Чрезмерное употребление алкоголя и проблема пьянства

Когда уже описаны алкогольная зависимость и вызываемые алкоголем нарушения, можно рас­крыть смысл терминов «чрезмерное употребле­ние алкоголя» и «проблема пьянства». Понятие «чрезмерное употребление алкоголя» может быть определено в связи со значительным риском раз­вития алкогольной зависимости и вызываемых алкоголем нарушений и может быть выражено в количестве единиц алкоголя (одна единица соот­ветствует примерно 8 граммам алкоголя). Есть все основания считать, что любой че­ловек может стать зависимым от алкоголя, если будет злоупотреблять им на протяжении дли­тельного времени. К сожалению, нельзя устано­вить точный безопасный предел,поскольку со­ответствующие данные исследований не всегда согласуются между собой.

Согласно данным Королевского медицинско­го колледжа (Royal College of Physicians, 1987), «безопасными» являются пределы не вы­ше 21 единицы в неделю для мужчин и до 14 единиц в неделю для женщин при условии, что не все количество выпивается сразу и имеются дни, когда человек вообще не пьет. В этом же отчете уровни от 21 до 49 единиц в неделю для мужчин и от 14 до 35 единиц для женщин обоз­начены как «угрожающие». «Опасные» уровни превышают эти пределы. Согласно этим данным имеются до­казательства того, что потенциал причиняемого алкоголем вреда увеличивается после 50 единиц (400 галкоголя) в неделю для мужчин и 35 единиц (280 г) за тот же период для женщин. Рекоменду­емый уровень потребления алкоголя должен быть значительно ниже этих границ.

Термин «проблема пьянства» предлагается употреблять по отношению к людям, у которых частое употребление алкоголя влечет за собой нарушение здоровья. Зависимости от алкоголя при этом может и не быть.

Причины пьянства и алкогольной зависимости

Несмотря на многочисленные исследования, о причинах пьянства и алкогольной зависимости известно крайне мало. Когда-то считалось, что некоторые люди особенно предрасположены к алкоголизму либо в силу особенностей своей личности, либо из-за врожденной биохимичес­кой аномалии. Ныне уже не придерживаются та­кого простого объяснения, как специфическая предрасположенность к алкоголизму, а полага­ют, что проблема пьянства является результатом большого количества взаимодействующих фак­торов, которые можно разделить на индивиду­альные и социальные.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Генетические факторы

У некоторых много пьющих людей имеется семейный анамнез алкоголизма. При сравнении с подобными пьяницами без такого анамнеза становится очевидным, что у первых развилась более сильная алкогольная зависимость и в более раннем возрасте. Такие выводы в особенности относятся к мужчинам; данные о женщинах ме­нее определенны. Если эти дан­ные являются частично результатом действия ге­нетических факторов (скорее чем социальных влияний в семье), то конкордантность по частоте случаев чрезмерного употребления алкоголя должна быть выше у монозиготных, чем у дизи-готных близнецов, но результаты проведенного сравнения противоречивы. Од­нако генетическое объяснение в определенной мере подтверждается обследованием усыновлен­ных детей. При изучении усыновленных детей было обнаружено, что у мальчиков, взятых из семей, где биологические родители были алкоголиками, проблемы, связанные с пьян­ством, встречались почти в четыре раза чаще, чем у тех, чьи биологические родители не были алкоголиками. Такие исследо­вания указывают на генетические механизмы, не раскрывая их природы.

Биохимические факторы

Был предложен ряд возможных биохимичес­ких факторов, включающих в себя аномалии алкогольдегидрогеназы или в механизмах нейро-трансмиссии. До сих пор нет твердых доказательств того, что какие-нибудь биохими­ческие факторы играют причинную роль.

Факторы научения

Сообщалось, что у детей есть тенденция сле­довать тому же паттерну употребления алкоголя, который присущ их родителям и что с раннего детства мальчиков более настой­чиво принуждают пить, чем девочек. Однако сравнительно нередки случаи, когда у родителей-алкоголиков сын вырастает убежденным трезвенником. Выдвига­лось мнение, что процессы научения могут спо­собствовать более специфическому пути разви­тия алкогольной зависимости из-за повторных случаев возникновения симптомов абстиненции. С этой точки зрения облегчение симптомов абс­тиненции путем приема алкоголя может дейст­вовать как подкрепление, побуждая продолжать пить.

Личностные факторы

Не удалось существенно продвинуться в выявлении личностных факторов, способствующих развитию алкогольной зависимости. В кли­нической практике обычно считается, что проб­лемы с алкоголем связаны с хронической трево­гой, выраженным чувством неполноценности или тенденцией потакать своим прихотям. Одна­ко многие люди с личностными проблемами та­кого рода не прибегают к чрезмерному употреб­лению алкоголя. Возможно, что если личностные особенности и важны, то лишь в плане повыше­ния восприимчивости к другим причинным фак­торам.

