инфильтрацией тканей пораженной области без яр­ко выраженных симптомов, обусловленных гиперемией (краснота, повыше­ние местной температуры). Недостаточная барьерная функция воспаления в •vrux случаях обусловливает тенденцию к прогрессирующему развитию ин­фекции с распространением на другие анатомические структуры. Неблаго­приятным прогностическим признаком, часто встречающимся у больных с гнилостно-некротическими флегмонами, являются «ножницы» между темпе­ратурой )ела и частотой пульса — опережающее увеличение частоты пульса по сравнению с температурой тела (обычно повышение температуры тела на 1 "С сопровождается учащением пульса на 10 в минуту).

Возможны осложнения; прогрессирующее развитие инфекционно- воспал!(тельного процесса с распространением на смежные анатомические области, пространства и такие жизненно важные органы, как головной мозг, его оболочки, средостение; генерализация инфекции с развитием сепсиса; нарастающая сердечно-легочная, почечная, печеночная недостаточность в результате инфекционно-токсического поражения этих органов, стенотиче- скам асфиксия при флегмоне дна полости рта, корня языка.

Лечение больных с флегмонами челюстно-лицевой локализации в острой фазе заболевания включает мероприятия, направленные на снижение вирулентно­сти инфекционного начала и интоксикации, нормализацию иммунологической реактивности организма, поддержание функций жизненно важных органов и сис­тем, а в подострой фазе - на активизацию репаративных процессов и скорейшее восстановление функций зубочелюстной системы.

Снижение вирулентности инфекционного начала достигается эва­куацией гноя из ннфекционно-воспалительного очага, применением антибак- гериальиых препаратов, специфических антитоксических сывороток. Прин­цип «шт; pus, ibi evaciio» реализуется:

1. вскрытием гной но-воспалительно со очага в околочелюстиых vs.t ки • тканях путем послойного рассечения и расслоения их:

2. дренированием операционной раны с целью создания условий длз эвакуации гнойного экссудата, содержащего возбудителей заболевания, про­дукты их жизнедеятельности и распада тканей, которые могут выступать <; роли факторов повреждения;

3. у больных с одонтогенными флегмонами устранетюм первично.''::, очага инфекции в пародонте - причинного зуба путем удаления «"о аиби дренирования через канал корня.

При выборе оперативного доступа предпочтение следует отдавать т.> му. при использовании которого:

!) путь к гнойному очагу (толщина слоя рассекаемых i; рас^ланвдемг.::-.'. тканей) является наиболее коротким;

2. повреждение органов и важных в функциональном отнашенип структур (сосуды, нервы) при рассечении тканей наименее вероятно,

3. послеоперационный рубец на коже лица, шеи отс-утетиует «лн >..)■ малозаметен;

4. обеспечиваются наилучшие условия для оттока тонкого :<ич су.д.гга.

(^f)^

Ш ШЬл)

ГЧ Л к > ч..

а е в г

Рис. 37. Направление разрезов кожи лица и шеи для некрытsjsi абсцессов

и флегмон челюстпо-лицевон области: А — гюдподбородочнон

и подчелюстной; Б - дна полости рта; В — шюочиоП, подвисочной, иозадичелюстной областей, верхней губы, крыло челюстного j s п о ст р f 11 ? с-ч т»г-: Г - височной, жевательной, околоушной областей

которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Располо­женную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку во избежание повреж­дения находящихся в ней сосудов, нервов, выводного протока слюнных же­лез расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом.

Рис. 38. Топографическая анатомия дна полости рта

После вскрытия флегмоны струёй изотонического раствора натрия хлорида или раствора антисептика с помощью шприца эвакуируют (вымы­вают) гнойный экссудат. Операционную рану дренируют:

1. марлевыми турундами, ленточными дренажами из перчаточной ре­зины или полиэтиленовой пленки, поверх которых накладывают стерильную ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида, обеспечивающим осмотическое дренирование раны;

2. углеродными адсорбентами в виде гранул, ваты, плетеных изделий из углеродного волокна;

3. диализом операционной раны через трубчатый дренаж из эластич­ной пластмассы с оттоком инсталлируемой жидкости в емкость-приемник самотеком или путем вакуумного отсасывания;

4. прерывистой или постоянной аспирацией экссудата из раны с по­мощью электроотсоса или других устройств, обеспечивающих создание по­стоянного вакуума в системе рана - дренаж.

При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения интоксикации организма больного продуктами аутолиза тканей, удаления субстрата, на котором развивается патогенная микрофлора, а также создания условий дпя быстрейшего заживления операционной раны и ликвидации остаточных явлений инфекционно- воспалигельного процесса производят некрэктомию - иссечение нежизнеспособ­ных тканей. Критерием их нежизнеспособности служат изменение цвета от серого до черного; отсутствие кровоточивости при рассечении. С той же целью (д тя уско­рения очищения раны от некротических тканей) рекомендуется местно применять протеол итичес кие ферменты в растворе или иммобилизованные на коллагене, по­лисахаридах (в сочетании с антибиотиками, антисептиками), а также воздействие на рану ультразвуком, электромагнитным полем УВЧ, СВЧ, излучением низко­энергетического гелий-неонового лазера.

Появление в ране грануляционной ткани свидетельствует о наступ­лении второй стадии раневого процесса-— стадии дегидратации, когда целе­сообразно использовать повязки (тампоны) с различными мазями, предупре­ждающими повреждение грануляционной ткани во время смены повязки, положительно влияющими на течение репаративного процесса. Физиотера­пия ускоряет ликвидацию остаточных явлений воспаления, снижает вероят­ность рецидива инфекционно-воспалительного процесса и возникновения такого осложнения, как актиномикоз. Для сокращения продолжительности реабилитационного периода и формирования более нежного рубца после очищения раны от нежизнеспособных тканей ее края могут быть сближены путем наложения так называемого вторичного шва.

