14. Депо анестетика создают в области выхода нижнего альвеолярного неряа

так как обилие рыхлой клетчатки в крыло в и дно-челюстном пространстве обеспечивает хорошее распространение анестезирующего вещества к нерв­ным стволам. У детей топография нижнечелюстного отверстия меняется н зависимости от возраста. В возрасте до 1,5 лет оно располагается в среднем на 5 мм ниже вершины альвеолярного края. У детей в возрасте 3,5-4 лет ниж­нечелюстное отверстие находится на I мм ниже жевательной поверхности моляров, а в возрасте 6-9 лет - на 6 мм выше жевательной поверхности зубов. К 12 годам диаметр отверстия увеличивается до 4,5 мм. Это значит, что у детей до 5 лет зона инъекции находится чуть ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 5 лет эта зона располагается на 5 мм выше уровня жевательной поверхности зубов. Анестезия наступает в среднем через 5-7 мин.

Рис. 12. Место вкола иглы при проведении проводникового мандибул я рного обезболивания

Рис. 13. Нижняя челюсть удерживается большим и средним пальцами, в то время как иглу вкалывают по направлению к нижнему альверолярному нерву

Торусальное обезболивание (по Вейсбрему). Блокирование нижней че­люсти на нижнечелюстном возвышении производят при широко открытом рте больного. Шприц с иглой располагают перпендикулярно к месту вкола, которое находится на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних боль­ших коренных зубов, кпереди от крыловидно-челюстной складки. Игла про­никает через слизистую оболочку, рыхлую клетчатку и упирается в кость в области иижнечелюстного возвышения, где и вводят 3,5 мл анестетика. При обезболивании нижней челюсти по Вейсбрему блокируются нижний альвео­лярный, язычный и щечный нервы.

Рис. 15. Положение шприца и направление иглы при мандибулярном обезболивании в области нижнего альвеолярного нерва (а - справа; б - слева).

Обезболивание по Гоу-Гeiimcy является методом внутриротовой про­водниковой анестезии на нижней челюсти. Техника этого метода заключает­ся в следующем: положение шприца в противоположном углу рта (при ши­роко открытом рте), вкол иглы осуществляется в ямке на уровне буфа верх­ней челюсти, направление движения кнаружи и вверх в сторону мыщелково- го отростка до кости, при этом игла достигает внутреннюю поверхность шей­ки мы шелкового отростка, где и выпускается 2,0 -3,0 мл анестетика. По бо­роздке (sulcus colli mandibulae) раствор стекает вниз к отверстию нижнечелю­стного канала и происходит анестезия ннжнелуночкового нерва. Действие анестетика проявляется через 7-10 мин.

Ментальная анестезия. Блокирование подбородочного нерва в подбо­родочном отверстии проводят внутриротовым и внероговым методами. При внутриротовом методе при сомкнутых челюстях иглу вкалывают в переход­ную складку на уровне середины первого моляра и продвигают ее до кости. Определив место положения подбородочного отверстия, иглу вводят в канал по направлению вниз, вперед и кнутри и впрыскивают 1-2 мл обезболиваю­щей жидкости. При внеротовом методе обезболивания легче придать игле необходимое направление. Вкол иглы производят через кожу несколько вы­ше и позади проекции подбородочного отверстия.

Внеротовое обезболивание по Берше-Дубову. Применяется в тех случаях, когда плохо открывается рот, при наличии воспалительного или другого пато­логического процесса в ретромандибулярной области. Одним из методов внеро- тового обезболивания является метод Берше-Дубову. Вкол иглы производят под скуловой дугой в 2 см кпереди от козелка ушной раковины. В строго перпенди­кулярном к поверхности кожи направлении иглу продвигают вглубь на 3,5 см и на этом уровне вводят 3-4 мл раствора анестетика. Созданное депо раствора ане­стетика обеспечивает выключение проводимости в нижнем альвеолярном и язычном нервах. Воздействием анестетика при этом методе обезболивания на прилегающие двигательные нервы жевательных мышц (m.masseter, m.pfetygoi- deus medialis) достигают более значительного открывания рта при сведении че­люстей, делая вмешательство в полость рта более доступным (рис. 16).

при обезболивании по Берше-Дубову

Таким образом, каждый метод местного обезболивания имеет свои преимущества н недостатки. Выбор конкретного метода и доза вводимого препарата определяется врачом в зависимости от клинических показаний и возраса пациента.

