Клиническая задача № 4
Мужчина 75 лет. Жалобы: на боли в области сердца давящего характера с иррадиацией в левую руку, левую лопатку, чувство нехватки воздуха, страха смерти.
Из анамнеза: Считает себя больной в течение 5 лет, когда впервые стали беспокоить боли за грудиной давящего характера, с иррадиацией в левую лопатку, продолжительностью около 5 – 10 минут, возникающие при подъеме на 5-й этаж, купирующиеся приемом валидола или нитроглицерина, одышка при умеренной физической нагрузке. Последний год боли возникали при подъеме на 1-й этаж, купировались использованием изокет-спрея, прогрессирование одышки при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстоянии до 500 м. Резкое ухудшение состояния возникло сегодня утром после сильного эмоционального стресса в виде появления болей в области сердца давящего характера с иррадиацией в левую руку, левую лопатку, чувство нехватки воздуха, страха смерти. Больная самостоятельно приняла 2 таблетки нитроглицерина, но боли не купировались. В связи с сохраняющимся болями (в течение 2-х часов) вызвала карету СП. На догоспитальном этапе сделан морфин 4 мг в/в струйно, аспирин 150 мг внутрь. Больная транспортирована в кардиологический центр.
При осмотре: Состояние тяжелое. Нормостенический тип конституции, кожные покровы бледноватой окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в мин. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край 3 ребра по парастернальной линии, левая – на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. При аускультации тоны сердца ослабленной звучности, акцент 2 тона на аорте. ЧСС - 98 уд. в мин, АД-140/90 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 10х8х7 см, селезенки: 6х4 см. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
При обследовании: ОАК Hb– 142 г/л, эритроциты – 4,1 х 1012/л, цв.пок. – 0,89, лейкоциты – 9,5 х 109/л, тромбоциты 200 х 109/л, СОЭ – 12 мм/час; ОАМ: количество - 80,0 светло-желтая, прозрачная, белок – отриц, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты 0 – 1 в поле зрения; Биохимический анализ крови: билирубин общий 20 мкмоль/л, прямой – 5 мкмоль/л, АЛТ 30,6 ед (норма 0-40 ед), АСТ 40,3 ед (норма 0-37 ед), холестерин 6,3 ммоль/л (норма 3,1-5,2 ммоль/л), КФК 40,2 ед (норма 0-25 ед), Тропонин Т 0,14 ng/ml, креатинин – 68 ммоль/л, общий белок - 68 г/л; Газы крови: O2sat 90%, pCO2 20%/ ЭКГ приведена ниже.
Задание:
Определите синдромы и дайте им характеристику.
Выделите ведущий синдром и перечислите заболевания для дифференциального диагноза.
Проведите интерпретацию лабораторных и инструментальных методов исследования.
Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
Составьте план лечения.