Oцehka эффективности и пели лечения

Ни одно проспективное рандомизированное исследование не смогло доказать преимуществ химиотерапии над наблюдением. Следовательно, цельлечения — облегчить страдания больной. Тем не менее, существуют несколько критериев оценки клинической пользы и объективного эффекта лечения. Объективный эффект (обычно определяется по изменениям размеров метастазов на томограммах) часто используется в клинических исследованиях, однако он может преуменьшить пользу от лечения. Даже без значительных изменений по данным лучевых исследований качество жизни (по оценке пациентки) может улучшиться. Кроме того, общая выживаемость у больных со стабилизацией заболевания близка к той, которая зафиксирована при полной или частичной регрессии опухоли.79 Физикальное исследование применимо для количественной оценки ответа на лечение у больных с легко измеряемыми проявлениями заболевания, например кожными узлами.

Так как основная цель заключается в облегчении страданий, целесообразно оценить симптомы, связанные с раком, такие как боль и утомляемость. В клинических исследованиях используются разные шкалы для оценки качества жизни больных.

В некоторых случаях оценить ответ на лечение помогают опухолевые маркеры, такие как СА 27—29 (или СА 15—3) и раково-эмбриональный антиген. СА 27—29 лучше коррелирует с ответом на лечение.80-81 Однако опухолевые маркеры не могут быть единственными детерминантами ответа на лечение. Вскоре после начала лечения опухолевые маркеры могут кратковременно повыситься.82 Причиной повышения уровня маркеров могут быть не только опухоль, но и заболевания печени или мегалобластная анемия.83'84 К тому же у некоторых женщин с метастатическим раком молочной железы уровень маркеров остается в пределах нормы.

Хотя лучевая терапия и хирургическое лечение играют важную роль в паллиативном лечении, в центре настоящей дискуссии — системная терапия, т. к. данная книга фокусируется на медикаментозном лечении рака молочной же-лезы.

Гормональная терапия метастатического рака молочной железы

В целом у больных гормонально-чувствительным раком молочной железы с низкой массой опухоли и отсутствием выраженных симптомов, обусловленных раком, лечение следует начинать с гормональной терапии. К факторам, указывающим на чувствительность к гормональной терапии, относят длительный безрецидивный интервал, преимущественное метастазирование в кости, отсутствие объемных висцеральных метастазов и предшествующий ответ на гормональное лечение. Хотя поданным нескольких исследований гиперэкспрес-

сия Нег2пеи может ослабить ответ на гормональную терапию, все же целесообразно начинать лечение гормоночувстви-тельных Нег2пеиположительных опухолей с гормональных средств. Гормональную терапию и химиотерапию назначают последовательно, а не одновременно, т. к. сочетание не приносит значительного увеличения выживаемости.85

Женшины в постменопаузе

До внедрения тамоксифена в 1970 г. для лечения метастатического рака молочной железы применяли высокие дозы эстрогенов и прогестерона. В настоящее время тамокси-фен частично вытеснен ИА. И тамоксифен, и ИА — это обоснованный выбор для первой линии гормональной терапии у больных метастатическим раком молочной железы, ранее не получавших этих препаратов. По сравнению с тамоксифеном ИА незначительно увеличивают частоту ответа на лечение и время до прогрессирования.86-87 В случае прогрессирования на фоне лечения ИА можно применить тамоксифен, и наоборот. Как правило, лечение тем же препаратом, который применялся в адъювантной режиме, не практикуется. В случаях прогрессирования на фоне лечения как тамоксифеном, так и ИА, возможно использование антиэстрогенов, например, фулвестранта (если пациентка по-прежнему остается кандидатом для продолжения гормональной терапии). Изредка применяются высокие дозы эстрогенов и прогестерона, но в этом случае женщину нужно предупредить о риске тромбоэмболии и прибавлении массы тела. Подробное обсуждение конкретных средств следует далее.