Антибактериальную терапию на первом этапе лечения осуществляют с учетом обобщенных данных изучения чувствительности возбудителей гной­но-воспалительных заболеваний к антибиотикам, согласно которым к препа­ратам выбора первого ряда относят ампициллин, пенициллин, ванкомицин, амоксициллин, эритромицин, бисептол. На следующем этапе антибактери­альную терапию планируют с учетом результата бактериологического иссле­дования с целью определения вида возбудителя заболевания и его чувстви­тельности к антибактериальным препаратам. При тяжелом течении заболева­ния антибиотики применяют в ударных дозах и только парентерально. Анти­биотики пени цилл и нового ряда целесообразно назначать вместе с аминогли- козидами (стрептомицин, гентамицин, капамицин, неомицин) или сульфани­ламидами, которые, ингнбируя пенициллиназ — фермент, разрушающий пе­нициллин, повышают эффективность антибактериальной терапии.

Нормализация иммунологической реактивности при гиперергическом варианте реакции организма на инфекционно-воспалительный очаг достига­ется проведением гипосенсибилизирующей терапии. С этой целью назначают анальгетики-антипиретики (антипирин, амидопирин, анальгин, фенацетин, парацетамол), салицилаты (ацетилсалициловая кислота), производные фе- нилпропионовой, фенилуксусной кислот (ибупрофен, индометацин), анти- гистаминиые препараты (димедрол, супрастин, тавегил).

При гиперергическом варианте реакции организма на ин<|>екционно­воспал отельный очаг, что имеет место при иммунодефицитном состоянии, прово­дят иммуностимулирующую терапию: назначают средства, стимулирующие цен­тральную нервную систему (кофеин, фенамин и готовые лекарственные формы, содержащие эти средства: аскофен, асфен, новом игрофен, пирамеин, пиркофен, цитрамон), иммуностимуляторы (продигиозан, пирогенал, левомизол, натрия нук- леинат), витамины (в первую очередь аскорбиновую кислоту, рибофлавин, токо­ферола ацетат) и физиотерапию в виде местного воздействия электромагнитным полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического гелий-неонового лазера, об­щею ультрафиолетового облучения.

Другой подход к нормализации иммунологической реактивности ор­ганизма больного заключается в использовании препаратов так называемой группы адаптогенов, которые оказывают иммуномодулирующее (нормали­зующее) действие независимо от типа реагирования организма на инфекци­онный процесс. При гиперергическом варианте реакции они снижают ак- тнвноеть реагирования в сторону пормергической реакции, а при гиперги- ческом - усиливаюг. К средствам, дающим подобный эффект, относят пре­параты женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника, а также дибазол в

дозе 0,005 г.

Контрольные вопросы

!. Этнология и иагогенез лимфаденитов челюстно-лицевой области у детей.

2. Особенности клинического течения лимфаденитов в детском возрасте.

3. Показания к госпитализации детей с лимфаденитами челюстно- лицевой области.

4. Диагностика и лечение л им фаденитов ч ел юстно- лицевой области у детей.

5. Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области у детей.

Тесты

! Одонгогенная флегмона отличается от аденофлегмоны

1. осложнениями

2. наличием воспалительной реакции лимфатических узлов

3. выраженностью местных клинических проявлений

4. одной из стенок гнойного очага является челюстная кость

   2. Аденофлегмоны развиваются по причине

      1. абсцедирующего фурункула

      2. периапикального воспаления

      3. распространения воспалительного процесса из других областей

      4. распространения воспалительного процесса за пределы лимфа­тического узла

   3. При остром одонтогенном лимфадените причинный, временный многокорневой зуб удаляется

      1. всегда

      2. по показаниям

      3. не удаляется

   4. При остром одонтогенном лимфадените причинный, временный однокорневой зуб удаляется

1) всегда

■2) по показаниям 3) не удаляется

Неотложная помощь ребенку с аденофлегмоной заключается

1. в антибактериальной терапии

2. в хирургической помощи в полном объеме

3. в десенсибилизирующей терапии

4. общеукрепляющей терапии

   6. Неотложная помощь ребенку с острым гнойным лимфаденитов заключается

      1. в антибактериальной терапии

      2. в хирургической помоши в полном объеме

      3. в десенсибилизирующей терапии

      4. общеукрепляющей терапии

   7. Одонтогениая инфекция как причина острых лимфаденитов люстио-лицевоН области преобладает у детей в возрасте

      1. 2-3 года

      2. 3-4 года

      3. 6-8 лет

      4. 10-12 лет

   8. В возрасте до 6 лет причиной одонтогенной ннфегшин чаше яв­ляется

      1. первый постоянный моляр

      2. временные резцы

      3. временный клык

      4. временные моляры

   9. Неотложная помощь ребенку с флегмоной заключается

      1. в противовоспалительной терапии

      2. в хирургической помощи в полном объеме

      3. в десенсибилизирующей терапии

      4. общеукрепляющей терапии

   10. При остром ол о итого F! ном лимфадените причшшый. гкь-тмкк- нын многокорневой зуб удаляется

       1. всегда

       2. по показаниям

       3. не удаляется

   11. При остром одоитогенном лимфадените причинный, постоян­ный однокорневой зуб удаляется

       1. всегда

       2. по показаниям

       3. не удаляется

   12. ХроническнИ лимфаденит необходимо дифферснцнрода) ь

       1. с флегмоной

       2. с медиастинитом

       3. с тромбофлсбитом

       4. со специфическим процессом

   13. Хронический лимфаденит необходимо днфферешшроиать

       1. с метастазами злокачественных опухолей

       2. с медиастинитом

       3. с тромбофлебитом

       4. с эпидемическим паротитом

   14. Острый лимфаденит необходимо дифференцировать

       1. с острым паротитом

       2. с медиастинитом

       3. с периодонтитом

       4. со специфическим процессом

   15. Острый обсцедирующий лимфаденит необходимо дифференци­ровать

       1. с флегмоной

       2. с гайморитом

       3. с актикомикозом

       4. с сиалолитиазом

Ситуационные задачи

Задача 1

Ребенок 6-ти лет обратился с жалобами на припухлость и боли в под­челюстной области слева, болезненное глотание. Болеет в течение 2-х дней. Родители отмечают ранее боли в зубах верхней челюсти слева.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. В подчелюстной области слева припухлость, умеренно выраженная гиперемия кожи. При пальпации обнаружены увеличенные, плотные, ограниченно под­вижные, болезненные образования. В полости рта: зуб 65 кариозно разрушен, перкуссия болезненна. В анализе крови лейкоцитоз, СОЭ -- 20 мм/ч.

