Тема 2. Занятие 2. Основные синдромы психогенных заболеваний

ЦЕЛЬ: Изучить синдромы психогенных расстройств.

Актуальность темы.

Актуальность темы заключается в достаточно высокой распространенности психогенных расстройств в современном обществе. Каждый врач, независимо от специализации, должен уметь не только заподозрить наличие такой патологии, но и уметь разобраться в ее структуре и оказать адекватную психическим нарушениям, помощь.

Синдромы психогенных расстройств включают в себя множество различных состояний, отражающих многообразие реагирования человека на воздействия психического характера, то есть на острую психическую травму или психотравмирующую ситуацию. Тем не менее, у всех из этих расстройств имеются признаки, объединяющие их в одну группу.

1. Психическое расстройство возникает вслед за психической травмой и непосредственно связано с ней;

2. Наличие психологической почвы (места наименьшего сопротивления) к которому адресована психическая травма и которая определяет пути развития душевного заболевания;

3. Характер психической травмы или психотравмирующей ситуации полностью или в значительной мере определяет клиническую картину психогенных расстройств.

ОСТРЫЕ РЕАКЦИИ НА СТРЕСС

Под острыми реакциями на стресс понимают преходящие расстройства любой степени тяжес­ти или любого характера, возникающие при от­сутствии какого-либо психического заболевания в ответ на исключительно стрессогенные события, такие, например, как стихийное бедствие, военные действия либо чрезвычайный кризис во взаимоотношениях. Этот термин используют применительно к расстройствам, которые про­ходят в течение нескольких часов или дней. Более продолжительные реакции сравнительно легкой степени описываются как адаптационные; при тяжелой степени говорят о посттравматических стрессовых расстройствах (отдаленных последс­твиях стресса). Клиническая картина острых ре­акций на стресс разнообразна; при этом могут наблюдаться в различных сочетаниях ажитация, вегетативные проявления тревоги, суженная реакция на окружающее, явнаядезориентиро-ванность, ступор и фуга. Единственное лечение, какое требуется подобным пациентам,заключа­ется в предоставлении возможности говорить о пережитых стрессовых событиях; в тяжелых слу­чаях назначают также малые дозы анксиолитических препаратов.

АДАПТАЦИОННЫЕ РЕАКЦИИ

Этот термин применяется для описания лег­ких или преходящих расстройств, сохраняющих­ся дольше острых реакций на стресс и возника­ющих у лиц, ранее не страдавших психическим заболеванием. Симптомы при адаптационных реакциях включают в разнообразных сочетаниях беспокойство,тревогу, депрессию, нарушение способности к концентрации внимания, раздра­жительность и агрессивное поведение. Эти рас­стройства, как правило, обратимы и длятся лишь несколько месяцев. И по времени, и по содержа­нию они тесно связаны со стрессовым фактором, каким может стать,например, утрата близкого человека, миграция или разлука. Такой диагноз применим, кроме того,к эмоциональным реак­циям на выведение из строя, например после ин­сульта или в результате дорожной аварии. Су­щественным здесь является то, что наблюдаемая реакция представляется вполне понятной, она соразмерна степени тяжести пережитого стресса, а ее продолжительность не превышает периода, достаточного для адаптации к перемене. Лечение заключается в кратком курсе психотерапии, ко­торый должен помочь пациенту принять новую ситуацию, освоиться с ней и полностью задейс­твовать свои резервы.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

Этот термин обозначает интенсивную и, как правило, пролонгированную реакцию на силь­ные стрессоры, такие как природные катаклизмы (например, землетрясения, наводнения, пожа­ры), бедствия, вызванные людьми (последствия войны или преследования), либо насильственные действия,совершенные по отношению к данному человеку и связанные с серьезной опасностью или с оскорблением личности (разбойное напа­дение или изнасилование).

В соответствии с традиционным подходом посттравматическое стрессовое расстройство, в отличие от острых стрессовых или адаптацион­ных реакций, может диагностироваться и у тех, у кого в анамнезе зафиксировано наличие пси­хического заболевания до стрессовых событий.