Таблица I

Максимальная дозировка местных анестетиков у детей

	Лидокаин 2%, шах доза - 4,4 мг/кг (с вазоконст- риктором и без него), мл	Мепивакаин	Мепивакаин	Артикаин 4%, max доиа - 5 мг/кг (с вазо кон ст- р и к юром), мл
Вес (кг)		3%, max доза- 4,4 мг/кг (без вазоконст­риктора), мл	2%, шах доза - 4,4 мг/кг (с ва­зо констрикто­ром), мл
10	2.2	1,5	9 ?	1,2
15	3,3	2,2	3,3	1,9
20	4,4	2,8	4,4	2,5 «
25	5,5	3,6	5.5	3,1
30	6,6	4,4	.... ... 6,6 __	_ 3,7 .
35	7,7	5,1	7.7	4.3 „
40	Г 8,8	5,9	8,8	1 .. .5-0. _J

Таблица 2

Анестетик	Длительность анестезии (мин.)
	без вазоконстриктора	с вазоконстриктором
Новокаин	15-30	30-40
Лидоканн	30-60	120-130
Мегжвакаин	45-90	120-360
Артикаин	60	180
Буиивакаин	120-240	180-240

Ошибки и осложнения при проведении обезболивания

При обезболивании могут встречаться самые различные осложнения, носящие общий или местный характер. Из общих осложнений чаще всего встречаются в амбулаторной стоматологической практике следующие: обмо­рок, возникновение приступа бронхиальной астмы, аллергические реакции или отравления, связанные с введением анестетика, возникновение эпилеп­тического припадка и некоторые другие. Общие осложнения после введения местных аиестетиков (обморок, коллапс, аллергические реакции) наблюда­ются в 0,0017 %. В этой связи в стоматологическом кабинете обязательно должен быть набор лекарств для оказания неотложной помощи ребенку и инструкции, регламентирующие действия врача в той или иной ситуации.

Ооморо - кратковременная потеря сознания, обусловленная острой ги­поксией головного мозга. Обморок чаще наблюдается у детей в пубертатном периоде при повышенной эмоциональной лабильности. Причины обморока - испуг, боль, вид крови, быстрое поступление в кровоток анестетика при слу­чайном попадании инъекционной иглы в просвет сосуда во время проведения анестезии. Симптомы обморока: слабость, головокружение, тошнота, рвота, потемнение в глазах, шум в ушах. Ребенок бледнеет, лицо покрывается холод­ным потом, появляется синева под глазами, расширяются зрачки, пульс учаща­ется, становятся нитевидным, дыхание поверхностное, частое, артериальное давление снижается. Ребенок постепенно теряет сознание.

Длительность действия местных анестетиков

Неотложная помощь. Ребенку необходимо придать горизонтальное положение, приподнять ноги, освободить шею и грудь от стесняющей одеж­ды, расстегнуть пояс. Лицо обтирают холодной водой, подносят к носу тампон с нашатырным спиртом. При отсутствии эффекта делают подкожно инъекцию одного из препаратов: кофеина, эфедрина или кордиамина в возрастной дозиров­ке. Продолжительность обморока -от нескольких секунд до 3-5 мин, после чего сознание восстанавливается.

Приступ бронхиальной астмы. Может быть вызван эмоциональным напряжением, запахом медикаментов, введением анестетика. Клиника при­ступа бронхиальной астмы - экспираторная одышка, часто сопровождаю­щаяся упорным кашлем, цианозом губ и акроцианозом, потливостью, учаще­нием пульса, повышением артериального давления. Ребенок беспокоен, мо­гут наблюдаться судорожные подергивания.

Лечение: при возникновении приступа бронхиальной астмы необходи­мо вызвать «скорую помощь», а до ее прибытия осуществить следующие ме­роприятия;

1. успокоить ребенка, вывести из кресла, отвлечь внимание;

2. проветрить помещение;

3. применить горячие ручные ванны при температуре воды от 37 до 42 °С длительностью 10-15 мин;

4. подкожно ввести 0,1 % раствор адреналина в следующей дозировке: детям до 5 лет - 0,2-0,3 мл, детям в возрасте 6-12 лет - 0,3-0,5 мл.

При наличии ингалятора можно осуществить ингаляцию какою-либо симпатомиметика: 0,5-1 % раствор изадрина, !% раствора новодрина или эуспирана 0,5-1 мл на ? ингаляцию; 2 % раствор алупента {5-10 вдыханий). Внутрь дают антигнетаминные препараты: димедрол, диазолин, тавегил в возрастных дозировках.

