Социальная фобия

При таком расстройстве человек приходит в неадекватно тревожное состояние в ситуациях, когда за ним наблюдают и могут подвергнуть его критике. У него наблюдается тенденция из­бегать таких ситуаций, а если он в них все-таки попадает, то не вовлекается в них полностью; например, он избегает вступать в разговор или садится туда, где наименее заметен. Тревога ощу­щается также и при предвидении возможности попасть в подобную ситуацию, например, при посещении ресторанов,столовых и вечеринок, присутствии на семинарах, заседаниях и других мероприятиях, где необходимо говорить на пуб­лике; сюда относятся и случаи, когда какое-то незначительное действие подвергается тщатель­ному наблюдению (например, подписание чека при свидетелях). Симптомы такие же, как при тревожном расстройстве; особенно часты жало­бы на краску смущения и дрожь. Люди, страда­ющие социальной фобией, часто озабочены мыс­лью, что за ними критически наблюдают, хотя и осознают,что мысль эта беспочвенна. Некоторые больные для облегчения симптомов тревоги принимают алкоголь, и зло­употребление алкоголем распространено при со­циальных фобиях больше, чем при других.

Социальные фобии встречаются почти в рав­ной степени у мужчин и у женщин. В результате одного обследования определили, что частота случаев на протяжении шести месяцев была око­ло 1-2% у мужчин в возрасте от 18 до 64 лет и около 1-4% у женщин. Такое состояние обычно начинает разви­ваться в возрасте между 17 и 30 годами. Первый эпизод происходит в каком-либо общественном месте без явной причины. Впоследствии тревога возникает в аналогичных местах. Эпизоды по­степенно становятся все более тяжелыми, и боль­ной избегает таких мест все настойчивее.

АГОРАФОБИЯ

Клинические признаки

Больные агорафобией беспокоятся, когда они находятся вне дома, или среди толпы, или в си­туациях,из которых не могут легко выйти. При таких обстоятельствах симптомы те же, что при любом тревожном расстройстве, но некоторые другие симптомы, такие как депрес­сия, деперсонализация и обсессивные мысли, при агорафобии встречаются чаще, чем при других фобических расстройствах.

При агорафобии две группы тревожных сим­птомов более выражены, чем при других видах фобических расстройств. Во-первых, чаще встре­чаются приступы паники, возникающие либо как реакция на окружающие раздражители, либо спонтанно. Во-вторых, у больных агорафобией часто бывают тревожные мысли о возможности упасть в обмо­рок и потерять контроль над собой.

Тревогу и избегание провоцируют разные си­туации, но все они подпадают под одну типич­ную модель. Сюда относятся автобусы и поезда, магазины и универмаги, а также те места, кото­рые нельзя внезапно покинуть, не привлекая к себе внимания, такие как кресло в парикмахерс­кой или место в середине ряда в концертном зале. По мере того как болезнь прогрессирует, все больше и больше становится таких ситуаций, ко­торых больные избегают, пока в тяжелых случа­ях они не становятся более или менее прикован­ными к своему дому (синдром «привязанной к дому домашней хозяйки»). Встречаемые вариа­ции этой модели обычно являются следствием воздействия определенных факторов, которые могут уменьшить симптомы. Например, боль­шинство больных меньше тревожатся, если их сопровождает спутник, которому они доверяют, а некоторым помогает даже присутствие ребенка или любимой собаки. Такие явления могут на­вести на ошибочную мысль, что это театральное(истерическое) поведение.

Тревога предвосхищения — широко распро­страненный симптом. В тяжелых случаях такая тревога возникает за несколько часов до того, как человек попадает в пугающую его ситуацию, усугубляя стресс больного и иногда вводя в заблуждение врачей, которые думают, что это скорее генерализованная, а не фобическая тре­вога.

Другие симптомы включают депрессивные симптомы, деперсонализацию и обсессивные мысли. Депрессивные симптомы широко расп­ространены и часто кажутся результатом огра­ничений нормальной жизни, вызванных трево­гой и избеганием. Одно время считали, что деперсонализация является подгруппой агора­фобии со специфической причиной. Так, описан тревожно-фобическийдеперсонализационный синдром и предположил, что, воз­можно, он является результатом поражения ви­сочных долей головного мозга. Впоследствии это мнение не подтвердилось.