Рассматриваемый термин применяют, когда реакция характеризуется повторными мучитель­ными сновидениями или навязчивыми воспоми­наниями о пережитых психотравмирующих со­бытиях в сочетании со стремлением избегать всего, что может вызвать в памяти случившееся, и с симптомами,указывающими на повышенную возбудимость (например, раздражительность, бессонница, трудности с концентрацией внима­ния). Некоторые больные говорят о неспособ­ности вспомнить эти события по своему жела­нию (несмотря на яркие навязчивые воспоминания в другое время), об ощущении бес­чувственности, отрешенности, а также о сниже­нии интереса к повседневной деятельности.

Такой тип пролонгированной реакции на сильные стрессовые факторы известен уже много лет. Интерес, вновь пробудившийся в последнее время к этому вопросу, отчасти явился результа­том проведенного в Соединенных Штатах обсле­дования военнослужащих, возвратившихся с войны во Вьетнаме. Раньше при подобной кли­нической картине, наблюдаемой у солдат, ис­пользовали термин боевые неврозы. Аналогич­ный эффект, связанный с воздействием бедствий в мирное время,неоднократно описывался в ли­тературе, например в известном сообщении о последствиях пожара в американском ночном клубе «Coconut Grove» («Кокосовая роща») (Adler 1943).

Считают, что посттравматическое стрессовое расстройство чаще встречается в детском и в по­жилом возрасте, чем в другие периоды жизни, причем у тех, кто раньше страдал психическим заболеванием, — чаще, чем у лиц без такой па­тологии .

При многих бедствиях жертвы получают фи­зические травмы, а это может увеличить вероят­ность длительной психологической реакции, особенно в случае травмы головы.

Реакция обычно развивается вскоре после стрессового события, но иногда она проявляется с задержкой на несколько дней, а изредка — на более продолжительный промежуток времени.

Большинство больных выздоравливают не поз­же чем через шесть месяцев, но достаточно рас­пространены случаи, когда расстройство не про­ходит годами.

Поскольку при некоторых стрессовых со­бытиях возможно получение мозговой травмы, процесс оценки состояния пациента должен включать соответствующее неврологическое об­следование, а также внимательное изучение прежних личностных характеристик и психиат­рического анамнеза.

При первоочередном (экстренном) лечении назначают анксиолитические препараты и пре­доставляют возможность дать выход эмоциям. В дальнейшем используют поддерживающую пси­хотерапию и энергично поощряют пациента во­зобновить нормальную деятельность.

ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Тревожные расстройства — это патологичес­кие состояния, основными клиническими приз­наками которых являются физические и психи­ческие симптомы тревоги и которые не являются вторичными по отношению к органическому за­болеванию мозга или какому-либо психическому расстройству.

Генерализованные тревожные расстройства имеют психологические и соматические симпто­мы. Психологические симптомы — это привыч­ное ощущение тревожного предчувствия, из-за которого получило название это состояние, раз­дражительность, затруднения при концентра­ции,чувствительность к шуму и ощущение бес­покойства. Пациенты часто жалуются на ухудшение памяти, тогда как на самом деле они испытывают последствия нарушения концентра­ции; если же действительно обнаруживаются на­рушения памяти, то необходимо тщательно про­верить, нет ли органического синдрома. Повторяющиеся тревожные мысли представля­ют собой важную часть генерализованного тре­вожного расстройства. Эти мысли часто прово­цируются ощущениями,возникающими вследствие вегетативной гиперактивности; нап­ример, пациент, который чувствует учащенное сердцебиение, может беспокоиться, думая, что у него сердечный приступ. Мысли такого рода мо­гут продлевать это состояние.

Характерен внешний вид человека с генерализованным тревожным расстройством. Лицо выглядит напряженным, брови сдвинуты; поза напряженная; он беспокоен, часто вздрагивает. Кожа бледная,обычно наблюдается потоотделе­ние, особенно потеют руки, ноги и подмышки. Готовность к слезам,которая может поначалу навести на мысль о депрессии, отражает общее тревожное состояние.