Аллергические реакции. Возникают в сенсибилизированном организме на лекарственные препараты, используемые в процессе обезболивания. Аллер­гические состояния и реакции могут иметь самое разнообразное клиническое проявление: тяжелый приступ бронхиальной астмы, Ьшогоформная эритема, отек горгани типа Квинке, анафилактический шок, гипертермия и др.

Наибольшую опасность для жизни ребенка представляют отек гортани и анафилактический шок. Ведущим клиническим симптомом при остром отеке горгани является быстро прогрессирующая дыхательная недостаточ­ность. Ребенок при этом беспокоен, бледен. Дыхание учащенное, шумное (затрудненное), голос сиплый, выражен цианоз губ, ногтей.

Неотложная терапия до прибытия бригады «скорой помоши» заклю­чается » следующем:

1. прекратить введение препарата, являющегося для ребенка аллергеном;

2. ввести подкожно 0,1 % раствор адреналина или 5 % раствор эфед­рина в соответствующей возрастной дозировке;

3. внутримышечно либо внутривенно ввести 2 % раствор димедрола или 2,5 % раствор пипольфена;

4. внутривенно медленно ввести 2,4 % раствор эуфиллина (3 мг на 1 кг массы тела в 5 % растворе глюкозы);

5. внутримышечно ввести преднизолон - 15-30 мг и другие глкжокор- тикоиды а эквивалентной дозе;

6. осуществлять ингаляции с им патом и мети ков (солутан, :>успиран, шадрнн и др.), а также эфедрина, эуфиллина.

Анафилактический шок - это наиболее остро выраженная аллергиче­ская реакция. Ведущими компонентами ее начального периода являются спазм гладкой мускулатуры бронхов, увеличение проницаемости сосудов и прогрессирующая надпочечниковая, сердечно-сосудистая и почечная недос­таточность.

Клиника. Сразу после введения в организм анестетика, являющегося аллергеном, ребенок становится беспокойным, у него появляются зуд слизи­стых оболочек и кожных покровов, одышка. Он жалуется на головную боль, чувство жара; в течение нескольких минут может наступить потеря сознания, развиться острая дыхательная, сердечно-сосудистая и надпочечниковая не­достаточность. На коже появляются полиморфная аллергическая сыпь, отеки.

Неотложная помощь должна быть оказана немедленно:

1. прекратить введение анестетика

2. ребенка уложить набок, обложить грелками, произвести эвакуацию содержимого желудка, дать вдохнуть кислород;

3. в место введения анестетика-аллергена (если позволяют условия) ввести 0,5 мл 0, i % раствора адреналина;

4. через каждые 10-15 мин до выведения ребенка из шока подкожно вве­сти 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора адреналина. При ухудшении состояния внутривен­но (медленно!) ввести следующую смесь препаратов: 0,1 % раствор адреналина 0,3-0,5,0,2 % раствор платифиллина 0,5-1 мл; 5 % раствор глюкозы - 20 мл;

5. внутривенно медленно ввести преднизолон из расчета 1-2 мг на 1 кг массы тела в 10-20 % растворе глюкозы; 10 % раствор хлорида кальция (3-5 мл); 2,4 % раствор эуфиллина (медленно!) из расчета 3 мг на 1 кг массы тела в 5 % растворе глюкозы, сердечные гликозиды - 0,5 % раствор строфантина по 0,1 -0,4 мл в 5 % растворе глюкозы.

Стоматолог/ необходимо своевременно начать неотложную терапию, а дальнейшее ее проведение осуществляет врач «скорой помощи».

Отравление при передозировке анестетика. В токсических дозах новокаин, тримекаин и другие анестетики после кратковременного возбуж­дения ЦНС угнетают кору головного мозга и подкорковые центры вплоть до развития коллапса, острой дыхательной и сердечной недостаточности. При легкой степени отравления ребенок жалуется на тошноту, головокружение, судороги мышц конечностей. Отмечаются бледность покровов, учащение пульса, понижение артериального давления. При тяжелой интоксикации по­являются тонические и клонические судороги, признаки легочной и сердеч­но-сосудистой недостаточности. По времени развитие наиболее тяжелых признаков оправления варьирует от нескольких минут до многих часов. При легкой форме интоксикации ребенку придают горизонтальное положение, дают вдохнуть несколько раз пары нашатырного спирта, увлажненного ки­слорода. Внутримышечно вводят 5 % раствор эфедрина, подкожно - 10-20 % раствор кофеина в возрастной дозировке. При нарастании признаков отрав­ления показана срочная госпитализация ребенка.

