Посттравматическое стрессовое расстройство

Этот термин обозначает интенсивную и, как правило, пролонгированную реакцию на силь­ные стрессоры, такие как природные катаклизмы (например, землетрясения, наводнения, пожа­ры), бедствия, вызванные людьми (последствия войны или преследования), либо насильственные действия,совершенные по отношению к данному человеку и связанные с серьезной опасностью или с оскорблением личности (разбойное напа­дение или изнасилование).

В соответствии с традиционным подходом посттравматическое стрессовое расстройство, в отличие от острых стрессовых или адаптацион­ных реакций, может диагностироваться и у тех, у кого в анамнезе зафиксировано наличие пси­хического заболевания до стрессовых событий.

Рассматриваемый термин применяют, когда реакция характеризуется повторными мучитель­ными сновидениями или навязчивыми воспоми­наниями о пережитых психотравмирующих со­бытиях в сочетании со стремлением избегать всего, что может вызвать в памяти случившееся, и с симптомами,указывающими на повышенную возбудимость (например, раздражительность, бессонница, трудности с концентрацией внима­ния). Некоторые больные говорят о неспособ­ности вспомнить эти события по своему жела­нию (несмотря на яркие навязчивые воспоминания в другое время), об ощущении бес­чувственности, отрешенности, а также о сниже­нии интереса к повседневной деятельности.

Такой тип пролонгированной реакции на сильные стрессовые факторы известен уже много лет. Интерес, вновь пробудившийся в последнее время к этому вопросу, отчасти явился результа­том проведенного в Соединенных Штатах обсле­дования военнослужащих, возвратившихся с войны во Вьетнаме. Раньше при подобной кли­нической картине, наблюдаемой у солдат, ис­пользовали термин боевые неврозы. Аналогич­ный эффект, связанный с воздействием бедствий в мирное время,неоднократно описывался в ли­тературе, например в известном сообщении о последствиях пожара в американском ночном клубе «Coconut Grove» («Кокосовая роща») (Adler 1943).

Считают, что посттравматическое стрессовое расстройство чаще встречается в детском и в по­жилом возрасте, чем в другие периоды жизни, причем у тех, кто раньше страдал психическим заболеванием, — чаще, чем у лиц без такой па­тологии .

При многих бедствиях жертвы получают фи­зические травмы, а это может увеличить вероят­ность длительной психологической реакции, особенно в случае травмы головы.

Реакция обычно развивается вскоре после стрессового события, но иногда она проявляется с задержкой на несколько дней, а изредка — на более продолжительный промежуток времени.

Большинство больных выздоравливают не поз­же чем через шесть месяцев, но достаточно рас­пространены случаи, когда расстройство не про­ходит годами.

Поскольку при некоторых стрессовых со­бытиях возможно получение мозговой травмы, процесс оценки состояния пациента должен включать соответствующее неврологическое об­следование, а также внимательное изучение прежних личностных характеристик и психиат­рического анамнеза.

При первоочередном (экстренном) лечении назначают анксиолитические препараты и пре­доставляют возможность дать выход эмоциям. В дальнейшем используют поддерживающую пси­хотерапию и энергично поощряют пациента во­зобновить нормальную деятельность.

ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Тревожные расстройства — это патологичес­кие состояния, основными клиническими приз­наками которых являются физические и психи­ческие симптомы тревоги и которые не являются вторичными по отношению к органическому за­болеванию мозга или какому-либо психическому расстройству.

Генерализованные тревожные расстройства имеют психологические и соматические симпто­мы. Психологические симптомы — это привыч­ное ощущение тревожного предчувствия, из-за которого получило название это состояние, раз­дражительность, затруднения при концентра­ции,чувствительность к шуму и ощущение бес­покойства. Пациенты часто жалуются на ухудшение памяти, тогда как на самом деле они испытывают последствия нарушения концентра­ции; если же действительно обнаруживаются на­рушения памяти, то необходимо тщательно про­верить, нет ли органического синдрома. Повторяющиеся тревожные мысли представля­ют собой важную часть генерализованного тре­вожного расстройства. Эти мысли часто прово­цируются ощущениями,возникающими вследствие вегетативной гиперактивности; нап­ример, пациент, который чувствует учащенное сердцебиение, может беспокоиться, думая, что у него сердечный приступ. Мысли такого рода мо­гут продлевать это состояние.

Характерен внешний вид человека с генерализованным тревожным расстройством. Лицо выглядит напряженным, брови сдвинуты; поза напряженная; он беспокоен, часто вздрагивает. Кожа бледная,обычно наблюдается потоотделе­ние, особенно потеют руки, ноги и подмышки. Готовность к слезам,которая может поначалу навести на мысль о депрессии, отражает общее тревожное состояние.

