Биполярное аффективное расстройство

Расстройство, характеризующееся повторными (по крайней мере двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. Эти изменения заключаются в том, что в некоторых случаях отмечается подъем настроения, повышенная энергичность и активность (мания или гипомания), в других снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия). Выздоровление обычно полное между приступами (эпизодами), а заболеваемость как у мужчин, так и у женщин примерно одинакова, в отличие от других расстройств настроения. Поскольку больные,страдающие повторными эпизодами мании сравнительно редко встречаются и могут напоминать(по семейному анамнезу, преморбидным особенностям, времени начала заболевания и прогнозу) тех,у которых бывают также хотя бы редкие эпизоды депрессии, эти больные должны квалифицироваться как биполярные.

При биполярных рас­стройствах наблюдается по крайней мере один приступ мании, независимо от наличия или от­сутствия депрессивных состояний. Средний воз­раст начала заболевания — около 30 лет, хотя этот показатель колеблется в достаточно широ­ких пределах: иногда расстройство возникает в ранней молодости (до 20 лет), изредка — в по­жилом возрасте. Есть сообщения о том, что почти в 90% случаев заболевание начинается до 50-летнего возраста.

Судить о естественном течении маниакаль­ных приступов можно на основании сообщений,зафиксированных до введения современного ле­чения. Согласно Крепелину, «хотя порой случа­ется,что приступы проходят за несколько недель или даже дней, огромное большинство их растя­гивается на месяцы. Весьма часто наблюдаются приступы длительностью в два-три года; в от­дельных случаях они могут продолжаться доль­ше — на протяжении десяти, а то и более лет».

Общепризнано, что почти все больные мани­ей со временем выздоравливают. До появления современных методов лечения около 5% маниа­кальных расстройств продолжались в течение нескольких лет.

В настоящее время многие такие затяжные слу­чаи можно держать под контролем, назначая со­ответствующие лекарственные препараты для длительного приема. Маниакальные состояния часто рецидивируют; в дальнейшем нередко раз­вивается депрессивное расстройство. Какую до­лю в общем числе больных составляют пациенты только с единичным приступом мании — неясно; оценки варьируют от 50% до всего лишь 1%. Сейчас зачастую бывает трудно решить, имеем ли мы дело с последовательным рядом приступов заболевания или с одним заболевани­ем, прерываемым периодами лекарственной ре­миссии.

Депрессивные состояния часто приводят к суицидам и суицидальным попыткам.

ПРОБЛЕМА САМОУБИЙСТВ В СОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ

В последние годы среди поступающих в ле­чебные учреждения значительную часть состав­ляют те, кто намеренно принял чрезмерно боль­шую дозу лекарств или причинил себе вред каким-либо иным способом. Как выяснилось, только очень немногие из этих пациентов дейс­твительно намеревались лишить себя жизни; у прочих были другие мотивы. Также лишь мень­шинство из них страдали психическими расст­ройствами; остальные совершили упомянутые действия, столкнувшись с тяжелыми социальными проблемами. Психиатров в подобных случаях часто привлекают для того,чтобы выявить это меньшинство больных с суицидальными намере­ниями или с психическими расстройствами и наз­начить им соответствующее лечение, а также оказать надлежащую помощь остальным.

Для того чтобы надлежащим образом оце­нить каждого пациента, психиатр должен ясно представлять себе различие между теми, кто кон­чает жизнь самоубийством (завершенный суицид), и теми, кто остается в живых после приема чрезмерной дозы лекарств или нанесения себе повреждений(умышленное самоповреждение).

Среди самоубийц (по сравне­нию с теми, кто выживает после акта умышлен­ного причинения себе вреда) больше представи­телей мужского пола; обычно они (как мужчины, так и женщины) страдают психическими расст­ройствами. Они тщательно планируют свои су­ицидальные действия, принимают меры предос­торожности, чтобы замысел их не был раскрыт, и прибегают к опасным методам для его осущес­твления. В противоположность им среди тех, кто умышленно причиняет себе вред и выживает,многие действуют импульсивно, применяя мето­ды, вряд ли представляющие по-настоящему се­рьезную угрозу для жизни и здоровья, причем нередко с таким расчетом, чтобы окружающие заметили их приготовления и вмешались. И все же между двумя рассматриваемыми группами нет четкой границы, они частично совпадают по целому ряду существенных признаков. Это обс­тоятельство следует постоянно иметь в виду при работе с таким контингентом.

