Ситуационная задача №1

После рассечения кожи с подкожной основой хирург и ассистент приступили к гемостазу. Объясните, как по отношению к кровоточащему сосуду накладывают кровоостанавливающий зажим? Какова последовательность перевязки кровоточащего сосуда.

Ответ: .перпендикулярно к кровоточащему сосуду. Под носик зажима подводят лигатуру, завязывают первый узел , зажим плавно снимают окончательно затягивают первый узел, затем завязывают второй.

Ситуационная задача №2

Хирург ушивает рану кожи узловыми швами. В какой последовательности их накладывают, почему? Где располагают узлы, для чего?

Ответ: С целью достижения лучшего заживления кожной раны и косметичности рубца обеспечивают сопоставимость краев раны по длине наложением адаптационных швов: 1й - на середину раны, 2й- на одну половину , 3й на другую половину раны. Потом швы накладывают между адаптационными швами. Узел располагают сбоку от раны для исключения врастания его в рубец и возможности снятия кожного шва без инфицирования лигатурного канала.

Ситуационная задача №3

У пострадавшей М., 15лет, косой перелом ключицы, линия которого проходит через середину кости. Объясните, в каком направлении смещаются центральный и периферические отломки? Какие мышцы обуславливают их смещение?

Ответ: переферический отломок смещается книзу вследствие сокращения дельтовидной мышцы, центральный кверху и кзади под действием грудиноключичнососцевидной мышцы.

Ситуационная задача №4

Больному Ш., 21год, при первичной хирургической обработке огнестрельной раны подмышечной области была перевязана подмышечная артерия в грудном треугольнике выше подлопаточной артерии). Объясните возможные пути восстановления кровоснабжения верхней конечности.

Ответ: анастомотический круг лопатки образуют надлопаточная артерия - из щито шейного ствола и нисходящая ветвь поперечной артерии шеи, которые анастомозируют с ветвью подлопаточной артерии - артерией, огибающей лопатку.

Ситуационная задача №5

У больного М., 48лет, развился гнойный затек в пространство Н. И. Пирагова-Парона. Укажите стенки этого пространства, какие внешние ориентиры являются ориентирами при дренировании флегмоны этого пространства.

Ответ: передняя - фасциальный футляр глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца. Задняя - фасция квадратного пронатора . локтевая и лучевая кости

Ситуационная задача №6

У больной Ж., 15 лет, флегмона латерального фасциального ложа ладони, занимающая его медиальный отдел. Укажите, чем ограничена эта клетчаточная щель? В какой отдел кожной складки возвышения большого пальца нельзя продолжать разрез? Почему?

Ответ: спереди- собственная фасция , медиально- латеральная межмышечная перегородка, сзади- короткая мышца, отводящая большой палец кисти, латерально- продолжается до синовиального влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти, дистально- до первой межпальцевой складки, где сообщается с подкожной клетчаткой ьыла кисти. в проксимальную треть кожной складки тенара. существует риск повреждения двигательной ветви срединного нерва.

Ситуационная задача №7

Клинические наблюдения показывают, что бедренные грыжи чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Дайте анатомическое обоснование этой закономерности.

Ответ: у женщин таз широкий, бедренное кольцо широкое. ширина бедренного кольца - расстояние между латеральной и медиальной стенками у женщин составляет 1.8( у м. 1.2см)

Ситуационная задача №8

У больного с переломом бедренной кости на уровне средней трети нарастает гематома в заднем мышечнофасциальном ложе. Объясните, какие кровеносные сосуды были повреждены, какими внутренними ориентирами должен воспользоваться хирург для доступа к этим кровеносным сосудам с целью окончательной остановки кровотечения.

Ответ: прободающие артерии - ветви глубокой артерии бедра : 1я- отходит от уровня малого вертела, 2я - у проксимального конца длинной приводящей мышцы, 3я - продолжение глубокой артерии бедра. при повреждении артиерии зияют вследствии фиксации их наружной оболочки по краям отверстий в сухожилиях отводящих мышц через которые они проходят в заднюю область бедра. артерии прободают сухожилия вблизи места их прикрипления шероховатой линии бедра.

Ситуационная задача №9

У больного гнойный гонит. Вскрытие и дренирование переднего отдела полости сустава осуществлено парапателлярными разрезами. С целью дренирования заднего отдела полости сустава делают контрапертуру по медиальному краю подколенной ямки. Для этого через медиальный парапателлярный разрез проводят корнцанг в заднем направлении. Концом его вблизи сухожильной мышцы образуют выпячивание мягких тканей и над ним делают разрез. По латеральному краю подколенной ямки артротомию делать не рекомендуется (И. А. Мовшович, 1994г), объясните почему?