1. Поставьте предварительный диагноз,

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования и лечения.

Задача 2

Ребенок 8-ми лет доставлен в стационар с жалобами на болезненное уплотнение в подчелюстной области слева, затруднение глотания, болезнен­ное открывание рта. Из анамнеза известно, что 5 дней назад появились бо­лезненные «шарики» в подчелюстной области слева. Амбулаторно принимал ампициллин, тепловые процедуры, после чего состояние ухудшилось, уплот­нение резко увеличилось в размере.

Объективно: в подчелюстной области слева определяется воспали­тельный инфильтрат, кожа над ним гииеремнрована, напряжена, в складку не собирается. В центре флюктуация. Открывание рта болезненное. Глогает с трудом. Температура тела 38,8 "С.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования и лечения.

3. Укажите какие изменения будут в общем анализе крови.

Литература: 1,2,4,5,7,8, 12.

Тема 8. Воспалительные заболевания слюнных желез.

Клиника хронического паренхиматозного паротита, диагностика

и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями.

(Методы лечения. Прогнозирование течения болезни.

Заболевания височно-ннжнечелюстного сустава

Продолжительность: 180 минут.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.

Цель обучения

1. Изучить клинику, диагностику и лечение воспалительных заболева­ний у детей.

2. Уметь проводить дифференциальную диагностику заболеваний слюнных желез.

3. Изучить клинику, диагностику и лечение воспалительных и дстро- фических заболеваний височпо-нижнечелюстного сустава у детей.

Краткое изложение темы

Острый эпидемический паротит

Острый эпидемический паротит является высококонтагиозным вирус­ным заболеванием. Вызывается фильтрующимся вирусом Губпасчера. Забо­левание передается воздушно-капельным путем.

Болеют обычно дети в возрасте 5-10 лет. Инкубационный период длится в течение 2-3 недель. Заболевание начинается с появления нарастаю­щих симптомов интоксикации организма, повышения температуры до 38-39 "С. Больные отмечают самопроизвольные боли в области слюнных желез, боли в мышцах и суставах. При тяжелом течении заболевания наблюдаются признаки расстройства ЦНС. На фоне высокой интоксикации у ребенка могут определяться изменения деятельности сердечно-сосудистой системы, желу­дочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, органов слуха и зрения. Выраженность клинических явлений зависит от тяжести заболевания (легкая, средняя, тяжелая).

Воспалительный процесс поражает обе околоушные слюнные железы (реже другие железы). Кожные покровы над слюнными железами в цвете не из­менены. Пальпация болезненна кпереди от козелка уха и у вершины сосцевидно­го отростка. Открывание рта болезненно. В полости рта отмечается катаральный стоматит, гиперемия слизистой оболочки зева. Развивается гипосапивация. Сли­зистая оболочка вокруг устья выводного протока гиперемирована.

'Заболевание характеризуется нарастанием клинических симптомов в течение 5-7 суток. Развившаяся картина острого паротита сохраняется в те­чение 7 дней, после чего появляются признаки улучшения. При тяжелом те­чении могут развиваться такие осложнения как орхит, панкреатит, менингит.

Лечение больного симптоматическое, тщательный туалет полости рта, тепловые повязки, постельный режим.

Прогноз благоприятный. После перенесенного заболевания вырабаты­вается стойкий пожизненный иммунитет.

Острый неспенифический сиалоаденит

Острый иеспецифический сиалоаденит развивается у детей при рас­пространении инфекции лимфогенным, гематогенным путями или при вне­дрении инфекции через выводные протоки. Чаще всего поражаются около­ушные железы, что, видимо, связано с тем, что в слюне остальных слюнных желез содержится большое количество муцина, который препятствует про­никновению микрофлоры.

Паротит развивается у ослабленных, недоношенных детей на фоне септикотшемии. Заболевание протекает как остро развивающийся процесс. Этническая картина характерна для паротитов. На фоне высокой темпера­туры тела появляется припухлость с одной или обеих сторон в околоушно- жевагельной и ретромолярной областях. Пальпаторно определяется болез­ненный инфильтрат в области желез. Устья протоков расширены, зияют, сли­зистая оболочка вокруг гиперемирована. При массаже железы выделяется слюна с нримесыо гиоя. С самого начала заболевания появляются симптомы интоксикации.

В связи с ранним появлением очагов флюктуации в зоне желез диагно­стика не вызывает т рудностей.

Лечение включает интенсивную противовоспалительную терапию с использованием антибиотиков широкого спектра действия, десенсибилизи­рующих, дегидратирующих, общеукрепляющих препаратов.

При острых инфекционных заболеваниях у детей (скарлатина, ветря­ная оспа и др.) рефлекторно нарушается секреторная функция слюнных же­лез, отмечается гипосадивация, которая предрасполагает к развитию воспа­лительного процесса.

