Хирургическое лечение глаукомы.
Лечение.
Лечение глаукомы имеет патогенетическую направленность и включает:
Снижение ВГД до толерантного (целевого) уровня;
Коррекцию нарушенного метаболизма;
Использование цито- и нейропротекторов;
Лечение тех сопутствующих заболеваний, которые оказывают неблагоприятное влияние на течение глаукомного процесса.
Ведущая роль в лечении глаукомы принадлежит снижению ВГД.
В настоящее время используют 3 основных метода гипотензивного лечения: медикаментозный, лазерный и хирургичский.
Показания к хирургическому лечению глаукомы.
Лечение хронической глаукомы обычно начинают с проведения консервативной терапии. При ее недостаточной эффективности показано оперативное вмешательство.
«Недостаточная эффективность» включает: повышенное ВГД, прогрессирующее ухудшение состояния поля зрения или ДЗН при офтальмотонусе в зоне верхней границы нормы.
Операция показана также в тех случаях, когда больной по тем или иным причинам неаккуратно выполняет назначения врача либо не может систематически проверять ВГД, а также состояние ДЗН и зрительных функций.
Лазерная хирургия глаукомы.
Направлена на устранение внутриглазных блоков на пути движения ВВ из задней камеры глаза в эписклеральные вены.
Лазерная иридэктомия- формирование небольшого отверстия в периферическом отделе радужки. Операция показана при функциональном или органическом блоке зрачка. Она приводит к выравниванию давления в задней и передней камерах глаза и открытию УПК. С профилактической целью операцию производят во всех случаях закрытоугольной глаукомы и при открытоугольной глаукоме с узким УПК.
Лазерная трабекулопластика – нанесение серии прижиганий на внутреннюю поверхность трабекулярной диафрагмы, в результате чего улучшается ее проницаемость для ВВ и снижается опасность блокады шлеммова канала. Показанием к операции служит ПОУГ, не поддающаяся компенсации с помощью лекарственных средств.
С помощью лазера могут быть произведены и др. оперативные вмешательства, в
частности направленные на коррекцию микрохирургических «ножевых» операций.
Микрохирургия глаукомы.
Существует большое разнообразие оперативных вмешательств, которые можно разделить на 4 основные группы.
Операции, улучшающие циркуляцию ВВ внутри глаза – иридэктомия (устранение зрачкового блока) и иридоциклоретракция (расширение УПК).
Показанием к выполнению этих операций служит первичная или вторичная закрытоугольная глаукома.
1) Фистулизирующие операции- позволяют создать новый путь оттока ВВ из передней камеры в подконъюктивальное пространство,откуда жидкоть всасывается в окружающие сосуды.
Наиболее распространенные операции этого типа – трабекулоэктомия, синустрабекулэктомия.
Фистулизирующая операция может быть произведена при хронической глаукоме как открыто-, так и закрытоугольной.
2)Непроникающие фильтрующие операции (НФО)- основаны на субсклеральном иссечении наружной стенки склерального синуса (синусотомия) в сочетании с растяжением трабекулярной стенки с помощью микроприжиганий.
По одной из модификаций операции (неперфорирующая глубокая склерэктомия) глубокую пластинку лимбосклеральной ткани иссекают не только над шлеммовым каналом, но и кпереди от него до десцеметовой мембраны.
Эффективность НФО повышается при использовании антиметаболитов в процессе операции или после нее.
Уменьшением выраженности гипотензивного эффекта НФО в послеоперационном периоде служит показанием к выполнению лазерной перфорации трабекулярной диафрагмы в зоне операции.
3)Циклодеструктивные операции - основаны на повреждении и последующей атрофии части отростков ресничной мышцы, что приводит к уменьшению продукции ВВ.
Из модификации это операции наибольшее распространение получила циклокриодеструкция.
В процессе выполнения операции наносят несколько криоаппликаций на склеру в зоне расположения цилиарной короны.
При достаточной интенсивности и продолжительности криовоздействия можно добиться значительного снижения ВГД. Протяженность зоны воздействия не должна превышать 180-200 град. для исключения гипотензии и атрофии глазного яблока.
В последнее время все большее распространение получили транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция и эндолазерные технологиии, отличающиеся большей безопасностью и высокой эффективностью.
ЦДО показаны при далекозашедшей глаукоме как дополнительное вмешательство при неудачном исходе или неполном эффекте ранее произведенной фистулизирующей операции и при терминальной глаукоме с болевым синдромом.
4)Хирургия рефрактерной глаукомы: Основной причиной неудачны исходов фильтрующих операций служит фиброзное перерождение вновь созданных путей оттока. Особенно трудно получить устойчивые результаты при «рефрактерной» глаукоме.
В эту группу включают неоваскулярную, афакичекую, юношескую глаукомы, а также первичную и вторичную глаукому у больных, поступивших в больницу на повторную операцию.
В таких случаях при выполнении повторного вмешательства используют цитостатики (фторурацил, митомицин) или дренажи, которые соединяют переднюю камеру глаза с подконъюктивальным пространством.
