Задачи к практическим занятиям № 10 –11.

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ И ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ.

Задача № 1. Больной доставлен машиной скорой помощи с жалобами на головную боль, припухлость в области свода черепа. Больной (два часа тому), поскользнувшись, упал. При осмотре — наличие флюктуирующей припухлости, ограниченной спереди краем глазницы, сзади — верхней выйной линией, с боков верхней височной линией. Диагноз — гематома свода черепа. В каком слое клетчатки находится кровоизлияние?

Кровоизлияние находится в клетчатке между мышечно-апоневротическим шлемом и надкостницей. Вследствие рыхлого строения клетчатки этого слоя кровь свободно распространяется и достигает границ области, т. е. тех пределов, где мягкие ткани области плотно срастаются с костными выступами.

Задача № 2. У больного из рубленой раны теменной области отмечено обильное артериальное кровотечение. Несмотря на обработку раны перекисью водорода и наложения давящей повязки, кровотечение не остановилось. Какова причина обильного кровотечения и как его остановить?

На своде черепа стенки кровеносных сосудов прочно связаны с фиброзными перемычками, соединяющими кожу с апоневротическим шлемом и вследствие этого зияют при разрезе. Кровотечение останавливают наложением кровеостанавливающих зажимов или скобок Мишеля.

Задача № 3. При первичной хирургической обработке непроникающего ранения лобной области хирург решил иссечь мягкие ткани на 1 см от краев раны в пределах здоровой ткани. Правильно ли это?

При первичной хирургической обработке следует удалять только нежизнеспособные участки мягких тканей. Иссечение более 0,5 см мягких тканей от краев раны нецелесообразно, так как мягкие ткани свода черепа обильно кровоснабжаются и раны хорошо заживают.

Задача № 4. При выполнении антротомии хирург вышел за пределы задней границы треугольника Шипо. Возникло сильное кровотечение. Каков источник кровотечения?

При выхождении за пределы задней границы треугольника Шипо имеется опасность повреждения сигмовидного венозного синуса, из которого и возникло кровотечение в ходе операции.

Задача № 5. При выполнении антротомии у больного возник паралич лицевых, мышц на стороне вмешательства. Какова причина указанного осложнения?

Во время операции хирург вышел за пределы передней границы треугольника Шипо и повредил лицевой нерв в костном канале.

Задача № 6. При костно-пластической трепанации черепа хирург соединил проволочной пилой все трепанационные отверстия кости вместе с надкостницей. В чем ошибка хирурга?

В настоящее время при костно-пластической трепанации освобождают кость от надкостницы, выпиливают костный трансплантат и на время операции кладут ее в физиологический раствор. Лучше сохранить надкостничный лоскут, не соединяя двух нижних отверстий.

Задача № 7. При костно-пластической трепанации черепа хирург соединил проволочной пилой трепанационные отверстия. При закрытии дефекта костно-надкостничный лоскут проваливается и свободно лежит на твердой мозговой оболочке. В чем ошибка хирурга?

После оперативного вмешательства костный лоскут укладывают в трепанационное отверстие и тщательно укрывают надкостницей. При соединении трепанационных отверстий пилой Оливе кроны следует делать в косом направлении кнаружи, что предупредит проваливание трансплантата. Для его фиксации необходимы дополнительные швы.

Задача № 8. После рассечения твердой мозговой оболочки при производстве декомпрессионной трепанации по Кушингу произошло резкое пролабирование мозга. Что не сделано хирургом для предупреждения этого осложнения?

Хирургом не проведена спинномозговая пункция для снижения внутричерепного давления, а также дегидратации мозга. Последняя достигается введением маннитола или гипертонического раствора мочевины.

Задача № 9. Во время трепанации черепа хирург обнаружил поврежденную среднюю менингеальную артерию. Для остановки кровотечения он прошил центральный конец артерии. Рану намерен зашить наглухо. В чем ошибка хирурга?

При повреждении артерии обязательно лигируют как периферический, так и центральный концы сосуда. Следовательно, хирургу необходимо дополнительно прошить и периферический конец поврежденной средней менингеальной артерии. Только после этого можно закрыть рану.

Задача № 10. Для удаления гноя из жирового тела щеки хирург сделал разрез по переднему краю жевательной мышцы. Правильно ли выполнен разрез и с какими образованиями встретится хирург?

При выполнении разрезов в области лица, во-первых, учитывается косметический эффект. Во-вторых, при проведении разреза по переднему краю жевательной мышцы имеется опасность повредить ветви лицевого нерва, что приведет к параличу мимической мускулатуры, или выходной проток околоушной слюнной железы. Поэтому наиболее целесообразно вскрывать на-гноительные процессы комка Биша из преддверия полости рта.

Задача № 11. Может ли флегмона из околоушной железы распространиться в окологлоточное клетчаточное пространство? Если да, то каким путем?

Пространство околоушной железы не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова.

Здесь отросток непосредственно примыкает к заднему отделу окологлоточного пространства, что обусловливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространства на другое.

Задача № 12. У больного с фурункулом верхней губы поставлен диагноз тромбоза пещеристого венозного синуса. Укажите путь распространения инфекции в пещеристый синус и какие анатомические факторы способствуют распространению инфекции?

Распространение инфекции при карбункуле верхней губы в пещеристую пазуху происходит по лицевой вене, которая в области угла глаза анастомозирует с верхней глазной. В нормальных условиях отток венозной крови от лица происходит книзу, по направлению к внутренней яремной вене. В патологических условиях, когда лицевая вена или ее проток тромбируются, ток крови может иметь другое направление (ретроградное). Распространению инфекции способствует тонкостенность вен и отсутствие клапанов.

Задача № 13. Для дренирования нагноительного процесса околоушной слюнной железы хирург провел 5 разрезов, идущих от мочки уха раздельно по направлению к височной области, к скуловой кости, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю ее. Правильно ли выполнил разрезы хирург?

Неправильно. При проведении разрезов на лице необходимо учитывать косметический эффект. Для дренирования гнойных паротитов наиболее часто применяют позадичелюстной разрез.

Задача № 14. У больного с гнойным паротитом появились симптомы опускания угла рта, сглаживания носогубной и носощёчной складок. Какая причина их появления?

Через толщу околоушной железы проходит лицевой нерв, в результате воспалительного процесса он может сдавливаться, что приводит к парезу мимической мускулатуры.