Хронический неспецифический пареихиматсмный паротит

Наиболее часто в практике стоматолога-педиатр а встречается неспе­цифический паренхиматозный паротит. Заболевают дети 3-12 лет. Отмечают­ся жалобы на периодически возникающую болезненную припухлость около­ушных слюнных желез (обеих или преимущественно одной). В анамнез можно установить, что периодические обострения у детей неоднократно ошибочно диагностировались как эпидемический паротит. В стадии обостре­ния воспаленная околоушная железа увеличена в размере, пальпация ее резко болезненна. В разгар острого воспаления кожа околоушно-жевательнон об­ласти может быть напряжена и гиперемирована. Поражаются, как правило, обе железы. Однако обострение может чаше проявляться в одной железе. В период обострения процесса общее состояние ребенка может быть средней тяжести или тяжелым. Температура тела повышается до 39 "С, ребенок плохо спит и ест из-за мучительных острых болей в слюнной железе. Картина пе­риферической крови свидетельствует об остром воспалении. Картина мочи, как правило, остается без изменений. В период обострения заболевание диф­ференцируют от эпидемического паротита и острого лимфаденита околоуш­ных лимфатических узлов. Окончательный диагноз ставится после клпнико- рентгенологического исследования больного, проведенного » период ремис­сии заболевания. В острый период заболевания назначают комплекс .лекарст­венных средств противовоспалительного и антибактериального действия. При острых болях детям старшего возраста можно назначать препараты, по давляюшие секрецию слюны (атропин в возрастной дозировке). Лекарствен­ную терапию хорошо сочетать с физиотерапией (УВЧ-терапия) и мазевыми повязками (камфорное масло, вазелин, спиртово-масляная смесь). Период обострения длится 10-14 дней. Затем процесс вновь принимает хроническое течение. В период ремиссии клинические симптомы заболевания скудны. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительное. При пальпации выяв­ляется умеренно увеличенная безболезненная или слабоболезненная железа (или обе железы). Отверстие выводного протока может зиять. При массаже железы из протока выделяется густая студенистая или вязка и слюна, про­зрачная или мутная за счет примеси гноя. Могут выделяться жидки ii гной или гнойные пробки. Перечисленные симптомы являются диагностическими для хронического паротита. Для выявления степени поражения железы и окончательного подтверждения диагноза проводят рентгенологическое ис­следование в два этапа. На первом этапе исследование проводится без кон­трастирования протоков железы с целью исключения камня в протоках (слюпнокаменная болезнь) в прямой посолобной проекции или методом ор- топантомографии. На втором этапе протоки железы контрастируют, вводя в выводной проток йодолипол (30 % раствор йода на персиковом масле). В железу ребенка 3-5 лет вводят не более I мл, 5-7 лет - 1,0-1,5 мл, 7-12 лет - до 2 мл йодолипола. С целью диагностики можно применять водораствори­мые контрастные вещества. Однако они лают менее плотный рисунок прото­ков и быстро выводятся из железы. Патогномоничными ренттемолоптчески- ми симптомами хронического неспецифического паротита являются; расши­рение основного выводного протока железы, неравномерное расширение и прерывистость протоков первого и второго порядка, появление округлых полостей размером 1-4 мм вместо протоков третьего-четвертого порядка. Как правило, протоки четвертого-пятого порядка не выявляются. В период ре­миссии хронический паренхиматозный паротит дифференцируют от слюнно- каменной болезни. В детском возрасте слюнные камни в околоушной слюн­ной железе образуются крайне редко. Течение заболевания длительное, с трудом поддается терапии.

Лечение в хронической стадии заболевания (стадия ремиссии) заклю­чается в промывании протоков железы протеолитическими ферментами, теп­лыми антисептическими растворами с последующим введением в протоки противовоспалительных и антибактериальных препаратов (инсталляция же­лезы). В околоушную железу ребенка одномоментно вводят не более I -1,5 мл жидкости. Введение йодолипола в железу в диагностических целях является началом лекарственного лечения, так как йодолипол долго задерживается 8 протоках железы (месяцами) и за этот период реализуется терапевтическое действие йода. Промывание протоков проводят из шприца объемом 1-2 см³ через инъекционную иглу с затупленным и полированным концом. Промы­вание проводят ежедневно или через день. На курс лечения назначают 10-12 процедур. Хороший терапевтический эффект получают при сочетании лекар­ственного лечения с электрофорезом 2 % раствора калия йодида. Местное лечение сочетают с назначением препаратов, стимулирующих факторы не­специфической защиты (нуклеинат натрия, пентоксил, пирогенап и др.). В зависимости от результатов лечения и дальнейшего течения заболевания курс лечения повторяют 3-4 раза и более через каждые 1-2 мес.

Калькулезнын сиалоаденит

Калькулезный сиалоаденит чаще встречается у детей в возрасте 7-12 лет и поражает в основном поднижнечелюстные железы. Основную роль в развитии заболевания и фа ют общие причины врожденного характера.

Образование конкрементов в железе приводит к нарушению оттока слюны. Задержка слюны вызывает расширение протока и создание условий для инфицирования.

Заболевание проявляется припухлостью в зоне пораженной железы, болью, которая усиливается во время приема пищи. Симптомы воспаления могут ликвидироваться и возникать вновь. Конкременты, в зависимости от их размера и локализации, могут полностью обтурировать проток, что приводит к появлению резкой распирающей боли в зоне железы, отеку мягких тканей в

подъязычной области, болезненности при движении языка, смещению языка кверху и кзади. Затрудняется глотание, жевание. В этот период из устья про­тока может быть получен гной.

Рис. 39. Камни слюнных желез, а — внутриротова» рентгенограмма дна полости рта (выявляется тень конкремента в подъязычной слюнной железе); б -удаленное инородное тело из протока подчелюстной слюнной железы — формирование камня на стебельке растения, попавшего в проток через устье; в - камни, удаленные из различных протоков и слюнных желез

Таблица 4

Дифференциальная диагностика воспалительных поражений слюнных желез

Заболевания височно-нижнечелюстмого сустава

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) у детей под­разделяются на две группы: первично-костные и функциональные.

Первично-костные заболевания ВНЧС являются следствием «рож­денной патологии, травмы, воспалительных процессов.

В роле лен пая патология проявляется у ребенка в недоразвитии мчи полном отсутствии ветви нижней челюсти. При этом оказываются частично несформированными или полностью отсутствуют анатомические элементы ВПЧС. Это является следствием таких врожденных пороков развития лица, как синдром Робена, Франческеттн, Гольденхара. Двигательная функция нижней челюсти сохраняется благодаря деятельности ВНЧС на здоровой стороне.

Травма нижней челюсти, сопровождающаяся переломом суставного отростка со смещением, повреждением суставных элементов, вызывает огра­ничение двигательной функции ВНЧС, которое может возникнуть как сразу- после травмы, так и спустя несколько месяцев. Позднее нарушение функции ВНЧС является следствием дезорганизованного косгеобразования ь дметаль­ном отделе поврежденной ветви нижней челюсти.

