Последовательность хиллио- и лучевой терапии

Адъювантную химио- и лучевую терапию одновременно не проводят, так как облучение усиливает токсичность антра-циклинов —препаратов, широко применяемых при раке молочной железы. Химиотерапию, как правило, выполняют до, а не после облучения, поскольку в противном случае повышается риск возникновения отдаленных метастазов. Отсрочка облучения на срок до 6 мес, позволяющая завершить адъювантную химиотерапию (например, в случае длительного применения таксансодержащего режима), не повышает частоту локорегионарных рецидивов при условии, что края резекции проходили на достаточном расстоянии от опухоли.63

Дополнительные вопросы, связанные с адъювантной химиотерапией

Неоадъювантная химиотерапия в сравнении с адъювантной

Неоадъювантная химиотерапия (то есть та, которая назначается до операции) часто используется при местнораспространенном раке молочной железы. Местнораспространен-ный рак молочной железы включает в себя опухоли крупнее 5 см, опухоли с распространением на стенку грудной клетки и/или кожу, наличием значительно увеличенных подмышечных/регионарных (например, надключичных) лимфоузлов, а также диффузный рак молочной железы (описано ниже). Неоадъювантная химиотерапия дает несколько преимуществ: она уменьшает размер опухоли, что повышает шансы получить края резекции без опухолевых клеток, а у некоторых женщин позволяет выполнить органосохраняющие операции вместо мастэктомии. Еще одним преимуществом является возможность оценки in vivo чувствительности опухоли к химио-препаратам и, в случае низкой чувствительности, — провести коррекцию химиотерапии. Несмотря на все эти плюсы, не одно рандомизированное исследование не показало различий в выживаемости при использовании адъювантной и неоадъювантной химиотерапии.64"66

Лечение рака молочной железы у женщин пожилого возраста

Многие моменты врачебной тактики при раке молочной железы у пожилых женщин остаются дискуссионными из-за повышенной частоты побочных эффектов, уменьшения функционального статуса и смертности от заболеваний, не связанных с раком молочной железы. Пожилым женщинам показано хирургическое лечение — лампэктомия или мастэктомия, так как операция удовлетворительно переносится больными без тяжелых сопутствующих заболеваний.67 Роль подмышечной лимфодиссекции представляется менее значимой. В ретроспективных и рандомизированных исследованиях не отмечено статистически значимой разницы в частоте подмышечных рецидивов и общей выживаемости у женщин с ЭР-позитивными опухолями без клинических признаков метастазов в подмышечных лимфоузлах, которые принимали тамоксифен, по не подверглись подмышечной лимфодиссекции.68-70 Результаты нескольких исследованиях наводят на мысль, что можно не включать лучевую терапию в план лечения пожилых больных раком молочной железы, которые перенесли операцию и принимают тамоксифен. Хотя рандомизированные исследования выявили повышение частоты местных рецидивов при исключении лучевой терапии, разницы в общей выживаемости не отмечено.60'71-72 Женщинам с ЭР-позитивными опухолями показана гормональная терапия — тамоксифен или ИА. Убедительных доказательств того, что добавление к лечению химиотерапии улучшает его результаты в данной группе больных, не получено. В EBCTCG и большинстве рандомизированных исследований число больных старше 70 лет было недостаточным для принятия четких рекомендаций. Назначение химиотерапии считается целесообразным у больных с ЭР-отрицательными опухолями при отсутствии поражения лимфоузлов, а также при ЭР-положительных опухолях с метастазами в лимфоузлах в случае отсутствия значимых сопутствующих заболеваний и большой предполагаемой продолжительности жизни. В этом случае суммируется наличие всех возможных преимуществ лечения, и снижаются неблагоприятные побочные эффекты химиотерапии. Для оценки всех рисков и преимуществ удобно использовать Adjuvant! Online, так как при вычислении предполагаемой безрецидивной и общей выживаемости данная программа принимает в расчет возраст больных и наличие сопутствующих заболеваний.

ОТДАЛЕННЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ХИМИОТЕРАПИИ

При оценке рисков и преимуществ адъювантной химиотерапии нельзя забывать о возможности отдаленных побочных

эффектов. В отличие от ближайших побочных эффектов, таких как алопеция, желудочно-кишечные расстройства и иммупосупрессия, отдаленные побочные эффекты встречаются реже, но могут существенное ухудшить качество жизни пациентки, излеченной от рака молочной железы.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ МЕНОПАУЗА

На фоне химиотерапии часто возникает временная аменорея, но у некоторых женщин с исходно сохранной менструальной функцией во время лечения наступает преждевременная менопауза в результате повреждения яичников. Частота преждевременной менопаузы зависит как от вида химиотерапии, так и от возраста женщины во время лечения. Так, схемы CMF и СЕРчаще вызывают преждевременную менопаузу, чем схема АС. Преждевременная менопауза также чаще встречается у женщин более зрелого возраста по сравнению с молодыми."-75

КАРАИОТОКСИЧНОСТЬ

Наибольшей кардиотоксичностью отличаются два препарата, применяемые для адъювантного лечения рака молочной железы, — доксорубицин и трастузумаб. Риск доксорубициновой кардиомиопатии пропорционален как возрасту больной, так и суммарной дозе. Например, при анализе объединенных данных трех рандомизированных исследований показано, что частота застойной сердечной недостаточности при суммарных дозах доксорубицина 300,400, 500 и 600 мг/м2 составила 1,7%, 4,7%, 15,7% и 32,4% соответственно у всех пациенток. У пациенток старше 65 лет застойная сердечная недостаточность наблюдается более чем вдвое чаще, чем у молодых больных. Доза доксорубицина в большинстве стандартных схем (240—300 мг/м2) приводит к развитию застойной сердечной недостаточности с клиническими проявлениями в 1—2% случаев.76 В исследованиях адъювантного применения трастузумабом сообщалось, что его добавление увеличило риск застойной сердечной недостаточности с клиническими проявлениями: в группе трастузу­маб + химиотерапия ее частота достигла 2—4% по сравнению с 0—1% в группе химиотерапии. 60~62

ЛЕЙКОЗЫ И МИЕЛОЛИСПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

При использовании схем адъювантной химиотерапии со стандартными дозами циклофосфамида и доксорубицина риск вторичных миелоидных лейкозов и миелодиспластических синдромов невелик (< 1%). Однако вторичные лейкозы хуже поддаются лечению и отличаются более плохим прогнозом.77

МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ БОАЕЗНЬ

Хотя в большинстве случаев заболевание ограничивается молочной железой и подмышечными лимфоузлами, у некоторых женщин возникают системные метастазы. Риск системных метастазов наиболее высок в первые 10 лет после постановки диагноза, хотя не редко они появляются и позже 10 лет.78 Течение метастатического рака молочной железы вариабельно: хотя медиана продолжительности жизни равна 2 годам, продолжительность жизни сильно колеблется и в нескольких процентах случаев превышает 10 лет. Большинство больных метастатическим раком молочной железы умирают от метастазов. Таким образом, цель лечения при метастатическом раке молочной железы отличается от цели адъювантной терапии, направленной на излечение от рака.