Эпилептический припадок. Продолжительный припадок эпилепсии характеризуется потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами, наступающими после ауры. Неотложная помощь заключается в предупрежде­нии травм. Для этого при появлении первых признаков эпилепсии изо рта ре­бенка необходимо удалить тампоны, в рот ввести шпатель, обернутый марлей, для предупреждения укуса языка. Во время припадка не надо приводить ре­бенка в чувство и тем более вливать в рот какие-либо лекарства. Его следует уложить на бок для предупреждения аспирации слюны и рвотных.масс. Обыч­но припадок проходит самостоятельно. При затянувшемся припадке можно вести внутримышечно сульфат магния 25 % по 0,2 мл на I кг массы тела.

Продолжать лечение зубов после припадка нецелесообразно (за ис­ключением острых воспалительных заболеваний).

Осложнения местного характера при обезболивании

Местные осложнения при проведении анестезии связаны с погрешно­стями в технике анестезии, некачественным инструментарием и реже - с не­предсказуемыми анатомо-топографическими особенностями челюстно- лицевой области.

Травма кровеносного сосуда - наиболее частое осложнение во время инъекционной анестезии. При травме мелких сосудов кровоточит инъекци­онный канал; при попадании в крупные сосуды образуются внутритканевые гематомы, которые, развиваясь постепенно, могут быть не замечены врачом. Внимательный выбор места вкола, правильная методика анестезии позволя­ют снизить частоту этого осложнения. При обнаружении осложнения капил­лярное кровотечение останавливают прижатием тканей в месте вкола на не­сколько минут. При обнаружении нарастающей гематомы (в области бугра верхней челюсти, в крыловидно-челюстном пространстве) осуществляют пальцевое прижатие в зоне гематомы на 3-5 мин. Снаружи для рефлекторно­го спазма сосудов прикладывают пузырь со льдом. С учетом современных требований назначают антибиотики для профилактики инфекционно- воспалительных осложнений, а затем - физиотерапию (УВЧ, СВЧ).

К редким осложнениям относится поломка иглы. Предупредить это осложнение просто: нельзя использовать неисправные иглы, вращающиеся в канюле; продвигать иглу в ткани до канюли, что нередко делают врачи при выполнении внутриротовой анестезии у нижнечелюстного отверстия корот­кими иглами; резко изменять положение иглы, глубоко погруженной в ткани.

Для предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений (абс­цессы, флегмоны, контрактуры) необходимо соблюдать правила асептики и антисептики, обрабатывать зону вкола бактериостатическими растворами, не прикасаться кончиком иглы к зубам.

Одним из самых частых осложнений при инъекционной анестезии, с которым приходится встречаться в детской практике, является травматиче­ская язва. Наличие данной язвы отмечают в большинстве случаев после при- менекия мандибулярной анестезии. Она образуется вследствие того, что ре­бенок кусает обезболенную часть нижней губы; чтобы исключить данное осложнение, требуется следить за ребенком в период действия анестезии, не разрешая ему закусывать нижнюю губу.

После применения инъекционной анестезии может произойти также коллапс, обусловленный либо психогенной реакцией, либо реакцией на вве­дение анестетика. У психически неустойчивых детей в большинстве случаев развивается легкая форма циркуляторного коллапса. Данное состояние ха­рактеризуется побледнением, холодным потом, слабым дыханием, нитевид­ным пульсом, понижением давления крови, помрачением и даже потерей сознания. После принятия обычных мер, как приведение ребенка в горизон­тальное положение, освобождение от стягивающей одежды и привода свеже­го вг/здуха, наступает, как правило, быстрое восстановление.

Реакция на анестезирующие средства может быть различной в зависи­мости от того, вызывается ли она сосудосуживающей примесью, или собст­венным анестетиком. После применения адреналина в клинической картиие преобладает беспокойство, чувство страха, дрожь, головокружение и повы­шенное артериальное давление и сердцебиение. Данная тахикардия может вызвать мерцание желудочков у детей с заболеваниями сердечно-сосудистого аппарата, щитовидной железы и при некоторых невропатиях. Реакцию на адреналин отмечают также при вегето-сосудиетой дистонии и при впрыски­вании анестетика прямо в сосуд. Здоровые дети переносят адреналин хоро- iiio, поэтому это осложнение встречается у них очень редко.