АКТ САМОУБИЙСТВА

Люди, лишающие себя жизни, делают это по-разному. В Англии, в двух третях случаев самоу­бийств среди женщин и в одной трети — среди мужчин смерть наступает в результате приема чрезмерной дозы лекарств. Чаще всего для этих целей используют анальгетики и антидепрессанты; до недавнего времени часто употреблялись барбитураты, но сейчас к ним прибегают реже. Согласно сообщению службы регистрации актов гражданского состояния от 1978 года, угарный газ был причиной примерно трети случаев смерти вследствие отравления сре­ди мужчин и менее 5% - среди женщин (в наше время отравление угарным газом чаще всего вы­зывается вдыханием выхлопных газов автома­шин). В остальных случаях леталь­ный исход наступает в результате применения разнообразных физических методов и средств: так, самоубийца может повеситься, нанести себе смертельное ранение с помощью огнестрельного или холодного оружия, утопиться, совершить прыжок с большой высоты,броситься под колеса движущегося автомобиля или поезда.

В большинстве случаев завершенного суицида этот акт был заранее обдуман и подготовлен. Некоторые самоубийцы накапливали лекарства, приобретая их по нескольким рецептам, другие использовали препараты, отпускаемые без ре­цепта, такие как аспирин. Обычно принимаются меры,направленные на предотвращение раскры­тия замысла, а для его реализации выбирается уединенное место или такое время, когда можно рассчитывать, что не помешает ничье неожидан­ное появление.

Как правило, самоубийцы заранее извещают о своих намерениях. В США был проведен опрос родственников и друзей лиц, покончивших с со­бой. Как оказалось, суицидальные идеи выска­зывали примерно две трети всех самоубийц, при­чем более чем в трети случаев были выражены явные суицидальные намерения. Нередко, таким образом, о будущем самоубийстве предупрежда­лось несколько человек. При аналогичном исследовании, посвященном изуче­нию совершивших самоубийство, обнаружили, что две трети из них не более чем за месяц, а 40% -- за неделю до само­убийства консультировались с врачом общей практики; 25% в этот период амбулаторно лечи­лись у психиатра, причем примерно половина этих пациентов были у него на приеме за неделю или менее до самоубийства.

Примерно один из шести совершивших само­убийство оставляет посмертную записку. Содержание такой записки мо­жет быть разным. Одни просят прощения, другие обвиняют во всем родственников и друзей, мсти­тельно обличая их недостатки и акцентируя вни­мание на ошибках и упущениях. Мстительность такого рода свойственна главным образом мо­лодым. Люди среднего и пожилого возраста час­то проявляют заботу о близких, выражают тре­вогу за тех, кого они оставляют.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СУИЦИДА

Получить точные статистические данные о количестве самоубийств сложно. Эти показатели могут в значительной степени отклоняться от истинной картины, поскольку они искажаются вследствие определенных ошибок, обусловлен­ных рядом факторов. Иногда так и остается не­ясным,в результате ли самоубийства наступила смерть или это было убийство. Еще чаще возни­кают трудности при решении вопроса о том, име­ло ли место самоубийство или несчастный слу­чай. Решение,выносимое по судебным делам при наличии такой неопределенности, зачастую за­висит главным образом от юридических крите­риев.

Если принять во внимание все эти обстоя­тельства, то не покажется удивительным, что официальная статистика представляет, по-види­мому, заниженные данные о количестве самоу­бийств. Нередко оказывается, что у людей, смерть которых была зарегистрирована как случайная, незадолго до их ухода из жизни отмечалось подавленное нас­троение или что они страдали наркотической ли­бо алкогольной зависимостью; таким образом, описанные черты очень напоминают особеннос­ти,характерные для совершающих самоубийст­во.

Приведу некоторые статистические данные. В Соединенном Королевстве частота самоу­бийств (менее 10 случаев на 100 тыс. человек на­селения в год) ниже, чем в других странах Запада, но все же в 1% всех случаев смерти причиной является суицид. В последнее время, по ряду со­общений, наиболее высоки показатели по само­убийствам в Венгрии (около 40 случаев на 100 тыс. населения в год) и ГДР(36 на 100 тыс.). Среди стран с наименьшим количеством самоу­бийств — Испания (примерно 4 случая на 100 тыс. населения) и Греция (около 3 случаев на 100 тыс.). Такое явление, как суицид, в целом реже встречается в странах, где население исповедует католическую религию.

ПРИЧИНЫ САМОУБИЙСТВА

Социальные причины

В 1897 году Эмиль Дюркгейм (французский социолог и философ) опубликовал имевшую большое значение книгу, в которой выдвинул предположение о том, что существует связь меж­ду самоубийством и социальными условиями. Он разделил самоубийства на три основные категории. Эгоистическое само­убийство характерно для индивидов, которые ут­ратили чувство единства со своей социальной группой и, таким образом, больше не ощущают себя подвластными социальному,семейному и религиозному контролю с ее стороны. Аномическое (от франц. anomie — отсутствие закона, ор­ганизации) самоубийство наблюдается среди живущих в обществе, где недостает «кол­лективного порядка», поскольку оно находится в стадии коренных социальных перемен или пе­реживает политический кризис. Альтруистичес­кое самоубийство — это акт самопожертвования, при котором человек сознательно отдает свою жизнь ради блага своей социальной группы, что отражает влияние групповой идентификации. Взгляды Дюркгейма были очень популярны, а его концепция оказала значительное воздействие на развитие теорий по данному вопросу, хотя ныне представляется очевидным, что он перео­ценивал роль социальных факторов, не уделяя должного внимания индивидуальным причинам.

