Оценка коагулограммы

Развернутое исследование всех звеньев гемостаза трудоемко и нецелесообразно. Направленность и объем исследования системы гемостаза определяются целью, данными о природе заболевания, анализом клинической ситуации, в которой возникли те или иные нарушения в системе гемостаза.

Цель исследования может быть многообразна: это диагностика геморрагического диатеза, установление стадии ДВС, нарушения гемостаза при микротромбоваскулитах, контроль за эффективностью лечения и т. д.

Нередко для этого достаточно 3-4 правильно подобранных анализа. В процессе коагуляционного гемостаза последовательно происходит образование протромбиназы (тромбопластина), тромбина и фибрина. В современном представлении каскадно-комплексной теории свертывания происходит превращение неактивного фактора (профермента) в активный, приводящий в действие последующий фактор. В кровотоке факторы свертывания связываются в виде комплексов.

Нарушения в процессе гемокоагуляции могут встречаться в каждой фазе и носить наследственно-врожденный характер. В целом эти нарушения называются коагулопатиями и могут проявляться геморрагическими диатезами, тромбозами и эмболиями, либо тромбоцитопатией, либо изменениями сосудистой стенки. При наследственно-врожденных коагулопатиях может отмечаться дефицит плазменных факторов свертывающей системы крови.

Приобретенные коагулопатии в виде геморрагических диатезов и ДВС могут сопровождать различные заболевания, такие как паренхиматозные поражения печени, атеросклероз, инфаркт миокарда, спленомегалию, лейкозы, лимфогранулематоз, операции на органах брюшной полости, матки, щитовидной железы, предстательной железы, легких, ревматическом процессе, сепсисе и т. д.

Коагулограмма – набор тестов, характеризующих функциональное состояние гемокоагуляции, содержание отдельных факторов свертывания, естественные антикоагулянты крови, а также активность фибринолитической системы.

Исследование системы гемостаза

А) тромбоцитарно-сосудистый гемостаз (первичный)

Тромбоциты	40-60 на 1000 эритроцитов	↑ - миелопролиферативные болезни, злокачественные новообразования, после спленэктомии. ↓ - тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический диатез, лейкозы, коллагенозы, цирроз печени
Время кровотечения (по Дьюке)	120-240 с	↑ - тромбоцитопения, болезнь Вил­лебранда, тяжелые формы некоторых тромбоцитопатий и тромбогеморрагического синдрома, гепаринемия.
Ретракция сгустка крови (по Макферлейну)	48-64 %	↓ - гипокоагуляция: выраженные тромбоцитопении и тромбастении (вплоть до 0 %)

Б) коагуляционный гемостаз

Время свертывания крови (по Ли-Уайту) (по Бергеру)

300-600с (5-10 мин) 2,5-5 мин

↑ - гипокоагуляция: отсутствие факторов I (фибриногена), II (протромбина), V, VII-XII (образования протромбокиназы); гемофилия С, коагулопатии потребления, с. Виллебранда; атрезия желчных протоков, хр. заболевания печени, недостаточность витамина К, наличие в крови гепарина.

Время рекальсификации плазмы (по Бергергофу и Року)	60-120 с	↑ - гипокоагуляция: недостаточность плазменных факторов (за исключением VII и XIII), наличие в крови гепарина, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, ДВС крови (в стадии «коагулопатии потребления»). ↓ - гиперкоагуляция
Активированное частичное тромбопластиновое время (Бернард)	38-55 с	↑ - гипокоагуляция: недостаточность факторов (за исключением VII и XIII), наличие в крови гепарина, ДВС крови, фибринолиз, гемолитико-уремический синд­ром, хр. заболевания печени, цирроз печени. ↓ - гиперкоагуляция: Фактор риска тромбозов (передозировка витамина К).
Тромбиновое время (Бигс и Макферлеин)	15-18 с	↑ - гипокоагуляция: дефицит I фактора (фибриногена), гемолитико-уремический синдром, ДВС крови, острый фибринолиз, коагулопатии потребления, лечение гепарином, лейкозы. ↓ - гиперкоагуляция: цирроз печени, острая, желтая атрофия печени.
Протромбиновый индекс	92-100 %	↓ - гипокоагуляция: соответствует удлинению протромбинового времени.
Протромбиновое время (по Квику)	12-20 с	↑ - гипокоагуляция: недостаточность факторов I, II, V, VII, X (прием антикоагулянтов тяжелые поражения паренхимы печени, недостаточность витамина К).
Гепарин (по Пиптеа)	5-7 ЕД/мл	↑ - гипокоагуляция: при введении гепарина в больших (лечебных) дозах. ↓ - гиперкоагуляция: ревматизм, аллергические заболевания (в начале м.б. ↑), геморрагический васкулит.