Воспалительные заболевания околосуставных тканей, концевых эле­ментов височно-нижнечелюстного сустава и височной кости, как правило, развиваются а результате перехода инфекционного процесс;! из окружающих тканей у больных с острым паротитом, отитом, околочелюстной флегмоной.

Ограничение двигательной функции нижней челюсти при воспалительном заболевании в и сочно-нижнечелюстного сустава (воспалительная контракту­ра) имеет защитный характер и всегда сопровождает развитие воспалитель­ного процесса в суставе или околосуставных тканях.

Осложнением воспалительного процесса, так же как после травмы ви- сочно-нижиечелгастного сустава, может явиться развитие в дальнейшем стойкого ограничения открывания рта.

Последствием врожденной неполноценности элементов сустава, трав­матического повреждения или воспалительной деструкции является наруше­ние наследственно-детерминированного роста нижней челюсти и формиро­вание следующих патологических процессов в височно-нижнечелюстном суставе:

• остеоартрит,

» вторичный деформирующий остеоартроз,

- пеоартроз,

• анкилоз.

Остеоартрит - воспаление сустава, охватывающее все его элементы, такие, как суставной хрящ, суставная капсула, связочный аппарат сустава и надкостница височной кости. Последствия остеоартрита зависят от тяжести клинического течения, длительности заболевания и степени поражения сус­тавного хряща. Остеоартрит практически никогда не завершается в детском возрасте полным выздоравлением. Чаще он осложняется неоартрозом, вто­ричным деформирующим остеоартрозом, анкилозом височно-нижнече- люстиого сустава.

Вторичный деформирующий остеоартроз является переходом остро­го остеоартрита в хроническое воспаление костных структур сустава с де­формацией суставного отростка и суставной поверхности височной кости. Частичная деструкция мышелкового отростка и снижение механической прочности костной ткани в процессе функциональной нагрузки вызывают изменение анатомической формы сочленяющихся поверхностей сустава. Мыщелковый огросток, как центр роста нижнечелюстной кости, не теряет способности к продукции костной ткани преимущественно за счет остеообра- зоиательной функции надкостницы, активируемой продуктами тканевого распада из очага хронического воспаления и функциональной нагрузкой. Од­нако это костеобразование в области зоны повреждения имеет неорганизо­ванным характер. Новая кость несоответствует форме мышелкового отростка. Исходом разрастания склеразированной кости является изменение формы суставного отроегка и офаничения движений в суставе. При вторичном де­формирующем остеоартрозе никогда не происходит костного сращения сус­тавных поверхностей.

Heoapmoi - патологическое сочленение (ложный сустав) возникает в результате травмы или воспалительного процесса .Отсутствие костной спай­ки между фрагментами челюстной кости и формирование между ними со- единительиотканной прослойки обеспечивает при неоартрозе движения ,подобные суставным. Неоартроз височко-нижнечелюстного сустава является благоприятным исходом остеоартрита,при котором суставной хрящ в основ­ном сохраняется. При неоартрозе чаще всего движения в суставе не наруша­ются или иногда несколько ограничиваются.

Анкилоз височ но-нижнечелгостного сустава относится к тяжелым за­болеваниям, обусловленным костным сращением дистапьного отдела ветви нижней челюсти с височной костью. Гибель суставного хряща при остеоарт- рите или остеоартрозе способствует развитию костного сращения между со­членяющимися поверхностями сустава и полному ограничению двигательной функции нижней челюсти.

Первично-костные заболевания в и сочно-нижнечелюстного сустава (остеоартрит, вторичный деформирующий остеоартроз, неоартроз и костный анкилоз) сопровождаются гибелью зон роста челюстной кости, что обуслав­ливает полную или частичную задержку наел едстве н но-детерм е н и ро на н и о го роста нижнечелюстной дуги. Вследствие этого у больного формируется не­доразвитие нижней челюсти - нижняя микрогнатия. Чем меньше возраст ре­бенка с заболеванием височно-нижнечелюстного сустава, тем заметнее у него с ростом деформация челюстных костей. В этой связи наиболее тяжелые из­менения наблюдаются у детей после гематогенного остеомиелита новорож­денного и родовой травмы нижней челюсти.

Клинические проявления недоразвития нижней челюсти составляют основную симптоматику у пациентов с остеоаргритом, вторичным деформи­рующим остеоартрозом, неоартрозом и костным анкилозом. Именно наруше­ние внешнего вида лица в первую очередь заставляет родителей ребенка об­ратиться к врачу.

Укорочение тела и ветви нижней челюсти при нижней микрогиатии обуславливает асимметричную форму лица со смещением подбородка в по­раженную сторону и кзади. Наряду с заметным косметическим нарушением при неодностороннем недоразвитие нижней челюсти формируется перекре­стный прикус, альвеолярная дуга нижней челюсти сужается, премоляры и моляры наклоняются язычную сторону, развивается зубоальвеолярное удли­нение, вследствие чего жевательная поверхность зубов иногда достигает уровня переходной складки. Во фронтальном участке зубного ряда устанав­ливается глубокое резцовое перекрытие.

Недоразвитие нижней челюсти прогрессирует с возрастом ребенка. Костная деформация в период молочного прикуса имеет локальный характер и выражается в задержке роста нижней челюсти на пораженной стороне. В период сменного прикуса данные нарушения трансформируются в деформа­цию обеих челюстей и зубных рядов. С формированием постоянного прикуса сочетанная деформация распространяется на костную структуру всего лице­вого скелета.

г ^

IjQpii

аТ" б) в)

Рис. 40. Прогрессирующая с возрастом деформация лицевого скелета при заболевании височно-нижнечелюстного сустава

Таким образом, структурные нарушения в области височно-нижне- челюстного сустава у ребенка при остеоартрите, вторичном деформирующем остеоартрозе, неоартрозе и костном анкилозе сопровождаются еще одной тяжелой патологией - недоразвитием нижней челюсти (нижней микрогнати- ей), которая может иметь соответственно харзктер одно- или двустороннего поражения.