Начало и течение агорафобии в некоторых отношениях отличаются от начала и течения фо­бических неврозов. В большинстве случаев забо­левание начинается сразу после 20 лет или между 20 и 30 годами, хотя существует и более поздний период повышенной заболеваемости-между 30 и 40 годами. В обоих случаях возраст, в котором возникает заболевание, старше, чем тот, в кото­ром начинаются простые фобии (детский) и со­циальные (главным образом юношеский или сра­зу после 20 лет). Более подвержены агорафобии женщины. Первый приступ, как правило, происходит, когда больная ожидает общественного транспорта или делает покупки в многолюдном магазине. Вне­запно, не зная почему, она приходит в крайне тревожное состояние, чувствует дурноту и уча­щенное сердцебиение. Она поспешно покидает это место и отправляется домой или в больницу, где быстро приходит в себя. Когда через некото­рое время она попадает в то же самое или в другое аналогичное место, вновь возникает тревога,и она снова бежит оттуда. Подобные случаи пов­торяются на протяжении следующих недель и месяцев; приступы паники происходят все в большем количестве мест, а за этим следует раз­витие привычки избегания. Редко можно обна­ружить какой-либо серьезный стресс, который мог бы непосредственно явиться причиной пер­вого приступа паники, хотя некоторые больные и описывают в качестве предпосылок серьезные проблемы (например, беспокойство о больном ребенке); в некоторых случаях симптомы появ­ляются вскоре после соматического заболевания или после родов.

По мере прогрессирования этого состояния больные агорафобией все больше начинают за­висеть от супруга или других близких, которые могут помочь им в тех действиях (например, по­сещение магазинов), при которых провоцируется тревожное состояние. Требования, предъявляе­мые в результате этого к супругу, часто приводят к спорам, но серьезные супружеские проблемы у больных, страдающих агорафобией, возникают не чаще, чем у других людей их круга.

Прогноз

Было обнаружено, что агорафобия, дливша­яся на протяжении одного года, мало изменяется за пять лет последующего наблюдения (Marks 1969). При хронической агорафобии часто воз­никают краткие эпизоды депрессивной симпто­матики.

ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

Основным признаком являются приступы паники, т. е. внезапные приступы тре­воги, при которых доминируют соматические симптомы, сопровождаемые страхом серьезных последствий, таких,например, как сердечный приступ. Раньше такие симптомы относили к бо­лезненной возбудимости сердца, синдрому Да-Косты, нейроциркуляторной астении, расстрой­ству сердечной деятельности и синдрому усилия. Согласно этим бытовавшим ранее представлени­ям допускалось, что больные были правы, опа­саясь расстройства сердечной деятельности. Позже некоторые авторы предполагали наличие психологических причин, но лишь после начала второй мировой войны (когда возобновился ин­терес к этому состоянию) убедитель­но продемонстрировали, что это форма тревож­ного расстройства.

Важ­ными характерными признаками панических приступов является то, что тревога возникает быстро, реакция — тяжелая; присутствует страх катастрофического исхода. Общепринято считать,что диаг­ноз ставится, когда приступы паники возникают неожиданно (т. е. не как реакция на известные фобические раздражители) и когда на протяже­нии четырех недель происходят четыре или более приступа или же за одним приступом следует четыре недели постоянного страха перед еще од­ним приступом. Следует отметить произвольный характер этих критериев.

Наиболее типичными проявлениями являются:

Одышка и ощущение нехватки воздуха, удушье;

Усиленное сердцебиение и учащение сердеч­ных сокращений;

Дискомфорт или боль в грудной клетке;

Потливость;

Головокружение, ощущение неустойчивости или обморочное состояние;

Тошнота или неприятные ощущения в облас­ти живота (абдоминальный дискомфорт);

Деперсонализация или дереализация;

Онемение или ощущение покалывания;

Приливы крови или озноб;

Дрожь;

Страх смерти;

Страх сойти с ума или совершить какой-то неконтролируемый поступок.