Толерантность плазмы к гепарину (Поллер)	7-13 мин	↑ - гипокоагуляция: понижение толерантности к гепарину (гемофилия, тромбопения, лечение гепарином) ↓ - гиперкоагуляция: повышение толерантности к гепарину (тромбоэмболические состоя­ния, ДВС крови, сердечная недостаточность)
Фибриноген (по Рутберг)	2-4 г/л	↑ - гиперкоагуляция: тромбозы, тромбоэмболии, коллагенозы, хр. воспалительные процессы, инфекции, туберкулез. После травм и операций ↓ - гипокоагуляция: гипо -и афибриногенемия, гиперфибринолиз, гемолитико-уремический синдром, тяжелые формы заболеваний печени, ДВС крови, шок.
Тромботест (в мод. М.А. Котовщиковой)	IV-VI степень	↑ - VII степень – гиперкоагуляция ↓ - I – III степень: гипокоагуляция:

В) фибринолитический компонент гемостаза

Эуглобулиновый фибронолиз (по Ковальскому)

3-4 ч

↑ - понижение активности (дефект или блок) фибринолитичес­кой системы крови. Претромботическое состояние ↓ - повышение фибринолитической активности: коагулопатии потребления, гемолитико-уремический синдром, сепсис, шок. Уотерхауса – Фридериксена.

Интерпретация коагулограммы осуществляется следующим образом.

В полученной коагулограмме отмечают все показатели, отклоняющиеся от нормы. Затем производится анализ каждой фазы, вслед за этим и всей коагулограммы. Сопоставляя данные коагулограммы с клиническим состоянием больного, делают заключение о характере нарушений гемостаза.

1. Время свертывания крови

Норма – 5-10 мин

Клиническое значение: удлинение до 15 мин и более наблюдается при тяжелой форме недостаточности факторов, участвующих во внутреннем звене образования протромбиназы, дефиците протромбина и фибриногена, а также при наличии в крови ингибиторов свертывания, в частности гепарина.

2. Время рекальцификации плазмы

Норма – 60-120 с.

Клиническое значение: укорочение – гиперкоагуляция; удлинение – гипокоагуляция, может быть связано с врожденной недостаточностью плазменных факторов свертывания (за исключением VII и XIII), наличием в крови ингибиторов свертывания или дефицитом фактора III, тромбоцитов (тромбоцитопения, тромбоцитопатия с недостаточностью фактора III). Может быть удлиненно при ДВС крови.

3. Протромбиновое время

Норма – 12-20 с.

Клиническое значение: удлинение протромбинового времени наблюдается при врожденной или приобретенной недостаточности факторов, отражающих функционирование внешнего механизма. Обычно оно отмечается у больных, принимающих оральные антикоагулянты, при тяжелых поражениях паренхимы печени и недостаточности витамина К (механическая желтуха, мальабсорбция, дисбактериоз). Терапия непрямыми антикоагулянтами считается адекватной, если протромбиновое время увеличивается в 2 раза.

4. Протромбиновый индекс – отношение протромбинового времени нормальной плазмы к протромбиновому времени исследуемой.

Норма – 95-105 % .

Клиническое значение: уменьшение имеет такое же значение, как и удлинение протромбинового времени.

5. Ретракция сгустка крови

Норма – 40-95 %.

Клиническое значение: уменьшение при тромбоцитопении и тромбастении.