При двустороннем поражении височно-нижнечелюстного сустава за­держка роста челюстной кости отмечается с двух сторон. Симметричное уко­рочение ветви и тела челюсти приводит к дисталъному положению нижней челюсти и патологии прикуса. С ростом пациента профиль приобретает кон­тур "птичьего лица".

Недоразвитие нижней челюсти с ограничением ее подвижности созда­ет у больного ребенка условия для западения языка и надгортанника. Нару­шение дыхательной функции и легочной вентиляции особенно ярко проявля­ется во время сна (храп, периодическая асфиксия и т.д.), вследствие чего ре­бенок вынужден принимать во время сна полусидячее положение.

Для уточнения характера повреждения височно-нижнечелюстного сустава используются рентгенография по Шуллеру-Майеру, томография, ортопантомография. Рентгенологическим признаком остеоартроза являет­ся наличие резко выраженной деформации мышелкового отростка. V больного с анкилозом на рентгенограмме отмечается полное или частич­ное отсутствие суставной щели, переход костной структуры суставного отростка в височную кость.

околоушно-жевагельной области, при котором возможно распространение инфекции на височ но-иижнечелюстной сустав и окол осу ставные ткани. С целью профилактики развития нижней микрогнатни используются съемные ортодонта чес кие аппараты функционально-направляющего действия. При наличии у ребенка костного заболевания височ но-нижнечелюстного сустава предупредительные мероприятия направляются на сохранение двигательной функции нижней челюсти с помощью механотерапии.

Лечение больного ребенка с заболеванием височ но-нижнечелюстного сустава направлено на восстановление нарушенной двигательной функции сустава и устранение недоразвития нижней челюсти.

Лечение пациента с заболеванием височ но-нижнечелюстного сустава представляет значительную сложность. При наличии остеоартрита лечебные мероприятия основываются на принципах оказания помощи больному с ост­рым воспалительным процессом. Они включают назначение антибактериаль­ных, иммуностимулирующих, десенсибилизирующих препаратов, физиоте­рапевтических процедур, механотерапии.

В случае планирования лечения больного с костной деформацией г. области височ но-нижнечелюстного сустава и недоразвитием нижнечелюст­ной кости {неоартроз, деформирующий остеоартроз, анкилоз) логически обоснованным является устранение анатомо-функциопальных нарушений с 3-4-летнего возраста. Целью ранней лечебной тактики является восстановле­ние у больного ребенка нарушенной двигательной функции сустава и устра­нение недоразвития нижней челюсти, обеспечивающее сохранение мнодина мического равновесия на начальном этапе деформации челюстной кости м предупреждение развития вторичных изменений костей лицевого скелета.

Сложность подобного лечения обусловлена необходимостью свободной костной пересадки it связанной с ней проблемой использования соответствующего размера и формы трансплантата, биологически совместимого с организмом боль­ного. Проведение аутопластики у ребенка сдерживает трудность получения собес венной (аутогенной) кости в достаточном для пересадки объеме.

Аллотра не плантация с применением консервированной донорской челюсти (ортотопический аллотрансплантат) дает возможность у детей раннего возраста решать поставленные клинические задачи в ходе одного оперативного вмешатель­ства. Использование донорской челюсти позволяет трансплантировать бтшыюму мыщелковый отросток взамен де<)юрмированного и одновременно с этим увели­чить размер недоразвитой ветви и тела нижней челюсти.

Увеличить размер нижней челюсти у ребенка, не прибегал к свободно!! костной пересадке, удается, используя местнопластическую реконструкцию.

Основу ранней лечебной такт ики составляет организованная система учета и наблюдения детей с заболеваниями височ но-нижнечелюстного суста­ва. В процессе диспансерного стоматологического наблюдения осуществля­ется профессиональный контроль за развитием у них зубочелюстной системы и планируется в случае необходимости своевременное устранение возникших нарушений в данном процессе.

Раннее восстановительное хирургическое лечение сочетается с ортодонгги- ческой коррекцией, которая составляет неотъемлемую часть комплексной про­граммы реабилитации данной категории больных. Ортодонтическое лечение на­правлен на предотвращение в послеоперационном периоде смещения фрагментов нижней челюсти в исходное положение, а также устранение вторичной деформа­ции зубных рядов и аномального положения отдельных зубов.

Функциональные заболевания височно-нижнечелюстного сустава

сопровождаются хроническим воспалительно-дегенеративным процессом, первично поражающим хрящевую ткань с последующим распространением ег о на костные элементы сустава.

Среди функциональных заболеваний височно-нижнечелюстного сус­тава выделяют:

юношескую дисфункцию (привычный вывих, болевой синдром),

хронические воспалительно-дегенеративные заболевания,

деформирующий юношеский артроз.

Юношеская дисфункция височно-нижнечелюстного сустава обусловлена интенсивным ростом костного скелета в юношеском возрасте, который опережа­ет функциональную адаптацию мышц и связочного аппарата суставов. Вследст­вие быстрого и активного роста нижнечелюстной кости связочный аппарат пере­растягивается. В начальном периоде эти нарушения компенсируются за счет эла­стичности связок, но затем суставная сумка и связки перерастягиваются и теряют тонус. Чрезмерное перерастяжение связочного аппарата височно-нижнечелюст­ного сустава позволяет нижней челюсти совершать большие по амплитуде дви­жения, что приводит к выходу суставной головки из суставной впадины в поло­жение подвывиха и вывиха. Смещение суставной головки кпереди за мениск сопровождается своеобразным щелчком. Этот звук в виде хруста или щелчка слышит не только больной, но и окружающие.

Клиника заболевания проявляется преимущественно с М-12-летиего возраста. При движении нижней челюсти пальпаторно определяется смеще­ние ее головок вперед, в результате чего впереди козелка уха появляется за- падение. Открывание рта сопровождается болями, хрустом или щелканьем в суставе, смещением челюсти в противоположную сторону, на которой про­исходит подвывих или вывих.

В процессе приема пищи и при разговоре височно-нижиечеяюстной сус­тав несет повышенную нагрузку, хроническое раздражение элементов сустава вызывает острый, а затем хронический артрит. При воспалении связочного ап­парата развивается стойкое функциональное расстройство в суставе.