Соматические симптомы и признаки генерализованного тревожного расстройства являются результатом либо гиперактивности симпатичес­кой нервной системы, либо повышенного напря­жения скелетных мышц. Перечень симптомов достаточно длинный, и для удобства они сгруп­пированы по системам организма. Симптомы, относящиеся к желудочно-кишечному тракту, включают сухость во рту, затруднение при гло­тании, ощущение дискомфорта в эпигастральной области, чрезмерное количество кишечных газов вследствие аэрофагии, урчание в кишечни­ке и частый или жидкий стул. Типичные респи­раторные симптомы включают ощущение сдавления груди, затруднение при вдохе(в противоположность экспираторному затрудне­нию при астме), а также учащенное дыхание (ги­первентиляция) и его последствия (описанные ниже). Кардиоваскулярные симптомы включают учащенное сердцебиение, ощущение дискомфор­та или боли в области сердца, ощущение пере­рывов в сердцебиении и пульсацию в шее. Ти­пичными симптомами, относящимися к мочеполовой системе,являются учащение и уси­ление позывов к мочеиспусканию, отсутствие эрекции и отсутствие либидо. У женщин могут быть жалобы на увеличение менструального дис­комфорта, иногда — на аменорею. Жалобы, свя­занные с функционированием центральной нерв­ной системы, могут включать шум в ушах,нечеткость зрения, ощущение покалывания и го­ловокружение (но не ротационное).

Остальные симптомы, возможно, связаны с мышечным напряжением. В области головы это проявляется головной болью, как правило, сжи­мающей или сдавливающей, обычно с двух сто­рон,часто — в лобной или затылочной области. Напряжение других мышц может ощущаться в форме тупой боли или тугоподвижности, особен­но в спине и плечах. Руки могут дрожать, что мешает выполнению точных движений. Однако в результате использования электромиограммы было доказано, что такие симптомы не могут быть следствием исключительно мышечного напряжения. Напряжение мышц черепа у боль­ных, страдающих «сдавливающими головными болями», не всегда больше, чем у контрольных субъектов, не имеющих этих болей; а также у одного и того же больного во время головных болей оно не всегда больше, чем в любое другое время.

Необходимо помнить, что любой из этих со­матических симптомов может отразиться в жа­лобах больного, особенно если он обращается к врачу общего профиля. Больные, например, склонны скорее жаловаться на учащенное серд­цебиение, головные боли, чем на ощущение тре­воги. Это создает проблемы дифференциальной диагностики, которые мы обсудим позднее.

При генерализованных тревожных расстрой­ствах нарушение сна происходит характерным образом. Когда больной ложится спать, сначала он лежит без сна, испытывая беспокойство; когда же наконец засыпает, то просыпается через ка­кие-то промежутки времени. Часто он сообщает о неприятных сновидениях. Иногда ему снятся «кошмары», тогда он внезапно просыпается, ис­пытывая сильный страх, иногда помня содержа­ние ночного кошмара, а иногда точно не зная, что его так напугало. По утрам он часто чувст­вует себя неотдохнувшим. Больные с генерализованным тревожным расстройством намного реже, чем при депрессивном расстройстве, рано просыпаются и потом не могут снова заснуть. Поэтому раннее пробуждение всегда должно на­водить на мысль о возможной вторичности сим­птомов тревоги по отношению к депрессивному расстройству.

Учащенное дыхание — это быстрое поверхнос­тное дыхание, которое приводит к снижению концентрации двуокиси углерода в крови. Воз­никающие вследствие этого симптомы включа­ют головокружение, шум в ушах, головную боль, чувство слабости, обморочное состояние, ощу­щение онемения и покалывания в руках, ногах и лице, карпопедальные спазмы и прекордиальный дискомфорт. Также имеется ощущение одышки, которое может продлевать это состоя­ние. Если у больного присутствуют необъясни­мые соматические симптомы, всегда нужно пом­нить о возможности стойко учащенного дыхания. Диагноз обычно можно поставить, наблюдая за дыханием больного. При наличии сомнения в экстренных случаях решение опреде­ляют результаты анализа газов крови, хотя у хро­нически больных они могут оказаться нормаль­ными.

Некоторые из этих симптомов и признаков можно исследовать, используя объективные фи­зиологические методы регистрации, хотя, буду­чи ценными для научных исследований, такие методы мало помогают клиницисту, который может получить необходимые сведения из тща­тельно собранного анамнеза. Исследуются ак­тивность потовых желез, измеряемая гальвани­чески реакция кожи, частота пульса, мышечный кровоток и электромиографические показатели.

Некоторые больные с генерализованным тре­вожным расстройством испытывают приступы паники. Этот термин обозначает внезапные при­ступы сильной тревоги с выраженными сомати­ческими симптомами и ощущением надвигаю­щейся катастрофы. Некоторые панические приступы вызываются непроизволь­ной гипервентиляцией, другие являются резуль­татом усиления тревоги у больных с уже высоким уровнем генерализованной тревоги. Остальные случаи необъяснимы (спонтанны).

У больных с генерализованным тревожным расстройством обычно есть и другие симптомы, особенно депрессивные, но также бывают и об-сессивные симптомы, и деперсонализация. Одна­ко эти симптомы не являются главными для определения данного синдрома.