Отв: во избежание повреждения общего малоберцового нерва, прилегающего к медиальной поверхности сухожилия двухглавой мышцы бедра. в случае крайней необходимости задней латеральной контрапертуры, с целью исключения повреждения этого нерва также образуют выпячивания мягких тканейкоторое обеспечивает смещенгие в сторону нерва и является ориентиром для выполнения разреза.

Ситуационная задача №10

При флегмоне среднего фасциального ложа подошвы у больного образовался затек гноя в глубокое пространство задней области голени. Объясните путь распространения затека?

Ответ: среднее фасциальное ложе подошвы ->подошвенный канал-> пяточный канал->медиальный лодыжковый канал->голеноподколенный канал

Ситуационная задача №11

У больной Я., 17 лет, тромбэмболия подколенной артерии (осложнение порока митрального клапана ревматической этиологии). Хирург производит не прямую эмболэктомию. Укажите, в чем состоит сущность этого метода, каким образом можно удалить тромб? Какой инструмент используют при этой операции?

Ответ: при непрямой эмболоэктомии тромб из труднодоступной артерии удаляют через поверхностно расположенную артерию. тромб из подколенной артерии удаляют катетером фогарти который проводят через заднюю большеберцовую артерию.

Ситуационная задача №12

Хирург выполняет внепроекционный доступ к плечевой артерии к средней трети плеча. Объясните, какой нерв следует сместить в сторону при подходе к артерии на этом уровне.

Ответ: срединный , поскольку в средней трети плеча он находится кпереди от плечевой артерии.

Ситуационная задача №13

У больного подкожный панариций. Очаг деструкции на ладонной поверхности ногтевой фаланги безымянного пальца. Какой разрез будет использовать хирург?

Ответ: «клюшковидный» на переднебоковой поверхности фаланги.

Ситуационная задача №14

Хирург исследует зондом зоны наибольшей болезненности при сухожильном панариции указательного пальца. Каким внешним ориентиром соответствуют дистальная и проксимальная границы зоны наибольшей болезненности?

Ответ: дистальная - до проксимальной половины ногтевой фаланги . проксимальная- до уровня головки пястной кости.

Ситуационная задача №15

При хирургическом лечении переломов длинных трубчатых костей необходимо обеспечить условия для регенерации костной ткани. Назовите эти условия.

Ответ: . а) обеспечение соприкосновения костных отломков и удержания их от смещения.

б) исключение интерпозиции

в) обеспечение хорошего кровоснабжения концов костных отломков

г) надкостница по краю отломков должна быть целой

д) профилактика гипокальциемии

Ситуационная задача №16

Пострадавшему Н., 37лет, выполняют фасциопластическую ампутацию голени на уровне средней трети. Какой лоскут мягких тканей должен быть длиннее? Какие мягкие ткани входят в состав переднего и заднего лоскута? В какой последовательности укрывают опилы больше- и малоберцовой костей этими лоскутами?

Ответ: передний; он состоит из кожи подкожной клетчатки с поверхностной фасцией и собственной фасции; задний- из собственной фасции голени( апоневроза) . Задний лоскут подшивают к основанию отведенного кверху переднего лоскута, затем укладывают передний лоскут и накладывают кожные швы.

Ситуационная задача №17

Больной Ж., 17лет, при лечении менингококцемии (менингококкового сепсиса) применяют ретроградную катетерную каротидную терапию. Какая артерия височной области используется с этой целью? Назовите анатомические предпосылки к этому виду катетерной терапии. Каким образом лекарственные препараты достигают мозговых оболочек?

Ответ: поверхностная височная артерия. доступна для обнажения и катетеризации. катетер проводится ретроградно до бифуркации общей сонной артерии. лекарственные препараты поступают в бассейн внутренней и наружней сонных артерий.

Ситуационная задача №18

Для определения локализации эпидуральной гематомы нейрохирург использует метод трефинации, предложенный Кронлейном (1895г). Как определяются точки наложения диагностических отверстий при повреждении ветвей средней менингиальной артерии? Какой метод ревизии позволяет значительно расширить диагностические возможности метода трефинации? Когда верифицируют диагноз?