Соматические симптомы и признаки генерализованного тревожного расстройства являются результатом либо гиперактивности симпатичес­кой нервной системы, либо повышенного напря­жения скелетных мышц. Перечень симптомов достаточно длинный, и для удобства они сгруп­пированы по системам организма. Симптомы, относящиеся к желудочно-кишечному тракту, включают сухость во рту, затруднение при гло­тании, ощущение дискомфорта в эпигастральной области, чрезмерное количество кишечных газов вследствие аэрофагии, урчание в кишечни­ке и частый или жидкий стул. Типичные респи­раторные симптомы включают ощущение сдавления груди, затруднение при вдохе(в противоположность экспираторному затрудне­нию при астме), а также учащенное дыхание (ги­первентиляция) и его последствия (описанные ниже). Кардиоваскулярные симптомы включают учащенное сердцебиение, ощущение дискомфор­та или боли в области сердца, ощущение пере­рывов в сердцебиении и пульсацию в шее. Ти­пичными симптомами, относящимися к мочеполовой системе,являются учащение и уси­ление позывов к мочеиспусканию, отсутствие эрекции и отсутствие либидо. У женщин могут быть жалобы на увеличение менструального дис­комфорта, иногда — на аменорею. Жалобы, свя­занные с функционированием центральной нерв­ной системы, могут включать шум в ушах,нечеткость зрения, ощущение покалывания и го­ловокружение (но не ротационное).

Остальные симптомы, возможно, связаны с мышечным напряжением. В области головы это проявляется головной болью, как правило, сжи­мающей или сдавливающей, обычно с двух сто­рон,часто — в лобной или затылочной области. Напряжение других мышц может ощущаться в форме тупой боли или тугоподвижности, особен­но в спине и плечах. Руки могут дрожать, что мешает выполнению точных движений. Однако в результате использования электромиограммы было доказано, что такие симптомы не могут быть следствием исключительно мышечного напряжения. Напряжение мышц черепа у боль­ных, страдающих «сдавливающими головными болями», не всегда больше, чем у контрольных субъектов, не имеющих этих болей; а также у одного и того же больного во время головных болей оно не всегда больше, чем в любое другое время.

Необходимо помнить, что любой из этих со­матических симптомов может отразиться в жа­лобах больного, особенно если он обращается к врачу общего профиля. Больные, например, склонны скорее жаловаться на учащенное серд­цебиение, головные боли, чем на ощущение тре­воги. Это создает проблемы дифференциальной диагностики, которые мы обсудим позднее.

При генерализованных тревожных расстрой­ствах нарушение сна происходит характерным образом. Когда больной ложится спать, сначала он лежит без сна, испытывая беспокойство; когда же наконец засыпает, то просыпается через ка­кие-то промежутки времени. Часто он сообщает о неприятных сновидениях. Иногда ему снятся «кошмары», тогда он внезапно просыпается, ис­пытывая сильный страх, иногда помня содержа­ние ночного кошмара, а иногда точно не зная, что его так напугало. По утрам он часто чувст­вует себя неотдохнувшим. Больные с генерализованным тревожным расстройством намного реже, чем при депрессивном расстройстве, рано просыпаются и потом не могут снова заснуть. Поэтому раннее пробуждение всегда должно на­водить на мысль о возможной вторичности сим­птомов тревоги по отношению к депрессивному расстройству.

Учащенное дыхание — это быстрое поверхнос­тное дыхание, которое приводит к снижению концентрации двуокиси углерода в крови. Воз­никающие вследствие этого симптомы включа­ют головокружение, шум в ушах, головную боль, чувство слабости, обморочное состояние, ощу­щение онемения и покалывания в руках, ногах и лице, карпопедальные спазмы и прекордиальный дискомфорт. Также имеется ощущение одышки, которое может продлевать это состоя­ние. Если у больного присутствуют необъясни­мые соматические симптомы, всегда нужно пом­нить о возможности стойко учащенного дыхания. Диагноз обычно можно поставить, наблюдая за дыханием больного. При наличии сомнения в экстренных случаях решение опреде­ляют результаты анализа газов крови, хотя у хро­нически больных они могут оказаться нормаль­ными.