Медицинские причины

Наиболее важной причиной суицида являют­ся психические расстройства. В процессе ряда исследований были проведены собеседования с врачами, пациентами которых были люди,в дальнейшем покончившие с собой, опрошены родственники и друзья покойных и собран под­робный анамнез. Полученные данные свиде­тельствуют о том, что примерно девять из каж­дых десяти самоубийц на момент совершения акта суицида страдали в той или иной форме психическими расстройствами, среди которых чаще всего встречается депрессивное расстройство.

Важная роль депрессивных расстройств подт­верждается данными о том, что среди страдаю­щих ими отмечается повышенная частота само­убийств. Депрессивные больные, кончающие жизнь само­убийством, по симптоматике не отличаются от других больных с тем же расстройством. Однако определенные характерные признаки, специфичные для данной группы, все же существуют. Так,у этих больных в анамнезе имеются сведения о большем количестве совер­шенных ранее суицидальных попыток; среди них чаще встречаются одинокие, разведенные, вдовцы и вдовы, а также пожилые люди. Среди мужчин риск суицида, как и обычно, выше, чем среди женщин.

Алкоголизм — второе из психических расст­ройств, наиболее распространенных среди тех, кто совершает самоубийство: этот диагноз при­сутствует по крайней мере в 15-25% случаев за­вершенного суицида. Данные катамнестических исследований подтверждают наличие высокого риска самоубийства у страда­ющих алкогольной зависимостью. Так, среди ал­коголиков, прошедших курс психиатрического лечения в стационаре, частота самоубийств в те­чение последующих пяти лет оказалась почти в 80 раз выше, чем среди населения в целом. Наиболее высок риск суицида у пожилых мужчин с длительным анамне­зом пьянства и с выраженным депрессивным сос­тоянием,особенно если прежде они уже предп­ринимали попытки покончить с собой. Повышен риск и в тех случаях, когда пьянство приводит к развитию соматических осложнений, проблемам в супружеских отношениях, к неприятностям на работе либо к арестам за появление в обществен­ном месте в состоянии явного опьянения или за другие правонарушения.

Нарко­тическая зависимость также сопряжена с повы­шенной вероятностью суицида. Так,в Калифорнии среди 133 молодых людей, совер­шивших самоубийство, у 55% злоупотребление психоактивными веществами было основным психиатрическим диагнозом. Обычно в подоб­ных случаях речь идет о длительном злоупотреб­лении наркотиками с применением более чем од­ного вещества.

Примерно у 33-50% самоубийц еще при жизни, или путем ретроспекции, было выявлено расст­ройство личности. К этой группе относятся в основ­ном более молодые люди, которые зачастую вос­питывались в неблагополучных, неполных се­мьях, а также сформировались и жили в условиях субкультуры, где насилие и злоупотребление ал­коголем или наркотиками представляют собой обычное явление. Во многих случаях расстройс­тво личности, вероятно, сочетается с другими причинами, приводящими к повышению риска суицида. Так, в результате проведенного специального исследования пришли к заключению, что расстройство личности было почти у 50% алкоголиков и примерно у 20% деп­рессивных больных, покончивших жизнь самоу­бийством.

При хроническом неврозе риск самоу­бийства также возрастает.

Шизофреники составляют только 3% самоубийц, но все же при лечении пациентов с этим диагно­зом следует помнить о наличии такого риска. При шизофрении суицид более вероятен у моло­дых больных в раннем периоде развития расст­ройства, особенно если у них наблюдается деп­рессивная симптоматика.

К самоубийству могут приводить и хроничес­кие, причиняющие тяжкие страдания соматичес­кие заболевания, особенно у пожилых людей.

Риск самоубий­ства у эпилептиков примерно в четыре раза боль­ше, чем в общей популяции. Вероятность суицида высока также среди тех, кто для поддержания жизни нуждается в регулярном диализе, среди невроло­гических и раковых больных.

Отмеченные выше связи между самоубийст­вом и целым рядом разнообразных факторов, разумеется,не дают оснований считать, что эти­ология данного явления установлена. Однако, они указывают на ведущую роль двух наборов взаимовлияющих факторов, причем среди соци­альных факторов на первый план выдвигается социальная изоляция, а среди медицинских осо­бенно выделяются депрессивные расстройства, алкоголизм и расстройства личности.