Старшие подростки и молодые взрослые люди

Между 1972 и 1983 годами наблюдался рост количества самоубийств среди подростков и мо­лодежи в возрасте от 15 до 24 лет, причем в боль­шинстве европейских стран он был выше среди юношей, чем среди девушек. Причи­ны, как всегда при решении этой проблемы, не вполне ясны, но, по-видимому, здесь могли сыграть свою роль такие факторы, как все боль­шее распространение злоупотребления алкого­лем, безработица и увеличение числа распавшихся семей вследствие участившихся разводов.

ОЦЕНКА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА

Врач должен уметь выявить и оценить риск самоубийства.

Во-первых, нужно тактично, но недвусмысленно расспросить больного о его на­мерениях.

Во-вторых, необходимо постоянно быть бдительным, уделяя особое внимание об­щим факторам,указывающим на повышенный риск суицида.

Расспросить о суицидальных намерениях — отнюдь не значит спровоцировать суицидальное поведение. Напротив, если врач затронет этот вопрос, то больной, который уже думал о само­убийстве,почувствует, как глубоко доктор пони­мает его состояние; в результате он станет боль­ше доверять врачу, что может способствовать уменьшению риска суицида. Если пациент не по­мышлял ранее о самоубийстве, то тактично про­веденные врачом расспросы не толкнут его на этот путь.

Наиболее явным и настораживающим приз­наком возможного суицида является прямое заявление о намерении осуществить его. Сейчас это уже стало общепризнанным, однако не лишним будет повторить вновь и вновь, что глубоко оши­бочно мнение, будто бы тот, кто говорит о само­убийстве,не совершает его. Факты свидетельст­вуют о противоположном: ведь две трети покончивших жизнь самоубийством кому-либо сообщали о своих намерениях. Самую большую опасность представляют именно те случаи, когда человек часто говорит о самоубийстве. Со вре­менем окружающие уже не воспринимают такие заявления всерьез и не обращают на них внима­ния, расценивая как пустые угрозы, как попытку таким образом повлиять на других людей. На самом же деле некоторые из тех,кто многократ­но угрожал самоубийством, в конце концов дей­ствительно убивают себя. В период,непосредст­венно предшествующий акту самоубийства, могут произойти едва уловимые изменения в их манере говорить о смерти; иногда они начинают прибегать к намекам, иносказаниям, и это дол­жно обеспокоить больше, чем первоначальные прямые заявления.

При оценке риска учитываются также факто­ры, которые, как свидетельствуют данные иссле­дований,связаны с самоубийство. Чем старше больной, тем больше риск. Кроме того, суицид более вероятен у одиноких и у стра­дающих хроническими заболеваниями, которые сопровождаются сильной болью. Большое зна­чение имеют депрессивные расстройства, причем опасность особенно велика при серьезных нару­шениях настроения в сочетании с бессонницей, анорексией и снижением массы тела. Нужно помнить, что самоубийство может быть совершено выздоравливающим от депрессии больным,у которого суицидальные намерения возникли ранее, когда он находился в более тяжелом депрессивном состоянии и не мог реализовать их ввиду недостатка энергии и отсутствия инициативы. Состояние безнадежнос­ти — важный предвестник самоубийства, кото­рое может произойти сразу же или через некото­рое время. Как показали данные десятилетнего катамнестического наблюдения за больными, которые в свое время были госпитализированы в связи с суицидальными идеями, именно чувство безнадежности выступало основным фактором, побуждавшим их к самоубийству в какой-томо­мент времени на протяжении этого периода.

Как уже отмечалось, риск самоубийства по­вышен при алкогольной зависимости (особенно если пьянство приводит к соматическим ослож­нениям или влечет за собой серьезный социаль­ный ущерб,наркотической зависимости, при эпилепсии, расстройствах личности. Нелегко бы­вает распознать шизофреников с суицидальны­ми идеями' лишь немногие из них предупрежда­ют о намерении покончить с собой, в большинстве случаев не отмечается и явных ко­лебаний настроения, но если в анамнезе присут­ствуют сведения о случаях умышленного само­повреждения, это следует рассматривать как важный признак, свидетельствующий о наличии риска самоубийства.

Оценив общие факторы риска, необходимо с учетом полученных данных, не спеша, сочувственно побеседовать с пациентом, что поз­волит постепенно подвести его к откровенному разговору, в котором больной сможет открыть врачу свое отчаяние и признаться в намерении причинить себе вред. Как правило, целесообраз­но сначала расспросить о текущих проблемах, проследив при этом за реакцией больного. Далее следует коснуться потерь — не только личных (таких, как смерть близкого человека или развод) или финансовых, но и связанных с утратой прежнего социального статуса. Необходимо поста­раться получить информацию о конфликтах между пациентом и окружающими его людьми или о социальной изоляции. Нужно также расс­просить больного о физических недугах; особен­но важно не упустить из внимания любое болез­ненное, причиняющее страдания состояние, если речь идет о пожилом человеке.

При оценке преморбидной личности следует иметь в виду, что если больной страдает депрес­сией,то описание, данное им самим, может быть искажено под влиянием испытываемого им по­давленного настроения. Поэтому для получения более объективной картины следует, если есть такая возможность, расспросить и других инфор­маторов. С точки зрения оценки риска суицида большое значение имеют такие моменты, как пе­репады настроения, склонность к импульсивным действиям или к агрессивному поведению, а так­же отношение пациента к религии и к смерти.

Особенно тщательно должна быть проведена оценка настроения; следует также обратить вни­мание и на когнитивные функции. Затем надле­жит перейти к оценке суицидальных намерений. Обычно целесообразно сначала спросить паци­ента, не считает ли он, что жизнь чересчур длин­на, или не думает ли он иногда, что продолжать жить уже не хочется. После этого можно поста­вить более прямые вопросы, касающиеся мыслей о самоубийстве, особых планов и определенных действий, таких как накапливание таблеток. Не­обходимо постоянно помнить, что при тяжелой депрессии у больного порой возникают и мысли об убийстве; так, он может быть убежден, что, лишив жизни другого человека (чаще всего в по­добных случаях речь идет о супруге или о собс­твенном ребенке), свершит тем самым акт мило­сердия, поскольку погибший будет «избавлен от невыносимых страданий». Такие гомицидальные идеи не должны оставаться не выявленными; их следует воспринимать чрезвычайно серьезно.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ САМОУБИЙСТВА

Как уже отмечалось, многие люди, совершив­шие самоубийство, обращались к своему врачу незадолго до смерти. Большинство из них стра­дали психическими расстройствами, а четыре пя­тых принимали назначенные им психотропные средства, хотя не всегда выбор препарата и дозы был оптимальным. Из этих данных следует, что существует насущная потребность усовершенст­вовать профессиональные навыки и мастерство врачей в выявлении больных с повышенным рис­ком суицида и в планировании их лечения. С другой стороны, известно, что многих больных, страдающих депрессией, успешно лечат врачи общей практики. Поэтому было бы неправильно полагать, что решение рассматриваемой пробле­мы всецело зависит от повышения качества спе­циальной подготовки врачей, хотя это могло бы внести свой вклад в улучшение ситуации.