Кастрания/подавление функции яичников

В качестве дополнительного варианта адъювантной терапии у женщин в пременопаузе может рассматриваться кастрация/подавление функции яичников. Кастрация осуществляется хирургическим путем или посредством облучения; подавления функции яичников можно достичь с помощью агонистов гонадотропин-рилизинг гормона гипофиза (LHRH). Выбор метода кастрации/подавления функции яичников не влияет на результат лечения. Хотя стоит подчеркнуть, что влияние агонистов LHRH на функцию яичников носит обратимый характер, в то время как хирургическая и лучевая кастрация необратимы.

Самые исчерпывающие данные поданному вопросу о 8000 женщинах моложе 50 лет были представлены EBCTCG.7 Данные касались женщин только с ЭР-положительными опухоля­ми или неизвестным рецепторным статусом. По сравнению с отсутствием терапии кастрация и подавление функции яичников улучшали 15-летнюю безрецидивную выживаемость (раз­ница 4,3%, SE 1,9) и летальность (разница 3,2%, SE 2,0). Косвенное сравнение с исследованиями тамоксифена указывает, что эффект подавления функции яичников/кастрации менее значим, чем эффект тамоксифена. Оптимальная продолжительность подавления функции яичников не определена. В ис- следованиях оценивалось подавления функции длительно­стью от 2 до 5 лет (табл. 4.5).

Таблица 4.5 Эффекты кастрации/подавления функции яичников, обзор ЕВСТСС7

Соотношение частоты в год
	Рецедив рака Молочной железы	Летальность от рака Молочной железы
Кастрация или подавление функции яичников vc отсутствия лечения Возраст <40 лет 0,75 (0,152) 0,71 (0,13) Возраст 40-49 лет 0,71 (0,06) 0,71 (0,07)
Кастрация или подавление функции яичников+химиотерапия vc химиотерапии Возраст <40 лет 0,86(0,09) 0,96(0,10) Возраст 40-49 лет 0,95(0,07) 1,03(0,08)

Кастрация/подавление функции яичников по сравнению с использованием только химиотерапии

Хотя обзор EBCTCG непосредственно не касался данного вопроса, в нескольких рандомизированных исследованиях сравнили эффект кастрации/подавления функции яичников и химиотерапии у женщин в пременопаузе. В большинстве случаев химиотерапия включала циклофосфамид, метотрексата или 5-ФУ. 28-32 Ни одно из этих исследований не показало статистически значимой разницы в результатах лечения, так как ни одно из них не обладало достаточной статистической мощностью. Кроме того, в большинство из этих исследований были включены больные как с ЭР-положительными, так и ЭР-отрицательными опухолями, что в свою очередь могло снизить возможность оценки эффективности кастрации/ подавления функции яичников. Наконец, все эти исследования проведены в начале 1990-х гг., когда тамоксифен не являлся обязательной опцией лечения пациенток с раком молочной железы, находящихся пременопаузе.

В последних рандомизированных исследованиях с участием женщин, получавших только химиотерапию (CMF или антрациклинсодержащие режимы) или кастрацию/подавление функции яичников и тамоксифен, были получены сходные результаты.33-35 Однако мощность большинства этих исследований тоже была недостаточна для получения надежных данных. В то же время в самом крупном исследовании, проведенном группой Austrian Breast Cancer Study, показано преимущество применения гозерелина в течение 3 лет и тамоксифена в течение 5 лет по сравнению с использованием только CMF. Следует отметить, что женщины, получавшие CMF, не принимали тамоксифен, что не позволяет провести корректную оценку результатов подавления функции яичников самого по себе.34

Кастрация/подавление функции яичников в сочетании с химиотерапией по сравнению с использованием только химиотерапии

В обзоре EBCTCG и в недавно проведенных 3 рандомизированых исследованиях показано, что у женщин, которые получали химиотерапию, кастрация/подавление функции яичников не дает каких-либо преимуществ.7-31'36'37 Химиотерапия сама по себе может индуцировать преждевременную менопаузу, что мешает выявить дополнительную пользу кастрации/ подавления функции яичников. При ретроспективном анализе показано, что более выраженную пользу кастрация/подавление функции яичников приносят женщинам в возрасте до 40 лет. Однако проспективного запланированного анализа не проводилось, поэтому эти результаты должны рассматриваться как основа для создания гипотез, а не как подтверждающий факт.

Кастрация/подавление функции яичников в сочетании с тамоксифеном по сравнению с использованием только тамоксифена

При метастатическом раке молочной железы комбинация агониста LHRH с тамоксифеном превосходит монотерапию тамоксифеном по частоте регрессий, а также безрецидивной и общей выживаемости.38 В обзоре EBCTCG данный вопрос непосредственно не рассматривался, но комбинированное гормональное лечение в адъювантном режиме изучено в двух крупных рандомизированных исследованиях: в исследовании Intergroup сравнили кастрацию/подавление функции яичников в сочетании с тамоксифеном с применением одного тамоксифена (в настоящее время данные представлены только в виде абстракта) и исследование ZIPP, в котором изучено применение гозерелина (агонист LHRH) в сочетании с тамоксифеном в сравнении с монотерапией гозерелином или тамоксифеном.39 Ни в одном из этих исследований не получено данных о преимуществе комбинированной гормональной терапии над терапией только тамоксифеном или только кастрацией/подавлением функции яичников.