Дальнейшие исследования

Анализ полученных клинических данных и результатов первого цикла исследований обыч­но показывает, можно ли исключить органичес­кое расстройство или нужно провести специаль­ные исследования, в состав которых могут входить переднезадняя и базальная рентгеногра­фия черепа,компьютерное томографическое ска­нирование, электроэнцефалография и дальней­шие лабораторные исследования. Иногда на этом этапе обследования возникает необходи­мость в психологическом тестировании.

Аспекты дифференциальной диагностики

ОРГАНИЧЕСКОЕ ИЛИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ НАРУШЕНИЕ?

Провести разграничение между органически­ми и функциональными нарушениями, как пра­вило,не особенно трудно, но изредка встречают­ся случаи, когда одно можно легко принять за другое. Так,органическое заболевание порой не­верно диагностируют как функциональное, если у больного наблюдается изменение личности, модифицирующее клинические проявления, к примеру,привнесением ярко выраженных де­прессивных или параноидных черт. И наоборот — функциональное нарушение иногда неправильно диагностируется как органическое при наличии явного нарушения когнитивных функ­ций; например, больной с депрессивным расст­ройством может жаловаться на плохую память и спутанность сознания. Из указанных двух ти­пов ошибочных диагнозов первый вариант, ра­зумеется, более серьезен, поскольку если остается незамеченным органическое заболевание, это может привести к тяжелым последствиям. По­этому чрезвычайно важно, чтобы врач постоянно был бдительным, помня о возможнос­ти органического психического заболевания. Прежде всего необходимо собрать полный анам­нез и провести тщательное обследование физи­ческого и психического состояния больного. Не­которые проявления требуют особого внимания. Например,нужно всегда принимать всерьез жа­лобы на соматические симптомы; следует надле­жащим образом расспросить пациента об их сущности и времени возникновения. Если психо­патологические симптомы не могут быть убеди­тельно объяснены с психологической точки зре­ния, дальнейшие исследования должны быть направлены на выявление возможного первич­ного органического заболевания.

Разграничивая органические и функциональ­ные нарушения, следует иметь в виду несколько принципов. Первый касается трех типов прояв­лений — таких, как истерия (это понятие я буду употреблять как общий термин для конверсионных и диссоциативных расстройств), эпизодически нару­шенное поведение и депрессия. Не следует ста­вить диагноз истерии, если для нее нет адекватного психологического объяснения, а также до тех пор, пока не будет надлежащим образом проверен каждый симптом. Этот прин­цип относится даже и к тем больным, у которых в анамнезе зафиксирована истерия. При опреде­ленных заболеваниях мозга (например, при по­ражениях теменной доли) мо­гут наблюдаться проявления, напоминающие истерию. Другой момент, который нужно учи­тывать,заключается в том, что истерические симптомы могут как бы высвобождаться органическим заболева­нием мозга.

Необъяснимые случаи нарушенного поведе­ния у больного с ранее устойчивой личностью дают основание предположить органическое по­ражение мозга. Возможные причины включают эпилепсию,раннюю деменцию и транзиторную глобальную амнезию, а также экстрацеребраль­ные состояния,такие как гипогликемия, порфирия или другие нарушения обмена.

Наконец, необходимо помнить о том, что по­давленное настроение может быть первым про­явлением органического заболевания мозга. Не­которые симптомы следует анализировать особенно тщательно. Например, мышечную сла­бость следует дифференцировать от психологи­ческого переживания«чувства слабости». Это различие весьма важно при диагностике myasthenia gravis.

Следующий принцип состоит в том, что не­которые симптомы должны наводить на мысль об органическом поражении; к ним относятся, например, зрительные галлюцинации или жало­бы на «спутанность» либо на любые проявления, необычные при функциональном расстройстве, такие как атаксия и недержание мочи.

Как уже упоминалось, функциональное рас­стройство может быть неправильно диагности­ровано как органическое, если имеются явные когнитивные нарушения

ОСТРОЕ ИЛИ ХРОНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ?

При дифференциальной диагностике иногда трудно отличить острый органический психопа­тологический синдром от хронического. Проб­лемы такого рода возникают обычно из-за от­сутствия четких данных анамнеза. Следует помнить, что острый синдром может наклады­ваться на давнишнюю деменцию; это может сде­лать клиническую картину неясной и осложнить постановку диагноза или,наоборот, привлечь внимание к ведущему хроническому заболева­нию. При диагнос­тировании острого синдрома наиболее важными признаками являются: нарушение сознания, рас­стройства восприятия и внимания, плохой сон; дезорганизованное, но богатое по содержанию мышление.

УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИНЫ

Последним аспектом дифференциальной ди­агностики является установление причины орга­нического психопатологического синдрома. Ес­ли причина не вполне ясна, нужно вновь проанализировать анамнез и данные физическо­го и психического обследования. Следует тща­тельно расспросить о любых травмах головы, о припадках, злоупотреблении алкоголем или нар­котиками, а также о недавно перенесенных со­матических заболеваниях. При обследовании престарелых пациентов или людей с низким ин­теллектом необходимо принять во внимание воз­можную недостаточность питания. Важно рассп­росить о симптомах, связанных с повышенным внутричерепным давлением (головные боли, рвота, нарушения зрения), а также о симптомах, свидетельствующих об очаговых поражениях мозга. Физическое обследование должно быть нацелено на поиск признаков болезни как в нер­вной системе, так и в других системах организма.