Для профилактики осложнении местного обезболивания необходимо соблюдать следующие условия:

[.Техника обезболивания должна быть тщательно отработана, точно рассчитана доза анестетика. Начинающему врачу можно рекомендовать на­бирать в шприц только ту дозу (0,5-1 мл раствора анестетика), которую нуж­но ввести. Если в шприце большая доза анестетика, а ребенок неспокоен, то возможно введение большей, чем нужно дозы анестетика, что может вызвать ряд осложнений (токсическая реакция и др.).

2. Тщательно собрать анамнез у родителей ребенка. Выяснить его сома­тическое состояние, наличие сопутствующих заболеваний, характер, психоэмо­циональное настроение. Правильно оценить психику ребенка, отвлечь его от отрицательных эмоций. Не проводить манипуляций без согласия ребенка!

3. Достичь 100 % эффективного обезболивания.

4. При инъекционном обезболивании: а) каждому ребенку проводить пробу на переносимость раствора анестетика; б) детям до 5 лет нельзя при­менять обезболивающий раствор с вазоконстриктором; рекомендуется при­менять раствор 3 % мепивакаина без вазо констрикторов. Например: Scan- donest 3 % SVC и др; в) детям старше 5 лет желательно применять раствор анестетика с малой концентрацией вазоконстриктора (1:200 000). Например: I.Htracain DS и др.

5. У детей в возрасте 3-10 лет предпочтительней применять и «фильт­рационную анестезию.

6. У детей старше 10-13 лет рекомендуется применять инфильтрацн- онную анестезию в апикальной области и проводниковую (мандибудярную) анестезию.

7. При необходимости использовать премедикацию.

15. При технически правильном введении раствора анестетика, в коли­честве, отвечающем возрасту и массе тела ребенка, наступает эффективное обезболивание, при этом токсических реакций на введение обезболивающего раствора не наблюдается.

Общее обезболивание

Общее обезболивание (наркоз) - искусственно вызванное обратимое со­стояние организма, при котором выключены психические реакции и уменьше­на или отсутствует реакция на боль и другие агрессивные воздействия.

Общая анестезия должна:

• обеспечивать наилучшие условия для необходимого лечебного воз­действия (предупреждать реакцию на боль и другие вредные раздражения центральной, вегетативной и периферической нервной системы, создавать хорошее расслабление мышц, уменьшать кровопотерю, сохранять защитные силы больного);

• защищать организм от операционного стресса;

• быть безопасной для больного;

• быть хорошо управляемой.

Современное общее обезболивание является комбинированным и мно­гокомпонентным. Для его получения применяются комбинации различных фармакологических препаратов. В амбулаторной детской стоматологической практике применяются ингаляционный и неингаляционный методы общего обезболивания, а также их комбинации.

Выбор способа общего обезболивания должен быть индивидуальным в зависимости от характера и локализации патологического процесса, объема и доступа оперативного вмешательства, сопутствующей патологии.

Общее обезболивание в амбулаторной практике обладает особенностью, которая определяется спецификой амбулаторной стоматологической помощи. Пациент не может длительное время находиться в поликлинике и должен в сопровождении родителей уйти после любого стоматологического вмешатель­ства. Преимущества лечения в амбулаторных условиях под наркозом несо­мненны, однако проведение общей анестезии в условиях поликлиники нередко представляет для ребенка больший риск, чем оперативное вмешательство.

Поэтому для обеспечения безопасности наркоза необходимо тщательно собирать анамнез, правильно оценивать состояние ребенка. Чет ка планирован, оперативное вмешательство, и соответственно, вид, методику и длительность анестезии. Обязательны анализ крови, мочи и заключение педиатра.

Общее обезболиаание в поликлинике должно отвечать следующим требованиям:

• введение в наркоз должно быть быстрым, но плавным;

• анестезия не должна оказывать существенного влияния на функции организма;

• пробуждение также должно быть быстрым, но спокойным.

Ребенок, покидающий поликлинику, должен быть бодрым и активным.

Показания к общему обезболиванию в поликлинике:

1. экстренные вмешательства по поводу травматических поврежде­ний зубов и мягких тканей челюстио-лицевой области; острых ограниченных воспалительных заболеваниях;

2. при плановых вмешательствах: множественное или усложненное удаление зубов, ретенционных кист, пластики уздечек, лечении множествен­ного кариеса и его осложнений;

3. при необходимости обеспечения неподвижности ребенка и созда­ния условий для работы (дети в возрасте до 3 лет);

4. при сопутствующих заболеваниях:

пороки развития и заболевания ЦНС (олигофрения, болезнь Дауна, ДЦП);