Психические расстройства

Хотя психическое расстройство не является частой причиной алкоголизма, о нем всегда сле­дует помнить как о факторе, который может поддаваться лечению. Некоторые больные с деп­рессивными расстройствами обращаются к ал­коголю, надеясь (хотя такие попытки никогда не приводят к желаемому результату) улучшить свое настроение. Люди с состояниями тревоги, включая социальные фобии, также подвержены соответствующему риску. Алкогольная зависи­мость иногда встречается у пациентов с заболе­ванием мозга или с шизофренией.

Выявление алкоголиков

Только о небольшой части алкоголиков в об­ществе известно социальным службам, причем многие возможности их об­наружения упускаются. Алкоголизм нередко не обнаруживается, так как чрезмерно пьющие люди скрывают это. Час­то врачи и другие специалисты не задают нужных вопросов. Следует взять за правило задавать всем терапевтическим, хирургическим и психи­чески больным вопросы об употреблении ими алкоголя. Полезно поставить четыре вопроса: Вы когда-нибудь чувствовали, что следует сокра­тить употребление Вами спиртного? Докучают ли Вам окружающие, критикуя Вас за пьянство? Чувствовали ли Вы когда-нибудь вину в связи с употреблением алкоголя? Начинали ли Вы ког­да-нибудь свое утро с того, что первым делом выпивали «глоток спиртного», чтобы успокоить нервы или опохмелиться?

Эти вопросы известны как «CAGE» — от на­чальных букв слов cut (сокращать), annoy (до­кучать), guilty (виноватый) и eye-opener (глоток спиртного утром). Считается, что два или более положительных ответа указывают на алкого­лизм. Некоторые больные дают ложные ответы, но есть и те, кто считает, что такие вопросы помогают им обнаружить свои проблемы.

Следующее требование заключается в том, чтобы врач внимательно отнесся к факторам повышенного риска. В общей практике алкого­лизм может обнаружиться в результате возник­ших из-за него трудностей в супружеских и се­мейных взаимоотношениях, на работе, проблем с финансами и законом. Же­на может жаловаться на хвастовство мужа, по­ловую дисфункцию; на отсутствие внимания или агрессивность по отношению к ней и к детям. Алкоголик может отсутствовать на работе гораз­до больше дней, чем умеренно пьющий человек, и повторяющееся отсутствие по понедельникам тоже наводит на определенные размышления. Следует помнить о профессиях, сопряженных с повышенным риском.

В больничной практике алкоголизм можно определить, если у больного развиваются симп­томы абстиненции после поступления в больни­цу. Ярко выраженная белая горячка сразу легко распознается, но более умеренные проявления можно спутать с острым органическим синдро­мом,который бывает, например, при воспалении легких или в послеоперационном периоде.

Как в общей, так и в больничной практике встречаются соматические нарушения, которые могут возникать вследствие употребления алко­голя. Чаще всего это гастрит, язва желудка и болезни печени,но следует также помнить и о таких заболеваниях, как невропатии и судорож­ные припадки. Повторяющиеся травмы также должны вызывать подозрение. Следует обра­щать внимание на психические факторы риска: тревогу, депрессию, часто меняющееся настрое­ние, нарушение концентрации внимания, прова­лы в памяти и половую дисфункцию. Во всех случаях умышленного самоповреждения также следует предполагать, что это сопряжено с алко­голизмом.

Если имеющиеся факторы риска вызывают подозрение или больной сам намекает на проб­лему пьянства, то следующим шагом должен быть тактичный, но настойчивый опрос больно­го,подтверждающий этот диагноз. Врач должен выяснить, какое количество алкоголя больной употребляет в обычный «алкогольный день», прежде всего расспросив о том, сколько он вы­пивает во второй половине дня, и лишь затем вернувшись в беседе к более ранней части суток. Больного следует спросить, как он себя чувству­ет, когда не пьет день или два, а также при про­буждении. Постепенно может вырисоваться кар­тина, отражающая, что и сколько больной пьет в течение обычного дня. Его следует тактично расспросить о социальных последствиях пьянст­ва, таких как снижение эффективности в работе и отсутствие продвижения по службе, о несчаст­ных случаях,опозданиях, прогулах и затянув­шихся обеденных перерывах. У больного следует выяснить,не испытывает ли он каких-либо труд­ностей во взаимоотношениях с супругой и деть­ми. Таким образом, пациента можно шаг за ша­гом подвести к осознанию и признанию того, что у него действительно существует проблема с ал­коголем, которую он раньше отрицал. Устано­вив такой уровень доверия, врач должен рассп­росить больного о типичных признаках алкогольной зависимости и обо всех соматичес­ких, психических и социальных нарушениях, описанных в предыдущих разделах.

Для диагностики алкоголизма можно приме­нить ряд лабораторных тестов, однако ни один из них не гарантирует абсолютной достовернос­ти, а поэтому я их приводить не буду.