Прогноз

Приблизительно в двух третях случаев улуч­шение наступает в течение года, чаще к концу этого периода. Если заболевание продолжается более года, его течение обычно флюктуирует, перемежаясь с периодами частичной или полной ремиссии, длящейся от нескольких месяцев до нес­кольких лет. Прогноз хуже, если речь идет об обсессивной личности с тяжелыми симп­томами или если в жизни больного присутствуют непрерывные стрессовые события. Тяжелые случаи могут быть чрезвычайно стойки­ми и наблюдаться в течение многих лет.

КОНВЕРСИОННЫЕ ИЛИ ДИССОЦИАТИВНЫЕ

СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ

Конверсионный или диссоциативный сим­птом — это симптом, предполагающий сома­тическое заболевание, но возникающий при отсутствии соматической патологии и продуци­руемый скорее подсознательно, чем умышленно. В связи с такой концепцией возникают две оче­видные трудности. Во-первых, соматическую па­тологию редко можно исключить с полной уве­ренностью при первом же осмотре. Во-вторых, не всегда можно быть уверенным в том, что сим­птомы продуцируются бессознательными меха­низмами. Неопределенность в отношении диаг­ноза часто можно преодолеть,только дождавшись катамнестических данных; пока они недоступны, диагноз конверсионного или диссоциативного расстройства должен рассмат­риваться как предварительный, и его следует пе­ресмотреть с получением новых данных.

Конверсионные и диссоциативные симптомы могут возникать при нескольких психических расстройствах. Они, конечно, являются основ­ными характерными признаками конверсион­ных и диссоциативных расстройств, но также возникают при тревожных, депрессивных и ор­ганических психических расстройствах. Важно понимать это и внимательно обследовать больного в поисках других симптомов этих пер­вичных расстройств, прежде чем прийти к зак­лючению, что конверсионные симптомы указы­вают именно на конверсионное расстройство или диссоциативные — на диссоциативное рас­стройство.

Клиническая картина

Несмотря на то, что конверсионные и диссо­циативные симптомы не продуцируются созна­тельно, они отображают представления больно­го о заболевании. Бывает, что имитируются симптомы больного родственника или друга. Иногда они возникают на основании собствен­ного опыта больного в отношении перенесенных заболеваний; например, диссоциативная потеря памяти может возникнуть у того, кто ранее пе­ренес травму головы. Воспроизведение болезни будет наименее точным у людей с минимальны­ми знаниями о ней, например у детей или ум­ственно отсталых, и наиболее точным — у обла­дающих специальными знаниями, например у работающих в больнице. Как правило, сущест­вуют явные расхождения между признаками и симптомами конверсионного и диссоциативного расстройств и проявлениями и симптомами ор­ганического заболевания; например, зона расп­ространения анестезии не соответствует анато­мической иннервации данного участка. Поэтому в каждом случае необходимо провести тщатель­ное медицинское обследование.

Симптомы конверсионного и диссоциативно­го расстройств обычно предоставляют больному некоторые преимущества. Поэтому вслед за Фрейдом считают, что эти расстройства прино­сят вторичную выгоду(первичной выгодой явля­ется то, что тревога, возникающая вследствие психологического конфликта,исключается из сознания больного). Так, женщина может быть избавлена от ухода за пожилым родственником, если у нее развивается конверсионное расстрой­ство, сопровождающееся параличом руки. Хотя вторичная выгода характерна для конверсионных и диссоциативных расстройств, она не огра­ничивается ими; ведь и люди с реальным сома­тическим заболеванием иногда приобретают не­которые преимущества благодаря своему несчастью. Женщина с параличом руки вследст­вие органической причины может быть довольна тем, что избавлена от ухода за пожилым род­ственником. Вторичная выгода также иногда наблюдается и при других неврозах; например, женщина,страдающая агорафобией, может по­лучить больше внимания от своего мужа, не имея возможности выходить из дома. Из этого следу­ет, что хотя вторичная выгода и является важным характерным признаком конверсионного и дис­социативного расстройств, она не может быть использована для подтверждения диагноза.

Больные с конверсионными и диссоциативными симптомами часто демонстрируют страда­ние меньше ожидаемого — состояние, которое иногда называют «belle indifference» — «красивое равнодушие»(термин взят у французских авто­ров XIX века). Оно не равнозначно стоицизму тех больных, которые не позволяют себе прояв­лять свои страдания. Больной с конверсионным расстройством может не проявлять беспокойства по поводу своих симптомов, но часто обнаружи­вает преувеличенные эмоциональные реакции другими способами.