Некоторые из этих симптомов и признаков можно исследовать, используя объективные фи­зиологические методы регистрации, хотя, буду­чи ценными для научных исследований, такие методы мало помогают клиницисту, который может получить необходимые сведения из тща­тельно собранного анамнеза. Исследуются ак­тивность потовых желез, измеряемая гальвани­чески реакция кожи, частота пульса, мышечный кровоток и электромиографические показатели.

Некоторые больные с генерализованным тре­вожным расстройством испытывают приступы паники. Этот термин обозначает внезапные при­ступы сильной тревоги с выраженными сомати­ческими симптомами и ощущением надвигаю­щейся катастрофы. Некоторые панические приступы вызываются непроизволь­ной гипервентиляцией, другие являются резуль­татом усиления тревоги у больных с уже высоким уровнем генерализованной тревоги. Остальные случаи необъяснимы (спонтанны).

У больных с генерализованным тревожным расстройством обычно есть и другие симптомы, особенно депрессивные, но также бывают и об-сессивные симптомы, и деперсонализация. Одна­ко эти симптомы не являются главными для определения данного синдрома.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Необходимо отличать генерализованное тре­вожное расстройство от других психических рас­стройств,а также от соматических заболеваний. Симптомы тревоги могут возникать при всех психических заболеваниях, но при некоторых из них они могут быть особенно трудными для ди­агностики. Например, тревога является типич­ным симптомом при синдроме депрессивного расстройства; и наоборот-синдром тревожного невроза часто включает в себя некоторые депрес­сивные симптомы. Эти синдромы обычно можно различить по относительной тяжести их симпто­мов и по порядку,в котором последние возника­ют. Информацию по этим двум моментам следу­ет получать от родственника пациента или от другого информатора, но также и от больного. Одна из серьезных диагностических ошибок зак­лючается в том, что ажитацию, присущую тяже­лому депрессивному расстройству, принимают за генерализованное тревожное расстройство. Эту опасность можно свести к минимуму, взяв за правило расспрашивать каждого больного, находящегося в состоянии тревоги,о симптомах депрессивного расстройства, включая депрес­сивные и суицидальные идеи.

При шизофрении больной иногда жалуется на тревогу до выявления других симптомов. Однако часто можно поставить правильный диагноз, расспросив больного, находящегося в состоянии тревоги, о том,что он считает причиной своих симптомов. При ответе у больного шизофренией можно обнаружить бредовые идеи. Пресенильную или сенильную деменцию иногда замечают потому, что человек приходит с жалобой на тревогу. Когда такое случается, клиницист порой упускает из виду сопровождающее ее нарушение памяти или же не обращает на него внимания, считая его результатом плохой концентрации. Поэтому необходимо как следует проверять па­мять у каждого больного,находящегося в состо­янии тревоги. Иногда больной с алкогольной или наркотической зависимостью утверждает, что он принимает эти вещества для облегчения тревоги, — либо желая обмануть врача,либо искренне принимая абстиненцию за тревогу. Если больной сообщает, что состояние тревоги особенно тяже­ло, когда он просыпается по утрам, это должно навести на мысль о возможности алкогольной зависимости (симптомы абстиненции чаще всего возникают именно в такое время, хотя следует помнить, что и симптомы тревоги, являющиеся частью депрессивного расстройства, также уси­ливаются в это время суток).

Симптомами тревоги проявляются некото­рые соматические заболевания. Следует поду­мать о них при постановке диагноза, если не удалось выявить явной психологической причи­ны, и если личность нормальна. Правда, установ­ление некоторых диагнозов сопряжено с труд­ностями. Например, при тиреотоксикозе больной раздражителен и беспокоен, имеются тремор и тахикардия. Поэтому нужно обследо­вать тревожно-беспокойных больных на предмет увеличения щитовидной железы,предсердной фибрилляции и экзофтальма. Если есть какое-то сомнение, следует проверить функцию щитовид­ной железы. Если тревожные симптомы носят эпизодический характер, следует подумать о феохромацитоме и гипогликемии. При других сома­тических заболеваниях больной иногда сообща­ет о тревоге, потому что боится, что его начальные симптомы предвещают смертельное заболевание. Это очень вероятно, когда у боль­ного есть особая причина опасаться серьезного заболевания, например,потому что его родст­венник или друг умер после того, как у него раз­вились подобные симптомы. Хорошей практи­кой является расспросить больного с состоянием тревоги, знает ли он кого-нибудь, у кого были аналогичные симптомы.