Течение и прогноз

О течении и прогнозе панических расстройств известно немного. Катамнестические исследова­ния последних лет в основном включали случаи больных с приступами паники и агорафобией, как и больных только с паническим расст­ройством. В ранее проводившихся исследовани­ях использовались такие категории, как синдром усилия. В результате одного из исследований этого синдрома было обнаружено, что у 90% па­циентов симптомы все еще сохраняются и через 20 лет, хотя у большинства больных наблюдается хороший социальный исход.

ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Обсессивно-компульсивные расстройства ха­рактеризуются обсессивным мышлением, компульсивным поведением и различными степеня­ми тревоги, депрессии и деперсонализации.

Обсессивные (навязчивые) мысли — это сло­ва, идеи и убеждения, признаваемые больным как свои собственные, которые насильственно вторгаются в сознание. Так как обычно они неп­риятны,предпринимаются попытки их изгнать. Именно это сочетание внутреннего чувства ком­пульсивного побуждения и усилий сопротив­ляться ему характеризует обсессивные симпто­мы, но из этих двух составляющих более изменчива степень усилия. Обсессивные мысли могут принимать форму отдельных слов, фраз или стихотворных строк; обычно они неприятны или шокирующи для больного и могут быть неп­ристойными или богохульными. Обсессивные образы — это живо представляемые сцены, часто имеющие характер насилия или вызывающие от­вращение, включая, например,сексуальные из­вращения.

Навязчивые размышления («умственная жвачка») — это внутренние дебаты, при которых бесконечно пересматриваются аргументы за и против даже наипростейших повседневных дей­ствий. Некоторые навязчивые сомнения касают­ся действий, которые могли быть неправильно выполнены или не завершены, такие как выклю­чение крана газовой плиты или запирание двери; другие касаются действий, которые могли бы на­нести вред другим людям (например, проезжая на автомобиле мимо велосипедиста, можно сбить его). Иногда сомнения связаны с возмож­ным нарушением религиозных предписаний и обрядов («угрызения совести») — явление, хоро­шо знакомое тем, кто выслушивает исповедь.

Обсессивные импульсы — это побуждения со­вершить действия, обычно разрушительные, опасные или способные опозорить; например, выскочить на дорогу перед движущимся автомо­билем, поранить ребенка или выкрикнуть бого­хульства в церкви.

Обсессивные ритуалы включают как психи­ческую деятельность (например, повторяющий­ся счеткаким-то особым образом или повторе­ние определенных слов), так и повторяющиеся,но бессмысленные поступки (например, мытье рук по двадцать и более раз в день). Некоторые из них имеют понятную связь с предшествовав­шими им навязчивыми мыслями, например, пов­торное мытье рук — с мыслями о заражении. Другие ритуалы — например, регулярное раск­ладывание одежды по какой-то сложной системе перед тем, как надеть ее — такой связи не имеют. Некоторые больные чувствуют непреодолимое побуждение повторять такие действия опреде­ленное количество раз; если это не получается, они вынуждены начинать все сначала. Больные неизменно сознают, что их ритуалы нелогичны, и обычно стараются скрыть их. Некоторые бо­ятся, что такие симптомы являются признаком начинающегося сумасшествия, и им очень помо­гают заверения в том, что это не так.

Обсессивные мысли и компульсивные ритуа­лы могут при определенных ситуациях усилить­ся; например, обсессивные мысли о причинении вреда другим людям часто становятся настойчи­вей в кухне или каком-нибудь другом месте, где хранятся ножи. Так как больные часто избегают таких ситуаций, может наблюдаться поверхнос­тное сходство с характерной моделью избегания,обнаруживаемой при тревожном фобическом расстройстве. Отчасти по этой причине обсессивные мысли с пугающим содержанием (такие, как мысли о ножах) называются обсессивными фоби­ями.

Тревога является важным компонентом обсессивно-компульсивных расстройств. Некото­рые ритуалы ослабляют тревогу, тогда как после других она возрастает.

Больные с обсессиями часто депрессивны. У некоторых это выглядит понятной реакцией на обсессивные симптомы, но у других это повто­ряющиеся эпизоды депрессивного настроения,которые возникают независимо. Определенная часть больных с обсессиями испытывают также деперсонализацию.