Лекция 6. Психические нарушения при инфекционных и соматических заболеваниях. (Симптоматические психозы)

Психические нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, составляют раздел психиатрии, который особенно важен для медицинских работников других специальностей. При любом инфекционном и соматическом заболевании в патологический процесс может вовлекаться центральная нервная система. Это проявляется различными симптомами нарушения психической деятельности. Общие признаки соматогений: наличие соматического заболевания; заметная связь во времени между соматическими и психическими нарушениями, их течением. Психические расстройства, возникающие на фоне основного (инфекционного, соматического, эндокринного) заболевания называют также симптоматическими психозами. Обязательным компонентом клинической картины большинства инфекционных и соматических заболеваний является астенический синдром, проявляющийся слабостью, утомляемостью, раздражительностью, истощаемостью внимания, расстройствами сна. Клиника симптоматических психозов всегда включает различные реакции личности на болезнь. Кроме того, развитие соматического заболевания может провоцировать обострение латентно протекающих эндогенных психозов (шизофрении, МДП). Сам факт наличия тяжелого соматического заболевания является, как правило, психотравмирующим для пациента. Клинические проявления психогенной реакции на болезнь в первую очередь затрагивают эмоциональную сферу. Чаще всего они выражаются снижением и неустойчивостью настроения, тревогой, страхом в связи с предстоящим лечением и пребыванием в стационаре. Иногда могут возникать приступы гнетущей тоски, сопровождающиеся двигательной и интеллектуальной заторможенностью, замкнутостью.

При заболеваниях, сопровождающихся выраженной интоксикацией, в клинической картине симптоматического психоза преобладают расстройства сознания.

Симптоматические психозы в большинстве случаев протекают остро, реже принимают затяжное течение.

Острые симптоматические психозы развиваются на фоне астенического синдрома. Проявляются симптомами расстройства сознания: нарушением ориентировки, бессвязностью мышления, частичной или полной амнезией. При разных заболеваниях могут возникать различные синдромы помрачения сознания: онейроидный, аментивный, делирий или сумеречные расстройства. В тяжелых случаях, особенно в ночное время, может развиться острый вербальный галлюциноз. Слуховые галлюцинации, часто комментирующего характера, могут сохраняться от нескольких дней до месяцев.

После исчезновения психотических проявлений на первый план вновь выходит астеническая симптоматика. Острые симптоматические психозы характерны для острых инфекционных заболеваний (гриппа, сыпного тифа, пневмонии), послеродовых септических процессов, острого инфаркта миокарда.

Затяжные симптоматические психозы формируются на фоне длительных астенических состояний и сопровождаются изменением личности по психопатоподобному типу. Клинические проявления могут быть различны. Часто встречаются психическая гиперестезия или гипестезия, сенестопатии, псевдогаллюцинации. Нередко появляются синдромы деперсонализации и дереализации, а также депрессивный, параноидный, ипохондрический синдромы (или их сочетание). Реже встречаются Корсаковский амнестический синдром, кататонический и апатико-абулический синдромы. В последствии может развиться психоорганический синдром, а в ряде случаев — психопатоподобные состояния. Но может закончиться и полным выздоровлением.

Затяжные симптоматические психозы встречаются при туберкулезе, ревматизме, хроническом бронхите, хроническом колите, хронических заболеваниях печени и почек, онкологических процессах и эндокринных расстройствах. При разных заболеваниях психические расстройства имеют свои особенности. Так, например, при стенокардии преобладают аффективные расстройства в виде тревоги и страха смерти. Характерны ипохондричность и кардиофобия. В остром периоде инфаркта миокарда типичны тревога, тоска, беспокойство, чувство безнадежности, страх смерти. В тяжелых случаях возможна эйфория и отрицание болезни (анозогнозия), что серьезно осложняет лечение. Нередко онейроидное расстройство сознания. Для заболеваний желудочно-кишечного тракта, наряду с ипохондричностью, характерны депрессивные проявления и канцерофобия. При заболеваниях почек на фоне уремии возможны онейроидное расстройство сознания и эпилептиформные припадки, в поздней стадии — состояние оглушенности.

Послеродовые септические процессы могут сопровождаться аментивным расстройством сознания с кататоническими проявлениями. Психические расстройства, возникающие в послеродовом периоде, могут проявляться чувством отчуждения и враждебности по отношению к ребенку или мужу, депрессией и зачастую являются начальным этапом эндогенного заболевания, протекавшего латентно (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз).

