1. Обеспечение спокойного поведения ребенка во время стоматологи­ческого вмешательства

Аппликационное обезболивание

Аппликационное обезболивание используется с целью анестезии места в кол а инъекционной иглы перед проведением проводниковой или инфильт- ранионной анестезии слизистой оболочки перед разрезом для вскрытия под- слизистых абсцессов, при удалении подвижных молочных зубов с рассосав­шимися корнями, с целью снятия постэкстракционного болевого синдрома.

Для аппликационного обезболивания применяют лекарственные пре­параты в виде аэрозолей (лидокаин 10 %), раствора (дикаин 3 %), гелей или мазей (анестезии, лидокаин 5 %, пиромекаин 3 %).

Слизистую оболочку полости рта в месте предполагаемой инъекции предварительно высушивают марлевым тампоном, а затем наносят аэрозоль, мазь, либо прикладывают ватный тампон, пропитанный анестетиком. Эффект насгупает через 30 с. При нанесении чрезмерного количества анестезирую­щего раствора во рту у ребенка появляются неприятные вкусовые ощущения, что может развиться токсические явления.

Инъекционное обезболивание

Местное инфильтрационное и проводниковое обезболивание находит самое широкое применение при хирургических вмешательствах у детей. Осуществляют инъекционное обезболивание у детей с учетом иннервации челюстей и зубов ветвями тройничного нерва, топографическая анатомия которых хотя в целом и аналогична таковой у взрослых, но все же имеет не­которые возрастные особенности. Своеобразие инъекционного обезболива­ния обусловлено не только анатомо-топографическими особенностями челю- стно-лицевой области, но и повышенной психоэмоциональной реактивно­стью детей в обстановке стоматологического кабинета.

При осуществлении инъекционного обезболивания у детей необходи­мо правильно построить взаимоотношения с ребенком, завоевать его дове­рие. В разговоре с персоналом следует избегать терминов, пугающих детей. Все манипуляции, предшествующие анестезии, и сам момент введения шприца с иглой в рот ребенку, должны выполняться по возможности скрыт­но. Однако все старания врача могут быть сведены на нет, если сам момент инъекции будет болезненным, поэтому желательно проводить предваритель­но аппликационную анестезию. Строго необходимо использовать острые и исправные иглы, надежно закрепленные на канюле шприца.

Для инъекционного обезболивания используются две системы: обще­медицинская и дентальная картриджная. Общемедицинская система является традиционной. В ней задействованы шприц емкостью 2 и 5 мл и иглы. Для инфнльтрационной анестезии используются короткие иглы длиной 20-25 мм и диаметром 0,5-0,6 мм, для проводниковой - длинные иглы (38-42 мм) диа­метром 0,8 мм.

Картридж - одноразовая цилиндрическая ампула, один конец которой за­крыт резиновой мембраной, а другой - резиновой пробкой поршня. Объем кар­триджа 1,8 мл. Шприц для картриджей изготавливают из нержавеющей стали.

Самыми распространенными у нас в стране анестетиками для инъек­ционного обезболивания являются новокаин, тримекаин и лидокаин. Препа­раты в картриджах - ультракаин Д-С, ультракаин Д-С форте, Septanest 1:100000, Septanest 1:200000, Septanest 4 %, Scandonest 2 %. Применение ультракаина, благодаря его легкой диффузии в ткани, позволяет уменьшить показания к проводниковым методам анестезии у детей.

Инфнлътрацнонное обезболивание

Инфильтрационное обезболивание у детей показано:

1. при удалении молочных зубов на верхней и нижней челюсти (уда­ление нижних молочных моляров при отсутствии резорбции корней проводят под проводниковой анестезией);

2. при удалении постоянных резцов, клыков и премоляров на верхней челюсти, резцов и клыков на нижней челюсти;

3. при вскрытии подслизистых и поднадкостничных абсцессов;

4. при первичной хирургической обработки небольших ран;

5. при иссечении небольших опухолей мягких тканей;

6. 

   Рис. 2. Направление иглы при анестезии верхнего молочного клыка

   при нетравматичных операциях на тканях пародонта.

Рис. 3. Анестезия молочного центрального резца

Методика инфилыирациониого обезболивания при удалении зубов

1. этап: прокалывают слизистую оболочку и вводят 0,1-0,2 мл анесте­тика (в зависимости от массы тела).

2. этап: через 60-90 с (время, достаточное для эффективного обезболи­вания тканей в зоне анестезии) вводят под надкостницу или в плотные ткани, в проекции верхушки корня зуба, остальное количество необходимой дозы анестетика. Ждут 5-10 мин, пока не наступит полное обезболивание и не ус­покоится ребенок (в особенности при воспалительных процессах в пульпе, периодонте или в окружающих мягких тканях). Ребенок, ошутив полное от­сутствие боли, проникается доверием к врачу и дает возможность провести необходимые манипуляции.

Возможная ошибка при инфильтрационной анестезии - врач не прово­дит I этап обезболивания (то есть не вводит под слизистую оболочку 0,2 мл анестетика) если ребенок беспокойный, а сразу вводит в области проекции верхушки корня зуба необходимое количество анестетика. Этого не следует делать потому что: а) может возникнуть токсическая реакция при неперено­симости данного анестетика; б) продвижение иглы в плотных тканях у детей очень мучительно и проведенное таким образом обезболивание является сильным стрессовым фактором не только для ребенка, но и для врача.