Хроническое воспаление и повышенная нагрузка на сустав приводят к развитию в суставе воспалительно-дистрофических изменений. В этот процесс вовлекаются костные структуры сустава, что в итоге завершается возникновени­ем первично-хрящевого деформирующего артроза. Морфологические изменения элементен сустава развиваются после травмы, ранее перенесенных воспалитель­ных и инфекционных заболеваний, чрезмерной нагрузки на связочный аппарат (широкое открывание рта), в результате нарушения прикуса, завышения прикуса при ортопедическом или ортодонтическом лечении.

В период обострения воспалительною процесса боли в суставе усили­ваются, движения нижней челюсти становятся ограниченными вследствие воспаления околосуставных тканей и жевательных мышц.

Обусловленные возрастной дисфункцией первично-хряще вые наруше­ния в височно-нижнечелюстном суставе в дальнейшем осложняются при­вычным вывихом, артритом, хроническими воспалительно-дегенеративными изменениями, деформирующим артрозом.

Рентгенологическая диагностика. На ранних стадиях заболевания структурные изменения в суставе не выявляются. Позже появляются призна­ки артроза и остеопороза в головке сустава. С гибелью субхондрального коркового слоя кости и краевого разрушения костной ткани суставной голой- ки, на томограммах определяется нечеткость контуров суставных поверхно­стей, неравномерное сужение суставной щели, в отдельных местах отмеча­ются участки склероза. При дальнейшем течении заболевания изменяются контуры суставных костей, суставная головка расширяется, уплощается. На ее поверхности появляются краевые шиловидные разрастания кости. Нижне­челюстная ямка височной кости становится менее глубокой, суставной буго­рок сглаживается. При привычных вывихах контуры суставного бугорка не выявляются, линия суставной щели приближается к прямой. Течение заболе­вания хроническое, с периодами обострения.

Лечение на ранних стадиях заболевания комплексное. Противовоспа­лительные мероприятия включают медикаментозные и физические методы лечения. Одновременно с целью устранения чрезмерного механического раз­дражения элементов сустава назначают щадящую диету, рекомендации по ограничению движений нижней челюсти. В хронической стадии болезни хо­рошие результаты достигаются применением электрофореза с но ладом ка­лия. В тяжелых случаях, требующих длительного лечения, применяются на- зубные ортопедические аппараты, ограничивающие движения нижней челю­сти (аппарат Ю.А. Петросова).

При неэффективности консервативного лечения и развитии у больного деформирующего артроза показано хирургическое вмешательство на суставе.

Контрольные вопросы

1. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний слюнных желез у детей.

2. Клиника, диагностика и лечение острого сиалоаденита.

3. Клиника, диагностика и лечение хронического паренхиматозного паротита у детей.

4. Клиника, диагностика и лечение сл юно каменной болезни у детей.

5. Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сус­тава у детей.

6. Первично-костные заболевания ВНЧС у детей.

7. Функциональные заболевания ВНЧС у детей.

8. Исходы и осложнения заболеваний ВНЧС в детском возрасте.

Тесты

1. Возбудителем эпидемического паротита является

5)стрептококк

2. стафилококк

3. фузобактерия

4. фильтрующийся вирус

1. При эпидемическом парот ите поражаются слюнные железы 1} мачые

2) околоушные

3} подъязычные

4) п од ниж не челюстные

3. Хронический паренхиматозный сиалоаденит характеризуется

1. расплавлением стромы

2. тотальным отеком паренхимы

3. образованием мелких гнойных полостей

4. разрастанием межуточной соединительной ткани

   4. При сналодохитах характерно поражение

      1. стромы железы

      2. паренхимы железы

      3. системы выводных протоков

      4. внутрижелезистых лимфоузлов

   5. Слюна при обострении паренхиматозного сиалоадеикга

      1. прозрачная

      2. с примссыо гноя

      3. с примесью крови

      4. нет верного ответа

   6. Основным клиническим признаком калькулезного сиалоаленм- га является

!} боль в железе

2. гипосаливация

3. воспаление устья протока

4. припухание железы но время приема пищи

   7. Контрастная сналограмма паренхиматозного сиалоаденмта ха­рактеризуется

I ) расширением главного протока

2. сужением протоков всех порядков

3. множественными полостями в железе

4. ампульным расширением протоков 11-11) порядка Контрастная сналограмма интерстициалыюго сиалоаденит» ха­рактеризуется

5. расширением главного протока

   2. сужением протоков всех порядков

   3. множественными полостями в железе

   4. ампульным расширением протоков II-III порядка

Е 08

9. Дополнительным методом исследования для диагностики кон­кремента слюнной железы является

   1. цитологическое

   2. радиоизотопное

   3. рентгенологическое

   4. контрастная сиалография

10. Для диагностики конкремента в протоке поднижиечелгастнол слюнной железе выполняют рентгенографию

!) ортонантомограмму

2. тела нижней челюсти

3. внутриротовую дна полости рта

4. под нижнечелюстной слюнной железы

   11. Хронический иитестиций.н.пын сиалоаденит характеризует».'}?

       1. расплавлением стромы

       2. тотальным отеком паренхимы

       3. образованием мелких гнойных полостей

       4. разрастанием межуточной соединительной ткани

   12. Причиной асимметрии лнца при вторичном деформирующем остеоартрозе височно-нижнечелюстного сустава с одной еюрпяь. является

       1. парез лицевого нерва

       2. недоразвитие половины нижней челюсти

       3. чрезмерное развитие половины нижней челюсти

       4. ге ми гипертрофия жевательной мышцы

   13. При вторичном деформирующем остеоиртршс ишсочия- ггижнечелюсгного сустава с одной стороны средняя лшш« подбородки смешена в сторону

       1. поражения сустава

       2. противоположную поражению

       3. не смещается

   14. Основным методом лечения детей с вторичным дефорктнг?- ю- гцим остеоирт розом височно-нижнечелюстного суетна н»;лчетс«

       1. физиотерапевтическое в сочетании с лечебной физкультурой

       2. ограничение функции сустава в сочетании с кротивовое,'i^junei;ыюй

терапией и физиолечением

3. хирургическое в сочетании с оргодонгическим

4. шинирование в сочетании с физиотерапией

11. Функциональные заболевания пнеочно-нижнечелюетиап! сус­тава свойственны детям телосложения

    1. нормостенического

    2. гиперстеиического

    3. астенического

Ситуационные задачи

Задача 1

Ребенок 9-ти лет болен вторые сутки. Температура — 38 °С. Жалуется на болезненность при глотании. Плотный болезненный инфильтрат в около- ушножевательной области справа. Кожа гиперемирована. В подчелюстной области обнаруживаются увеличенные, плотные, болезненные лимфатиче­ские узлы.

