Задачи к практическому занятию № 20.

Тема: ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ.

Задача № 1. Больному 65 лет поставлен диагноз рака нижней трети пищевода IV стадии, ввиду наличия метастатического узла на шее слева. Больной истощен и обезвожен. По пищеводу проходит только вода. Какая операция показана больному?

Больному необходимо наложить гастростому по принципу губовидного свища.

Задача № 2. На четвертые сутки после наложения гастростомы по Витцелю больной случайно выдернул резиновую трубку, которая находилась в просвете желудка. Какая была допущена ошибка хирургом при наложении гастростомы и какая тактика лечения должна быть предпринята?

Хирург не произвел фиксацию желудка к париетальной брюшине и задней стенке влагалища прямой мышцы живота — гастропексию. Необходимо произвести релапаротомию и вновь вшить трубку.

Задача № 3. Больной 60 лет оперирован по поводу рака антрального отдела желудка с явлениями резкого сужения вы хода из него. При ревизии обнаружено, что опухоль прорастает в головку поджелудочной, железы, имеется большое количество метастатических лимфатических узлов по ходу брюшной аорты, в малом и большом сальнике. Желудок растянут, малоподвижен. Как вы закончите операцию?

В связи с иноперабельной формой рака желудка (метастазы в печень, брыжейку, лимфоузлы) необходимо произвести паллиативную операцию — наложение переднего или заднего гастроэнтероанастомоза для облегчения состояния больного и обеспечения пассажа пищи.

Задача № 4. Месяц назад, больному 47 лет выполнена позадиободочная задняя гастроэнтеростомия по поводу неоперабельной опухоли антрального отдела желудка. Однако уже на 5 — 6 сутки после операции после каждого приема пищи возникает жидкий стул. В кале определяются кусочки непереваренной пищи. При копрологическом исследовании отмечено значительное количество слизи и непереваренной пищи. Какая допущена ошибка хирургом во время операции? Что следует предпринять?

Хирургом допущена ошибка — наложен анастомоз между желудком и толстой кишкой. Необходима релапаротомия и наложение соустья между желудком и тощей кишкой.

Задача № 5. Больному 45 лет в плановом порядке по поводу язвы желудка была сделана резекция желудка по Бильрот I. На третий день состояние резко ухудшилось. Появились острые боли в эпигастральной области, которые постепенно распространялись по всему животу. Язык сухой, живот вздут, болезнен в эпигастральной области, напряжен. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В отлогих местах брюшной полости притупление перкуторного звука. О каких осложнениях следует думать? Какова ваша тактика в лечении больного?

При наложении анастомоза при Бильрот I двенадцатиперстная кишка была приведена к желудку со значительным натяжением, вследствие чего возникла несостоятельность анастомоза и перитонит. Необходимо дренирование брюшной полости и наложение гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру.

Задача № 6. Во время операции у больного раком желудка обнаружена опухоль антрального отдела желудка, имеющая инфильтративный рост. Видимых метастазов не обнаружено. Какая операция должна быть выполнена?

Необходима резекция не менее 2/3 желудка, для чего удобнее всего произвести резекцию по способу Гофмейстера-Финстерера. Если возможно произвести мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру-Мойнигену, произвести резекцию по Бильрот I, но без натяжения анастомоза

Задача № 7. У больного с «повышенным риском» оперативного вмешательства по ходу операции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки выяснилось, что язва располагается низко, резко выражены явления перидуоденита, печеночно-двенадцатиперстная связка замурована. Ваш опыт в желудочной хирургии сравнительно небольшой. Как вы поступите?

Рекомендуется провести проксимальную селективную ваготомию (ПСВ) с последующей дренирующей операцией по Гейнеке-Микуличу или Финнею.

Задача № 8. При ревизии органов брюшной полости хирург обнаружил, что источником внутреннего кровотечения является травматический разрыв правой доли печени. Каковы дальнейшие тактические действия в данной ситуации?

При кровотечении из травматического разрыва доли печени необходимо применить один из способов остановки кровотечения из паренхиматозных органов или наложить шов Кузнецова-Пенского.

Задача № 9. При ревизии брюшной полости у больного после тупой травмы живота хирург обнаружил обильное кровотечение из печени. Как произвести временную остановку кровотечения в данном случае?

Для временной остановки кровотечения необходимо пережать печеночно-двенадцатиперстную связку, но не более, чем на 10- 12 мин.

Задача № 10. У больного 60 лет, страдающего приступами желчно-каменной болезни, очередной приступ не купировался окончательно. В течение двух месяцев больной продолжал отмечать тупы ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили его постоянно. При пальпации там же отмечается значительных размеров плотноэластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины нет. Температура нормальная, незначительный лейкоцитоз. Ваш диагноз, а также тактика лечения.

У больного желчнокаменная болезнь, необходимо провести холецистэктомию и ревизию внепеченочных желчных путей.

Задача № 11. Больная тучная женщина 78 лет, поступила на третий день от начала приступа острого холецистита. Калькулезным холециститом страдает более 30 лет. Приступы часты и протекают тяжело. Однако, учитывая возраст больной, а главное — наличие таких противопоказаний, как тяжелая легочная недостаточность, недостаточность кровообращения и ожирение, операцию раньше больной не предлагали. Несмотря на энергичное консервативное лечение, воспалительный процесс явно прогрессировал, и возникла угроза перфорации желчного пузыря. Какова должна быть тактика хирурга?

Больной необходимо произвести холецистостомию, так как ее общее состояние является противопоказанием для удаления желчного пузыря.

Задача № 12. Больная 50 лет оперирована по поводу острого холецистита. Операция прошла гладко. Пузырь удален субсерозно от шейки. Хорошо перевязаны пузырная артерия и проток. Культя пузыря и ложе надежно перитонизированы. Общий желчный проток проходим. Как вы зашьете брюшную полость?

Брюшная полость зашивается наглухо.

Задача № 13. Больной 64 лет с механической желтухой оперирован с подозрением на камень общего желчного протока. Во время операции выяснилось, что у больного рак фатерова сосочка с переходом на стенку общего желчного протока. Пузырный проток проходим, желчный пузырь резко растянут и напряжен. Какую операцию можно выполнить в данном случае?

Больному необходимо наложить холецистоеюноанастомоз или холецистодуоденоанастомоз для отведения желчи.