Пример (положительный): мальчик Д., 6 лет, в стоматологическом кабинете плакал и отказывался от стоматологических вмешательств. Ди­агноз: острый периодонтит зуба 65. Ребенку с трудом проведено апплика­ционное обезболивание 10 % раствором лидокаина - аэрозоля. Когда мальчик успокоился, под слизистую оболочку ввели 0,2 мл ультракаина ДС. Через 90 с под надкостницу в области верхушки корня ввели еще 0,5 мл анестетика. Наступило полное обезболивание. Через 6 мин мальчик полностью успокоил­ся, самостоятельно сидел в стоматологическом кресле и дал врачу спокойно в полном объеме провести сложное удаление (каждый корень зуба удаляли е. отдельностиj. После проведенной экстракции ребенок был спокойный.

Пример (отрицательный): Девочку С., 7 лет, с аналогичным диагно­зом мама привела к стоматологу. Вела себя спокойно, с усилием сдерживая волнение. После аппликационного обезболивания врач резко продвинул иглу в апикальный участок и моментально выпустил запланированную дозу ане­стетика. Боль от укола и введения анестетика была такой сильной, что ребенок плакал и кричал так, что напугал и маму, и врача. После проведен­ной инъекции наступило обезболивание и через 20 мин. когда ребенок полно­стью успокоился, зуб был удален без осложнений.

Г

Рис. 4. Местное инъекционное обезболивание в полости рта: а - подашзистое; б - субпериост ait нов; в - внутржостное; г - интрапапиллярное; д — интрапульпарное

6 - альвеолярная кость; 7 - верхушка зуба; 8 - десневая борозда.

Проводниковое обезболивание

Проводниковое обезболивание преимущественно используется при удалении постоянных моляров, премоляров, клыков на нижней челюсти, уда­лении молочных моляров с нерассосавшимися корнями, при вмешательствах по поводу острого воспалительного процесса на нижней челюсти.

Для проведения оперативных вмешательств на верхней челюсти ис­пользуют туберальное, инфраорбитапьное, палатинальное и резцовое про­водниковое обезболивание.

Туберальное обезболивание осуществляют следующим образом. Щеку от­водят шпателем. Сразу производится вкол иглы за легко пальпируемым скуло- апьвеолярным гребнем {на уровне второго и третьего моляра). При этом продви­гать иглу следует по кости кзади, кнутри и кверху, на глубину 1,5-2 см. По ходу продвижения иглы необходимо постоянно выпускать раствор анестетика для предупреждения ранения сосудов, так как в области бугра верхней челюсти ло­кализуется венозное сплетение и ранение его может вызвать нежелательное кро­вотечение с образованием гематомы. Продвижение иглы по поверхности кости в сочетании с опережающим это продвижение введением раствора анестетика сводит до минимума возможность ранения сосудов крыловидного сплетения.

Депонирование обезболивающего раствора в области бугра верхней челюсти в количестве 2-3 мл, как правило, обеспечивает хорошую анестезию.

Рис. 6. Положение шприца и направление иглы при внутриротовом тубералъном обезболивании

И и фраор 6 ипнгчьн ое обезболивание (внутриротовой способ) - блоки­руются периферические ветви подглазничного нерва, передние и средние альвеолярные нервы, а также нервные волокна, выходящие из подглазнично­го отверстия. Направление шприца по линии от центрального речца к под­глазничному отверстию. Вкол иглы производят в переходную складку на уровне промежутка между верхушками центрального и бокового резца. Иглу продвигают в направлении к подглазничному отверстию кнаружи и вверх, иглу вводят в канал на глубину 4-5 мм.

(зона наибольшего обезболивания заштрихована, наименьшего — изображена точками)

Зона обезболивания - кожа подглазничной области, крыла носа, верх­ней губы, слизистая преддверия полости рта, альвеолярный отросток верхней челюсти, нижняя и верхняя стенки верхнечелюстной пазухи, резцы, клык, премоляры. В области первого резца и второго премоляра возможны анасто­мозы с другой стороны или с задним отделом зубного сплетения, в этом слу­чае эффект будет недостаточен.

Рис.8.Направление иглы при внутриротовом инфраорбитапьном обезболивании

Резцовое обезболивание. Для достижения обезболивания слинистой оболочки переднего отдела твердого неба (до линии, соединяющей клыки правой и левой стороны), помимо метода инфильтрационной анестезии, можно использовать проводниковую анестезию в области резцового отвер­стия (слизистая оболочка твердого неба в области резцов и клыков нннерви- руется носонебным нервом).

/

Рис 9. Иннервация слизистой оболочки твердого неба (схема) ! ~ n.palatinus major; 2- n.nasopatatimis

Рис. 10. Обезболивание у резцового отверстия (зона наибольшего обезболивания заштрихована, наименьшего - изображена точками)

Пал am /шальное обезболивание. Большое небное отверстие находится на пластинке твердого неба, отступя на 0,5-0,8 см от альвеолярного отростка на уровне последнего моляра. В эту область вкалывают иглу, после чего клетчатка инфильтрируется раствором анестетика (0,5-1 мл) при медленном продвигании иглы на 0,8-1 см. Анестезия наступает через 3-5 мин.

Рис. 11. Палатинальное обезболивание (зона наибольшего обезболивания заштрихована, наименьшего - изображена точками)

Для проведения оперативных вмешательств на нижней челюсти при­меняются мандибулярное, торусальное, ментальное обезболивание и обезбо­ливание по Гоу-Г'ейтсу.

При выполнении мандибулярной анестезии у детей не требуется точ­ного подведения конца инъекционной иглы к нижнечелюстному отверстию,