Из анамнеза известно, что припухлость в этой области появлялась в течение 3 лет несколько раз, однако была менее выраженной. Лечился само­стоятельно спиртовыми компрессами.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования и лечения.

Задача 2

Мальчик 12-ти лет обратился с жалобами на ограничение открывания рта, изменение формы лица. Со слов родителей в возрасте 4-х лег ребенок проходил стационарное лечение по поводу одонтогенного остеомиелита вет­ви нижней челюсти слева, после чего постепенно нарушилось открывание рта, изменилась конфигурация лица.

Объективно: подбородок смещен влево, правая щека уплощена. Рот открывается на 0,5 см. Нарушен прикус по типу перекрестного. Множествен­ный кариес. Движения в левом височно-нижнечелюстном суставе слева не определяются.

!. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования и лечения.

4. Какие изменения будут обнаружены на рентгенограммах?

Литература: I, 2, 5, 7,8, 12.

ПО

Список рекомендуемой литературы

1. Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста. - М.: Медици­на, 1987.

2. Водолацкий М.П. Хирургическая стоматология и челюстно- лицевая хирургия детского возраста. - Ставрополь, 2004.

3. Грицук С.Ф. Анестезия в стоматологии. — М.: МИ А, 1998.

4. ГруздевНА Острая одонтогенная инфекция.-М.: Медицина, 1978.

5. Колесо» А.А. Стоматология детского возраста.-М.: Медицина, 1991.

6. Рабинович С.А. Особенности обезболивания при лечении стомато­логических заболеваний у детей. - М.: Медпресс-информ, 2005.

7. Ральф Е. Мак-Дональд, Дейвид Р. Эйвери. Стоматология детей и подростков. - М.; МИА, 2003.

8. Рогинский В.В., Воложин А.И. и соавт. Воспалительные заболева­ния в челюстно-лицевой области у детей. - М.: Детстомиздат, 1998.

9. Солнцев A.M. Остеомиелит челюстей. - Киев. Здоров'я, 1970.

10. Соловьев М.М. и соавт. Обезболивание при лечении и удалении зубов у детей. - Л.: Медицина, 1985.

11. Фалин Л.И. Гистология и эмбриология полости рта и зубов. - М., 1963.

12. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно- лицевой области и шеи. - М.: Медицина, 1985.

Эталоны ответов

i 2

Молочные чубы

Cpoicil !;j>0|h'ii.i!t;(f 1)111 iyf>oi!, формировании зачатков и корке»,

COipCUitllllVI <MiSJ!li

СОДЕРЖАНИЕ

Тема Л Обезболивание хирургических вмешательств у детей в ус­ловиях поликлиники. Седативная подготовка ребенка. Показания к выбору метода обезболивания. Особенности выполнения техники местного обезболивания у детей различного возраста. Общее обез­боливание 3

Тема 2. Операция удаления зуба Показания в детском возрасте к удалению временных и постоянных зубов. Особенности выполнения техники удаления молочного зуба. Осложнения во время и после

операции удаления зуба. Предупреждение осложнений 27

Тема 3. Острый и хронический периодонтит. Причины развития. Клиника, диагностика и лечение. Методика хирургического лечения.

Профилактика осложнений 39

Тема 4. Периостит челюстных костей. Причины развития. Клиника острого и хронического одонтогенного периостита. Диагностика. Дифференциальная диагностика от других заболеваний. Методика хирургического лечения. Показания к госпитализации ребенка с ост­рым гнойным периоститом 52

Тема 5. Острый одонтогенный остеомиелит челюстных костей. При­чины развития. Клиника. Диагностика. Лечение. Реабилитация ре­бенка, перенесшего острый остеомиелит, в условиях поликлиники. Профилактика заболевания. Острый гематогенный остеомиелит ли­цевых костей 57

Тема 6 Хронический остеомиелит костей лица. Причины развития. Клинико-рентгенологические формы заболевания и их диагностика. Показания к госпитализации. Профилактика хронического остеомие­лита. Прогнозирование и исходы заболевания. Реабилитация детей, перенесших хронический остеомиелит. Хронический гематогенный

остеомиелит лицевых костей 66

Тема 7. Лимфаденит, абсцесс, флегмона. Причины развития. Кли­ника. Диагностика. Показания и организация госпитализации ре­бенка. Неотложная хирургическая помощь детям в условиях ста­ционара 77

Тема 8. Воспалительные заболевания слюнных желез. Клиника хро­нического паренхиматозного паротита, диагностика и дифференци­альная диагностика с другими заболеваниями. Методы лечения. Про­гнозирование течения болезни. Заболевания височно-нижнечелюст­ного сустава 95

УЧЕБНОЕ ИЗДАНИЕ

Мустафаев Магомет Шабазович Батырбекова Фатима Рашидовна Кужонов Джамбулат Тауканович

Хирургическая стоматология детского возраста

Рекомендовано Реда к цион но-и здател ь с к и м советом университета в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060105 - Стоматология

Редактор Л.М, Хакулова Компьютерная версткаЛМ Хакуловой

Изд. лиц. № 020260 от 22.11.96. В печать 02.03.2005. Печать трафаретная. Бумага газетная. Формат 60x84 6.74 усл.-печ.л. 6.5 уч.-изд. Тираж 300 экз. Заказ № 4373. Кабардино-Балкарский государственный университет. 360004,у. Нальчик, ул. Чернышевского, 173 Полиграфическое подразделение КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173