Бывают и противоположные диагностичес­кие ошибки. Так, генерализованное тревожное расстройство с ярко выраженными соматически­ми симптомами можно ошибочно принять за со­матическое заболевание. В таком случае больно­го могут подвергнуть ненужным обследованиям, что только усугубит его тревогу. Подобные ошибки будут реже встречаться, если врач будет помнить о многообразии симптомов тревоги; учащенное сердцебиение, головная боль, частое мочеиспускание и абдоминальный дискомфорт — все это может оказаться первичной жалобой больного в состоянии тревоги. Правильный ди­агноз зависит от обнаружения других симптомов генерализованного тревожного расстройства; следует также внимательно расспросить о том, в каком порядке появлялись симптомы по мере развития болезни и в каком порядке они ощуща­ются во время приступа; например,при приступе тахикардии — осознается ли учащенное сердце­биение до или после появления ощущения тре­воги? То есть необходимо решить вопрос о том, не связана ли тревога с соматическими симптомами.

ЭТИОЛОГИЯ

Наследственность

Тревожные расстройства (по данным Noyes et al. 1978) чаще встречаются среди родственников больных тревожными расстройст­вами (около 15%), чем в общей популяции (около 3%). Веские факты в пользу генетической этиоло­гии были получены Slater и Shields (1969) в резуль­тате исследования 17 пар монозиготных и 28 пар дизиготных близнецов, в каждой из которых был пробанд с тревожным расстройством. У монози­готных близнецов конкордантность составила 41%, тогда как у дизиготных — только 4%.

Личность

Генерализованные тревожные расстройства часто возникают у людей, обладающих личнос­тью,предрасположенной к тревоге, однако они развиваются также у людей с нор­мальной личностью или с другими видами рас­стройства личности, а именно при обсессивном и астеническом типах расстройств. Результаты измерения степени «невротизма» вы­соки у людей, склонных к развитию генерализо­ванного тревожного расстройства.

Стрессовые события

Клинические наблюдения указывают на то, что генерализованные тревожные расстройства часто начинаются в связи со стрессовыми событиями и становятся хроническими, если социальные проб­лемы остаются неразрешенными. Однако удовлет­ворительных исследований, специально направ­ленных на определение этиологической роли «жизненных событий» в развитии генерализован­ного тревожного расстройства, не имеется.

Психоаналитические теории

Согласно этим теориям предполагается, что тревога ощущается тогда, когда «эго» охватыва­ет возбуждение. З. Фрейд предположил, что есть три возможных источника этой чрезмерной энер­гии: окружающий мир (реалистическая тревога), подсознание — «Оно» (невротическая тревога) и «супер-эго» (нравственная тревога). Срыв более вероятен, когда «эго» ослаблено нарушением развития в детском возрасте. Согласно другой части психоаналитической теории, тревога впер­вые испытывается в процессе рождения (первич­ная тревога). Считается, что в момент отделения от матери ребенок получает излишек стимуля­ции. Было выдвинуто предположение, что этим объясняется тот факт, что отделение от матери может вызывать тревогу.

Буквальное представление об энергии, струя­щейся между отделами психики, несовместимо с современным неврологическим знанием. Если же рассматривать его как метафору, символизи­рующую конфликт между инстинктивной сфе­рой психики человека, с одной стороны, и его социальным опытом и его совестью — с другой, то оно отражает его повседневный опыт, но мало добавляет к нему.