Лечение симптоматических психозов при соматических и инфекционных заболеваниях сводится к лечению основного заболевания, дезинтоксикации, при необходимости — купированию психомоторного возбуждения. В условиях общесоматического стационара за пациентом с симптоматическим психозом необходимо обеспечить круглосуточный надзор (индивидуальный пост).

Психические расстройства при сифилисе

К тяжелому поражению головного мозга спустя много лет после заражения может приводить сифилитическая инфекция. Различают ранние формы поражения — сифилис мозга и поздние — прогрессивный паралич.

Прогрессивный паралич. Проявления этого заболевания начинаются через 10—15 лет от момента заражения. Разворачивается клиническая картина в три стадии. Первую стадию прогрессивного паралича называют псевдоневрастенической, так как жалобы больных напоминают невротическую симптоматику. Пациенты отмечают у себя упорные и частые головные боли, ослабление памяти, снижение работоспособности, раздражительность. Они совершают поступки, противоречащие их воспитанию. Появляются первые неврологические симптомы (например, симптом Аргайла-Робертсона, заключающийся в нарушении реакции зрачков а свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию), возникает дизартрия. Оказываются положительными серологические и иммунологические реакции (реакции Вассермана, НоннеАпельта, Панди). Первая стадия прогрессивного паралича продолжается около года. Вторая стадия (развитых признаков болезни) определяется по ведущему психопатологическому синдрому. Наиболее часто встречается экспансивная (маниакальная) форма. Она характеризуется наличием маниакального синдрома с оттенком благодушия, а временами и гневливостью. Наблюдаются абсурдный по содержанию бред величия, расторможенность влечений, циничность. Депрессивная форма прогрессивного паралича характеризуется резким снижением настроения, идеями самообвинения, страхом грядущей смерти, обилием ипохондрических жалоб, доходящих по масштабу до нигилистического бреда Котара.

Ажитированная форма заболевания проявляется резким психомоторным возбуждением. Больные поют, кричат, танцуют, внезапно агрессивно нападают на окружающих, рвут на себе одежду; то с жадностью едят, то разбрасывают пищу вокруг, цинично ругаются.

При дементивной форме наряду с ослаблением интеллектуальных возможностей у больных отмечаются нелепые и циничные формы поведения, исчезает чувство дистанции при общении с окружающими; они назойливы в просьбах, бесцеремонны с людьми любого возраста и социального положения. Обычно патологический процесс локализуется в лобных долях мозга. Если поражаются и другие отделы, могут наблюдаться дополнительные симптомы: афазия, агнозия, апраксия, нарушения координации. Прогрессивный паралич может начинаться (при заражении бытовым путем) в 12—15 лет. Такую форму болезни называют юношеской (ювенильной); протекает она по типу дементной, но отличается злокачественностью течения, приводя к глубокому слабоумию в течение одного года.

Третья стадия различных форм прогрессивного паралича проявляется одинаково и называется стадией физического и психического маразма. Быстро прогрессирует дистрофия, образуются незаживающие трофические язвы. Психическая регуляция поведения становится невозможной.

Сифилис головного мозга может развиться через 5— 10 лет после заражения. Он поражает сосуды головного мозга, сопровождаясь повторными кровоизлияниями в мозг с нарастанием деменции, или протекает с образованием в головном мозге сифилитических гумм (специфических участков воспаления в виде опухолеподобных образований). В этом случае клиническая картина во многом определяется локализацией гумм, их величиной и количеством. Отмечаются частые головные боли, расстройства сознания по типу оглушенности или сумеречных состояний, психосенсорные расстройства, бредовые идеи и галлюцинации; возможно появление параличей, парезов, расстройств речи, слуха, зрения, возникают эпилептиформные припадки. В зависимости от преобладающих симптомов различают следующие формы сифилиса мозга: неврастеническую, апоплектиформную, эпилептиформную, сифилитический галлюциноз и галлюцинаторно-параноидную. Лечение психических нарушений при сифилисе необходимо начинать с назначения противосифилитических препаратов (бийохинол, новарсенол, миарсенол, йодистый натрий) и антибиотиков (пенициллин, рифампицин).