Ответ: места наложения диагностических отверстий соответствует проекции ветвей средней менингиальной артерии по схеме кронлейна: передняя ветвь- в точке пересечения передней вертикали и верхней горизонтали, задняя- в точке пересечения задней вертикали и верхней горизонтали. третье отверстие наклыдывают в точке пересечения средней вертикали и проекции боковой борозды мозга.ствол средней менингиальной артерии проецируется в точке кохера, образованной пересечением нижней горизонтали и передней вертикали. использование эндоэнцефалоскопа с волоконной оптикой и световодом. После вскрытия твердой мозговой оболочки, осмотра субдурального пространства с помощью шпателей и эндоскопа.

Ситуационная задача №19

У больного О., 12лет, окклюзионная гидроцефалия с равномерным расширением боковых и III желудочков мозга. На каком уровне может иметь место окклюзия ликворных путей у этого больного? Что значит «гидроцефальный отек мозга»?

Ответ: .окклюзия большого водопровода или отверстий межанди и люшки . избыточное содержание тканевой жидкости в веществе атрофированного мозга вследствие его пропитывания большим количеством цереброспинальной жидкости из системы желудочков

Ситуационная задача №20

Имеются указания Н. И. Пирагова на то, что расстройство мозгового кровообращения (тромбозы и эмболии) чаще наблюдаются в бассейне среднй мозговой артерии. Объясните взаимосвязь особенностей хирургической анатомии этой артерии с частотой нарушения кровообращения в её бассейне. Укажите неврологические проявления этого заболевания.

Ответ: а)средняя мозговая артерия является продолжением ствола внтуреней сонной артерии.

б)из мозговых артерий она имеет самый большой бассейн кровоснабжения.

Ситуационная задача №21

У Сени М., 6лет, левосторонний гнойный паротит. Наряду с другими симптомами наблюдаются затруднения дыхания, резкие боли при глотании, выбухание левой боковой стенки глотки. Назовите осложнение гнойного паротита у этого ребенка и причины его возникновения.

Ответ: гнойный затек в передний отдел окологлоточного пространства через глоточный отросток околоушной железы .

Ситуационная задача №22

При обследовании пациентов дается характеристика зева. Объясните понятие «зев» и «лимфоэпителиальное кольцо». С чем связана частота воспаления зева?

Ответ: зев - граница ротовой и носовой полостей с носоглоткой : мягкое небо с язычком, небные дужки, корень языка задняя стенка глотки содержащие лимфоэпителиальное кольцо в составе двух небных, двух трубных глоточной и язычной миндалин.частота воспаления миндалин обсуловлена тем что они являются первым барьером для инфекции из полости рта и носа в носоглотку. глоточная минлаоина называется аденойдной .

Ситуационная задача №23

Нейрохирург готовится к трепанации черепа в височно-теменной области по поводу эпидуральной гематомы. Перед ограничением операционного поля стерильным бельем он с помощью палочки с ватой. Смоченной 1% р-ом бриллиантовой зелени наносит схему Кронлейна. Объясните назначение этой схемы.

Ответ: для обоснования рационального оперативного доступа. поскольку эта схема позволяет определить проекцию ствола и ветвей средней менингеальной артерии , основных борозд, желудлочков и артерий головного мозга для оперативного достпа с наименьшей травмой

Ситуационная задача №24

Больному О., 51год, по поводу нарастания внутричерепного давления при неоперабельной опухоли головного мозга выполняют декомпрессивную трепанацию черепа в правой височной области (по Кушингу). Сделан дугообразный (подковообразный) разрез мягких тканей. В какую сторону области должно быть обращено основание кожно-апоневротического лоскута? Почему? Какие методы гемостаза используют при этом? Ответ: к периферии области , чтобы в состав "ножки" входил сосудитсо нервный пучок . пальцевое прижатие краев раны мягких тканей к кости, электрокоагуляции и лигирование.

Ситуационная задача №25

У больного Д., 47лет, с перитонитом произведено наружное дренирование (выделение и катетеризация) грудного (лимфатического) протока. Объясните цель этой операции. Куда впадает грудной проток? Какой разрез чаще используют для его выделения?

Ответ: наружное дренирование грудного протока показано с целью лимфосорбции - одного из методов детоксикации организма. полученную лимфу пропускают через сорбент , очищают от токсинов и реинфузируют. грудной протко открывается в заднюю стенку левого венозного угла пирогова. разрез проводят по переднему краю грудино ключично сосцевидной(6-8см) мышцы, начиная от грудины.обнажают внутреннюю яремную вену, острожно выделяя ее подводят к венозному углу и грудному протоку.