Условнорефлекторная и когнитивная теории

Условнорефлекторная теория предполагает, что генерализованные тревожные расстройства возникают тогда, когда реакции страха обнаружи­вают связь с ранее нейтральными раздражителями. Эти теории объясняют тенденцию развития обус­ловленных тревожных реакций с точки зрения врожденной предрасположенности, которая также отражается в чрезмерной лабильности вегетатив­ной нервной системы.

Когнитивная теория предполагает, что дли­тельность генерализованных тревожных расст­ройств связана с тем, как больные расценивают свои симптомы. Больные с генерализованным тре­вожным расстройством часто опасаются, что ус­коренное сердцебиение свидетельствует о серьез­ном сердечном заболевании, или же головокружение предвещает «удар», или деперсо­нализация является признаком начинающегося бе­зумия. Подобные страхи приводят к дальнейшему усилению тревоги, которая,в свою очередь, усу­губляет симптомы, провоцирующие страхи; таким образом формируется порочный круг.

ПРОГНОЗ

Большинство недавно начавшихся генерали­зованных тревожных расстройств быстро прохо­дят. Из тех же, которые длятся более шести ме­сяцев, около 80%, несмотря на усилия, прилагаемые для их лечения, продолжаются в течение трех лет и дольше (Kedward, Cooper 1966). Плохой исход можно прогнозировать при тяжелых симптомах с обморочными состояния­ми, ажитацией, дереализацией,истерическими проявлениями и суицидальными идеями. О прогнозе тревожных расстройств, имеющих в основном соматические симптомы, можно судить на основании катамнестического исследования«синдрома усилия», проведенного Wheeler et al. (1950). Несмотря на то, что у боль­шинства больных социальный прогноз хороший, у девяти из десяти спустя 20 лет все еще остаются некоторые симптомы. Эти данные подтвержда­ют мнение клиницистов, что больным, приписы­вающим свои симптомы соматическим причи­нам, труднее помочь, чем тем, которые признают эмоциональную основу своего расстройства; но они также могут отражать ограниченность воз­можностей лечения в то время,когда это иссле­дование проводилось. Так, в результате более современного исследования больных с тревож­ными расстройствами было обнаружено, что в течение шести лет наблюдения две трети боль­ных либо выздоровели, либо у них существенно улучшилось состояние (Noyes, Clancy 1976).

Несмотря на то, что в некоторых случаях генерализованное тревожное расстройство про­должается на протяжении нескольких лет, его форма не меняется. С другой стороны, краткие депрессивные приступы повторно случаются у многих боль­ных, страдающих длительными тревожными расстройствами. Именно во время таких приступов больные часто вновь об­ращаются к врачам.

В заключение следует подчеркнуть, что тревога в различных ее проявлениях очень часто наблюдается при психических расстройствах. Она наблюдается не только в рамках психогенных заболеваний, но и при многих других состояниях. Нередко наличие тревоги меняет структуру поведения людей, влияет на их решения, изменяет планы на ближайшее и отделенное будущее. Врачи общего профиля должны отмечать эти состояния в медицинской документации, а не ограничиваться только описанием соматических нарушений. Наличие тревоги, как уже было сказано, требует и соответствующих лечебных воздействий, которые должны проводиться наряду с лечением соматического заболевания.

Фобические тревожные расстройства

Фобические тревожные расстройства характеризуются тем, что их симп­томы возникают только при особых обстоятельствах. При некоторых фобических расстройствах таких обстоятельств немного,и больной большую часть времени не испытывает тревоги; в других случаях тревога провоцируется многими обстоятельствами, но даже и здесь име­ются ситуации, при которых тревога не возникает. Еще два признака характеризуют фобические расстройства: человек избегает обстоятельств,провоцирующих тревогу, или он испытывает тревогу предчувствия, когда в перспективе пред­полагается встреча с такими обстоятельствами. Обстоятельства, провоцирующие тревогу, вклю­чают ситуации (например, многолюдные места), «объекты» (например, пауки) и природные явле­ния(например, гром). Для клинических целей обычно распознают три принципиальных фоби­ческих синдрома: простую фобию, социальную фобию и агорафобию.